Introducción

Cuando aparecen los signos y síntomas clínicos de una enfermedad, la intervención curativa es poco posible y revertir la enfermedad es improbable. Hasta la fecha, la medicina preventiva mundial se ha centrado en la prevención primaria, cuyos objetivos generales son evitar la aparición de la enfermedad promoviendo hábitos saludables y controlando los factores de riesgo¹. Otro enfoque, quizá más útil en patologías específicas como el cáncer, es identificar activamente individuos con alto riesgo de desarrollar la enfermedad e intervenirlos con estrategias preventivas².

En el quehacer médico y quirúrgico, el cáncer gástrico (CG) es una enfermedad que nos sigue desafiando. A pesar de la disminución global en su incidencia, permanece como un problema serio de salud y es comunmente diagnosticado en estadios avanzados³.

Cada vez que se diagnostica un paciente con CG avanzado, las probabilidades de ser llevado a cirugía con intención curativa son muy bajas, al igual que su supervivencia a los 5 años. En ese gran grupo de pacientes hay quienes nunca consultaron, quienes consultaron por síntomas gastrointestinales inespecíficos y recibieron un diagnóstico clínico de “gastritis” con el manejo sintomático que suele acompañarlo; sin embargo, también curiosa y tristemente hasta una cuarta parte de los pacientes con diagnóstico reciente de CG habían sido llevados a un estudio endoscópico en los 3 años previos³.

Para el entendimiento de una enfermedad es muy importante conocer su historia natural. El Dr. Pelayo-Correa describió la progresión de la mucosa normal al CG como un proceso por pasos⁴, con un intervalo extremadamente largo entre el comienzo de la gastritis y la malignización. Todo lo anterior proporciona tiempo y oportunidad para interrumpir la cascada oncogénica y constituye una justificación razonable para el desarrollo de estrategias de prevención primarias y secundarias⁵.

No todos los CG obedecen a esta secuencia, y sabemos que también se ha descrito una progresión mucho más rápida para algunos cánceres del tipo difuso, particularmente en personas jóvenes y con susceptibilidad genética⁶. Sin embargo, la secuencia de Pelayo-Correa⁴ sigue explicando la mayoría de los CG. Identificamos entonces un primer desafío que se refiere a la calidad de los estudios endoscópicos rutinarios y su rendimiento en la identificación de lesiones premalignas y cánceres tempranos.

Además, las decisiones clínicas se toman con base en los informes endoscópicos e histopatológicos que, la mayoría de las veces, no buscan activamente condiciones premalignas y se limitan a tomar biopsias del antro, olvidando la historia natural de la enfermedad y no clasificando el riesgo real para CG ni su seguimiento pertinente⁷. Un entrenamiento consciente y dirigido a la evaluación de cambios sutiles de la mucosa muy probablemente incrementaría el diagnóstico de lesiones tempranas.

Conocemos que el proceso de la carcinogénesis es multifactorial y secuencial, y es bien sabido que no todos los sujetos con lesiones preneoplásicas llegarán a desarrollar CG, pero otros tantos sí lo harán. En ese proceso complejo, que aún no acabamos de comprender, intervienen también múltiples factores de riesgo. Uno de ellos es cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumenta la probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión. La identificación de los factores de riesgo que participan en cada paso y el manejo apropiado de los mismos podría ayudar a reducir la incidencia del CG. A nivel poblacional, el conocimiento de estos factores de riesgo es esencial para planear, monitorizar y evaluar los planes, políticas y estrategias para el control de este cáncer⁸.

Probablemente, el factor de riesgo más conocido y discutido es la infección por Helicobacter pylori (HP), cuya erradicación ha reducido la incidencia del CG. Actualmente se considera que la mejor opción para reducir la mortalidad por esta enfermedad es la estrategia de erradicación en combinación con programas de seguimiento endoscópico para individuos de alto riesgo, que permitan la adecuada identificación y tratamiento de lesiones tempranas⁵. Sin embargo, existen otros factores directamente relacionados con el estilo de vida que también participan en el desarrollo e incidencia de este tipo de cáncer y que, como hemos dicho, tienen una amplia ventana de tiempo para ejercer su influencia^8,9 (Figura 1).

Figura 1 Cáncer gástrico. Factores de riesgo en el tiempo (historia natural). Elaboración propia. 

Las diferentes guías de manejo para la prevención y detección temprana del CG se centran en la identificación de lesiones y condiciones premalignas gástricas confirmadas en los hallazgos histopatológicos, y de acuerdo con su gravedad y extensión proponen un seguimiento. En cambio, los factores de riesgo epidemiológicos no tienen un peso definido al momento de establecer grupos de alto o bajo riesgo¹⁰.

