Introducción

La tuberculosis (TBC) es una enfermedad con alta morbilidad y mortalidad mundial, cuya principal manifestación es la forma pulmonar; sin embargo, las formas extrapulmonares ocurren en un 10 %-42 % de los casos, de los que el 25 %-50 % corresponden a localización abdominal^1-3.

La TBC peritoneal se desarrolla a partir de una TBC pulmonar latente por diseminación hematógena, ingestión directa del bacilo, el consumo de leche pasteurizada, etc.^2,4. Los principales grupos de riesgo son individuos con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), estados de inmunosupresión, contactos estrechos con personas infectadas, extremos de la vida, prisioneros, usuarios de drogas ilícitas, personal de salud, pacientes con diabetes, insuficiencia renal crónica (IRC), hepatopatía alcohólica y bajo nivel socioeconómico^2,5. Los principales síntomas son dolor abdominal, fiebre, ascitis, pérdida de peso, sensibilidad abdominal y masa abdominal; el síndrome de Sweet se ha descrito como una manifestación poco usual⁶, el cual es una dermatosis reactiva neutrofílica febril aguda y rara caracterizada por la aparición súbita de placas, pápulas, pústulas, vesículas o nódulos dolorosos eritematosos brillantes ubicados en la cara, el cuello y los miembros superiores que puede acompañarse de fiebre o febrícula, artralgia migratoria, leucocitosis, neutrofilia y velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada; generalmente mejora con el tratamiento con corticoides sistémicos^7,8.

En cuanto al enfoque clínico, la tomografía computarizada (TC) de abdomen ofrece un hallazgo importante denominado omental cake, que obliga a hacer un diagnóstico diferencial con la carcinomatosis peritoneal⁹. El estudio de líquido ascítico por paracentesis en pacientes con TBC peritoneal muestra característicamente un recuento de leucocitos >500/uL, deshidrogenasa láctica (LDH) >90 u/L, un gradiente de albúmina ascítica/albúmina sérica (GASA) <1,1 g/dL y niveles de adenosina-desaminasa (ADA) >39 UI/L^2,10-12. El estándar de oro para el diagnóstico de TBC peritoneal es la laparoscopia con biopsia peritoneal y con posterior confirmación patológica o microbiológica^2,13. El tratamiento farmacológico consiste en el mismo esquema usado para la TBC pulmonar¹⁴. Se ha reportado un aumento en los niveles del marcador tumoral CA-125 >35 U/mL en casos de TBC peritoneal activa, cuyo descenso se ha relacionado con una buena respuesta al tratamiento anti-TBC, mostrándose como un marcador de seguimiento en la actividad de la enfermedad^15,16.

A continuación, presentamos el caso clínico de un paciente con TBC peritoneal asociada con un síndrome de Sweet secundario, en quien se tomaron estudios de líquido ascítico sugestivos de malignidad, con un falso negativo del ADA, posiblemente dado por la administración de un carbapenémico, y en quien se hizo el seguimiento del tratamiento con antígeno del cáncer 125 (CA-125). Son muy excepcionales los reportes de falsos negativos de ADA y síndrome Sweet secundario a TBC, por lo cual aportamos a la literatura con el reporte de nuestro caso.

Reporte de caso

Un hombre de 46 años de edad, con antecedentes médicos de insuficiencia renal crónica (IRC) estadio V de etiología hipertensiva, quien se encuentra en manejo con terapia de reemplazo renal tipo hemodiálisis interdiaria desde hace 2 años, hipertensión arterial desde los 16 años de edad, en manejo farmacológico con enalapril y espironolactona, es expresidiario desde hace 9 años con egreso hace 3 meses. Ingresa remitido desde un nivel de menor complejidad por un cuadro clínico de aproximadamente 15 días de evolución consistente en distensión y dolor abdominal difuso, fiebre, astenia, adinamia e hiporexia; adicionalmente, refiere una pérdida involuntaria de peso de aproximadamente 7 kg en los últimos 2 meses. A su ingreso se encuentra con signos vitales dentro de los rangos normales, con hallazgos de disminución de ruidos respiratorios en la base pulmonar izquierda y distensión abdominal con onda ascítica positiva sin presencia de signos de irritación peritoneal. Se tomaron paraclínicos, los cuales evidenciaron trombocitosis en el hemograma, anemia de volúmenes normales en el rango transfusional, ferritina elevada, azoados elevados, hiperpotasemia, hiponatremia e hipoalbuminemia, VIH negativo, antígeno de superficie para hepatitis B negativo, anticuerpo para hepatitis C negativo, procalcitonina positiva y hormona estimulante de la tiroides (TSH) normal. Se inició soporte transfusional con dos unidades de glóbulos sin complicaciones.

El ecocardiograma transtorácico mostró una hipertrofia del ventrículo izquierdo, fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) 62 % y un derrame pericárdico leve. La ecografía abdominal no mostró evidencia de anormalidades estructurales hepáticas ni biliares, con una cantidad moderada de líquido ascítico. La endoscopia de las vías digestivas altas no mostró várices esofágicas, con lo cual se descarta una patología cardíaca o hepática crónica como causa de la ascitis. Por último, la radiografía de tórax mostró hallazgos de consolidación a nivel de la língula y derrame pleural izquierdo (Figura 1).

Figura 1 Radiografía de tórax en proyección anteroposterior con hallazgos de cardiomegalia, ateromatosis aórtica y obliteración del ángulo costofrénico izquierdo. 

Por los hallazgos radiológicos mencionados se amplía el estudio con TC de tórax, donde se documentó un derrame pleural izquierdo moderado con atelectasia pasiva del parénquima pulmonar adyacente y consolidación en língula (Figura 2). En el contexto de síndrome febril con hallazgos en el parénquima pulmonar, se consideró una neumonía adquirida en la comunidad y se inició tratamiento con meropenem en su día hospitalario 2, dado que el paciente refiere antibioticoterapia previa desconocida extrainstitucional. Luego se realiza un estudio de líquido pleural, el cual documenta un derrame tipo exudado, con ADA negativo, hidróxido de potasio (KOH) negativo, cultivos negativos y PCR negativa para Mycobacterium tuberculosis. El bloque celular reportó abundantes linfocitos, células mesoteliales reactivas y presencia de células con núcleo grande y citoplasma abundante, con Ziehl-Nielsen (ZN) negativos (Tabla 1).

Figura 2 Tomografía de tórax simple en la ventana del mediastino con hallazgos de