En este momento, la pregunta sugerida es si un paciente obeso, fumador, que consume alcohol y tiene antecedentes familiares de CG debe tener el mismo intervalo de seguimiento que un paciente atlético, con buenos hábitos alimentarios y sin antecedentes familiares de cáncer, pero con los mismos hallazgos endoscópicos e histopatológicos.

Las estrategias encaminadas a construir un estilo de vida que no favorezca el cáncer tienen el potencial de ser aplicables masivamente en la población y de impactar a las personas desde la juventud. Creemos que es necesario desarrollar una herramienta de estudio basada en la identificación de factores de riesgo que se pueda sumar a los hallazgos endoscópicos e histológicos y ser usada en la práctica clínica para la clasificación del riesgo de CG¹¹.

Aporte epidemiológico - factores de riesgo

Se han estudiado y descrito diferentes factores que incrementan el riesgo de CG o que lo reducen (protectores)⁹. Los factores de riesgo han sido clasificados en no modificables y modificables: dentro de los primeros están la edad avanzada, el género masculino, la etnia y los aspectos genéticos; entre los modificables están el consumo de una dieta no saludable, el tabaquismo, la ingesta de alcohol, la ingesta de sal y la infección por el HP. Estos últimos, por ser modificables, deben ser el foco de atención cuando se diseñan programas de prevención^9,12,13.

El desafío en este punto es identificar e investigar los factores de riesgo para CG con valor estadísticamente significativo. Existen múltiples trabajos que describen en qué magnitud se aumenta o disminuye el riesgo de CG con relación a cada factor^8,9.

Yusefi y colaboradores⁸, en una revisión sistemática de 43 estudios, identificaron 52 factores de riesgo clasificados en: dietarios, estilo de vida, predisposición genética más historia familiar, infecciosos, características demográficas, exposición ocupacional y radiación ionizante. Los autores reportaron una asociación entre la infección por HP y CG con un Odds ratio (OR) de 3 (intervalo de confianza [IC] del 95 % 2,42 a 3,72). 12 de los trabajos revisados en este mismo estudio identificaron al tabaquismo como factor de riesgo para CG y es así reconocido por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC por sus siglas en inglés).

La asociación causal entre el HP y el CG está firmemente establecida por estudios epidemiológicos y clínicos. El CG se desarrolla únicamente en el 1 % de los pacientes infectados, pero al mismo tiempo más del 90 % de los pacientes con CG tienen o han tenido infección por esta bacteria, de modo que el HP es el principal factor de riesgo para el CG³. Esta infección es una de las más comunes en el humano y afecta a más del 50 % de la población en el mundo; puede ser adquirida en la infancia, su prevalencia está directamente relacionada con la edad y la mayoría de los casos son asintomáticos^8,13. Muchos países con una alta infección por HP no tienen una alta incidencia de CG. La interacción entre el HP, la genética y la dieta pueden explicar estas discrepancias¹⁴.

En un metaanálisis¹⁵ de 19 estudios de cohortes o casos y controles, que incluyó 2491 pacientes y 3959 controles, el OR para CG en pacientes con infección por HP, diagnosticado serológicamente, fue reportado como 1,92 (IC del 95 % 1,32 a 2,78).

El HP actúa indirectamente sobre las células epiteliales gástricas causando inflamación y de forma directa sobre las mismas, modulando su función a través de agentes de la bacteria como el CagA^9,13.

Un estudio de casos y controles del Reino Unido estimó que el 22 % de los casos con CG están relacionados con el tabaquismo y el 32% tienen relación con el HP^8,9.

El consumo de bebidas alcohólicas es otro factor de riesgo que ha sido evaluado con resultados no homogéneos. Este hallazgo fue reportado en 7 de los estudios incluidos en el reporte de Yusefi y colaboradores⁸. En su metaanálisis, Ma y colaboradores¹⁶ encontraron que el consumo de alcohol pudo incrementar el riesgo de CG (OR de 1,39). Tramacere y colaboradores¹⁷ encontraron una asociación entre CG y el consumo de alcohol solamente en los bebedores pesados (>4 copas x día). Otros estudios mostraron que las personas que consumen alcohol (>50 g al día) tuvieron un 24 % más de riesgo para CG en comparación con otros que no consumen o consumen menos^8,9.

Nemati y colaboradores¹⁸ reportaron que la baja ingesta de frutas y verduras fue un factor de riesgo. En contraste, la ingesta alta de frutas y verduras es un factor protector (9 estudios). El papel protector del consumo de frutas y verduras también fue observado en un estudio holandés con el consumo de 156 g x día^7,8. Por otro lado, en un estudio de cohorte con personas vegetarianas se encontró que el riesgo fue bajo comparado con quienes ingieren carne⁸. El consumo excesivo de carnes rojas, comida ahumada, carnes procesadas y carnes saladas también fue reportado como factor de riesgo para CG en 8 estudios⁸.

La IARC ha clasificado el consumo de sal como uno de los factores de riesgo más importantes para el CG debido a los hallazgos reportados por múltiples estudios¹³. Se estima que el 24 % de los casos en el Reino Unido estaban asociados con la ingesta de más de 6 g de sal al día. Los resultados del metaanálisis de D’Elia y colaboradores¹⁹ revelan que el riesgo de CG fue mayor en personas con ingesta alta de sal que en aquellos con ingesta baja. En la revisión sistemática publicada por Ge y colaboradores²⁰ se reporta que la ingesta de sal incrementa el riesgo de CG en un 22 %^8,9.

Gómez y colaboradores²¹, en un trabajo observacional analítico prospectivo, compararon el consumo de alimentos y hábitos relacionados en dos grupos: uno con CG y otro con úlcera duodenal. Los autores encontraron asociaciones significativas entre los patrones de ingesta dietaria y el CG, por ejemplo, la alta ingesta de sal y el consumo de alimentos ahumados. Si bien el HP es un factor de riesgo establecido, también es claro que no es causa suficiente para el desarrollo del CG; en este sentido, la ingesta de sal puede tener un papel sinérgico con la infección en la causalidad de este tumor. También se encontró que el cáncer familiar, como factor de riesgo para CG, tuvo un OR global de 4,2, lo que coincide con otros estudios.

La identificación de los factores de riesgo puede proporcionar un entendimiento en la etiología de la enfermedad y puede sugerir estrategias de prevención. En este metaanálisis latinoamericano se identificó que el incremento en el riesgo para CG estuvo asociado con el tabaquismo, el consumo de alcohol, el alto consumo de carnes rojas y carnes procesadas, ingesta alta de sal y la disminución en el riesgo con niveles de educación más altos y con alto consumo de frutas y verduras²².

Los mismos trabajos de Yusefi y colaboradores⁸ y de Karimi y colaboradores¹³ muestran evidencia del efecto de los antecedentes familiares y la herencia en la incidencia de CG. Ellos encuentran que tener una historia familiar de CG es un factor de riesgo para desarrollar CG. Asimismo, Yaghoobi y colaboradores²³ reportaron que el riesgo de CG fue 2 a 10 veces mayor en personas con historia familiar de CG.

Los factores socioeconómicos se reportaron como relevantes en 10 estudios. Es conocida la mayor prevalencia de infección por HP en estratos socioeconómicos más bajos, poblaciones o grupos humanos con bajo nivel de instrucción y menor acceso a instalaciones sanitarias básicas, así como en los países en vías de desarrollo^8,9,13.

Nishimoto y colaboradores²⁴, en un estudio en Irán, encontraron que la mayor incidencia de CG estuvo asociada con un ingreso económico anual bajo, menor gasto anual en comida, menor consumo de frutas y vegetales, y mayores cifras de desempleo.

En otro metaanálisis¹² se exploró la asociación entre el CG y 14 factores de riesgo potencialmente modificables. Se incluyeron 231 estudios, con una población total de 33 831 063 pacientes, y se expresó el riesgo en valores de OR. Los factores asociados de manera significativa con el riesgo de CG se recogen en la Tabla 1.

En resumen, se encuentra que la infección por HP, el tabaquismo, la alta ingesta de alcohol y de sal incrementan de forma significativa el riesgo de CG^7,12.

La procedencia de zonas geográficas de alta incidencia de CG, la anemia perniciosa, el antecedente de resección gástrica parcial, la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB), el tipo de sangre (tipo A), exposiciones ocupacionales a sustancias tóxicas como agroquímicos de fumigación, el trabajo con cemento, la fabricación de caucho, y la minería de carbón y con cromio también han sido mencionados como factores de riesgo. Estos últimos en relación con la dosis, duración y tiempo de exposición^8,9,14.

Retomando varios de los conceptos mencionados, podemos decir que el CG es una enfermedad devastadora y potencialmente letal, con una historia natural larga y en la que se involucran múltiples factores, sin que hasta la fecha conozcamos una causa única ni última de este cáncer. Nuestra atención ha estado puesta ampliamente en la infección por HP como el factor de riesgo más importante, ya que puede estar relacionado con hasta el 90 % de los casos; sin embargo, solo el 1 % de los individuos infectados desarrollará CG, de modo que el HP es necesario, pero no suficiente⁷.

Todo esto nos lleva a pensar que otros factores de riesgo pueden ser tan importantes como la infección por HP, y muy probablemente ejercen su papel modulando el impacto tisular de la infección crónica en la mucosa gástrica¹¹. En esa interacción entre el huésped y el hospedero, única y diferente para cada sujeto, que abre el camino hacia la gastritis crónica, la enfermedad ulcerosa péptica o hacia el cáncer, puede estar al menos una de las piezas que le faltan a nuestro rompecabezas.

Aporte endoscópico

Comparado con otros factores de riesgo, la GA y la metaplasia intestinal (MI) incrementan el riesgo de CG de forma exponencial. Por esta razón, se pueden considerar como de alto riesgo a los individuos con estos hallazgos⁷.

Grupos de alto riesgo

Los factores de riesgo identificados para CG difieren en su OR. Comparados con otros factores, la GA y la MI incrementan marcadamente el riesgo de CG. Una pregunta clave en el manejo de estos pacientes con alto riesgo es cómo seleccionar un grupo de mayor riesgo entre los sujetos con GA y MI⁷.

Existen varias formas de identificar a individuos con alto riesgo para el desarrollo de CG, como los métodos no invasivos (pepsinógeno y anticuerpos contra HP), la endoscopia y la histología. Un examen histológico es necesario para el diagnóstico de una lesión gástrica precancerosa. La endoscopia, especialmente con tecnología moderna (imágenes mejoradas), tiene una precisión aceptable en el diagnóstico de estas lesiones. Actualmente, el principal abordaje en países occidentales es la endoscopia con histología, mientras que en los países orientales con alta prevalencia de CG se utiliza solo la endoscopia³¹.

La medición de riesgo preendoscópico basado en las características clínicas y demográficas tales como edad, etnia, género, tabaquismo e infección por HP es útil para identificar individuos con alta probabilidad preprueba para un posible abordaje costoefectivo, especialmente en países con riesgo bajo e intermedio³¹.

La estratificación histológica del riesgo de CG implica medir la extensión y gravedad de la GA y la MI⁴. En países asiáticos, la extensión de la atrofia con frecuencia se mide endoscópicamente a través de la observación de la mucosa, utilizando la clasificación de Kimura-Takemoto, así como la presencia de metaplasia y su localización. En Occidente se prefiere la clasificación histológica realizada en las biopsias sistemáticas que incluyen cuerpo y antro, y que son informadas por el patólogo usando el sistema OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment) u OLGIM (Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment)⁵. Ambos abordajes requieren la endoscopia realizada en un estómago limpio y con el tiempo de observación suficiente. En un caso, se requieren biopsias de sitios específicos; en el otro, entrenamiento en la clasificación endoscópica⁴.

OLGA está basado en una combinación del puntaje de la atrofia con muestras obtenidas de la mucosa antral y oxíntica (protocolo de Sídney). Los valores del puntaje combinados expresan el “estado de la mucosa” y representan un mensaje de la gravedad de la atrofia, la cual es paralela al riesgo de CG (OLGA estados O, I y II: bajo riesgo, OLGA III y IV: alto riesgo de CG). Estudios prospectivos han respaldado el valor pronóstico del estadiaje de la GA y su utilidad en la práctica clínica^2,37.

El mecanismo exacto, la contribución de los factores de riesgo medio ambientales y la susceptibilidad genética del huésped participan en la progresión de la carcinogénesis gástrica y no han sido todavía completamente aclarados. El 20 % de los pacientes con CG pueden tener una historia familiar de CG. El riesgo es 2 veces mayor en los hombres que en las mujeres y usualmente se presenta entre los 60 a 80 años. El 18 % de los CG son atribuidos al tabaquismo y cuando el individuo además de fumar ingiere alcohol, el riesgo de CG se incrementa hasta 5 veces³⁸.

No más del 30 % de los pacientes con CG sobreviven más de 5 años después del diagnóstico, debido a que la mayoría se diagnostican en estadios avanzados⁵. Sin embargo, muchos pacientes consultan en algún momento previo a la aparición del CG; la mayoría incluso llega a un estudio endoscópico, pero raramente se enfocan teniendo en cuenta los factores de riesgo asociados con su historia particular, los cuales, sumados a una muy buena información endoscópica e histopatológica, nos permitirían no solo definir su seguimiento sino precisar programas de prevención en relación con su enfermedad.

La incorporación de factores de riesgo dentro de modelos de predicción podría permitir una selección más adecuada de pacientes con riesgo de CG para tamizaje. Un gran número de modelos de predicción han sido desarrollados, sin embargo, ninguno de ellos es perfecto; cada uno tiene sus limitaciones y requieren de validación en grandes poblaciones antes de que su implementación clínica pueda recomendarse³⁹.

En regiones geográficas con alta carga de la enfermedad para CG estas herramientas de trabajo, que incluyen evaluación de factores de riesgo e información endoscópica, pueden tener cabida como programas para seguimiento y prevención³⁹.

La detección de lesiones gástricas premalignas generalmente requiere endoscopia más biopsias. Sin embargo, existen características demográficas y clínicas que son útiles para predecir la presencia de estas lesiones incluyendo lugar de origen, etnia, género, edad, historia familiar de CG, infección por HP y niveles séricos de pepsinógeno³¹.

Un estudio encontró que los individuos que inmigraron a los Estados Unidos desde áreas de alto riesgo (chinos y latinoamericanos) tienen un mayor riesgo de desarrollar CG en comparación con los nativos, al igual que los individuos infectados con HP y con familiares en primer grado con CG. El género masculino, el tabaquismo y la edad avanzada están también asociados con un mayor riesgo de desarrollo de CG³¹.

La medición del riesgo antes de la endoscopia es posible a través de un entendimiento del papel de los factores de riesgo y es útil para seleccionar individuos con alta probabilidad preprueba, especialmente en regiones con riesgo bajo e intermedio¹¹.

El CG es un problema de salud pública con más de un millón de casos nuevos diagnosticados cada año en el mundo. A pesar de la declinación en su incidencia y mortalidad en los últimos 5 años, el CG permanece como la tercera causa de muerte relacionada por cáncer en el mundo³⁸. La modificación de la dieta y los estilos de vida es la forma más racional de prevención del CG. El consumo de frutas, evitar el cigarrillo y la ingesta de alcohol, mantener un peso corporal adecuado, la actividad física y la no ingesta excesiva de sal ni comidas ahumadas ayudan a disminuir el riesgo de esta enfermedad¹⁴.

Conclusión

Las estrategias de prevención primaria y secundaria tales como las modificaciones dietarias y los programas de tamizaje son medidas muy importantes para reducir el riesgo de CG. Sin embargo, los factores de riesgo no son tenidos en cuenta al momento de establecer las estrategias de seguimiento. Estos factores, al igual que la infección por HP, pueden estar actuando durante muchos años o incluso décadas y solamente nos preocupamos por erradicar el HP. Es probable que el desarrollo del CG se derive de la interrelación de todos estos factores, tanto los modificables como los no modificables, y si les damos contexto dentro del aporte clínico podríamos impactar más la enfermedad.

Por ello, evaluar el peso real de los factores de riesgo ayudaría a definir grupos de alto y bajo riesgo, a determinar la pertinencia del procedimiento endoscópico y su frecuencia, lo mismo que las diferentes estrategias de prevención.

La identificación de los factores de riesgo puede proporcionar un entendimiento en la etiología de la enfermedad y sugerir estrategias de prevención. El conocimiento de la epidemiología, la historia natural y los factores de riesgo debe ser esencial en la práctica del gastroenterólogo y del cirujano para personalizar las decisiones acerca de la estratificación del riesgo, el tamizaje y la prevención.

Creemos que es necesario desarrollar una herramienta de estudio basada en la identificación de factores de riesgo de cada individuo, que se pueda sumar a los hallazgos endoscópicos e histológicos y ser usada en la práctica clínica para la clasificación del riesgo de CG¹¹ (Figura 2).

Figura 2 Utilidad de factores de riesgo. Elaboración propia. 

Cada día encontramos más literatura sobre quimioterapia a la medida de cada tumor, pero poco en relación con estrategias de prevención y seguimiento a la medida de cada paciente o de cada grupo poblacional. Nos gustaría propender por una cultura médica de evaluación del riesgo a la medida de manera que indaguemos activamente por todos los factores de riesgo mencionados previamente, y los tengamos en cuenta de manera activa y permanente en las decisiones clínicas.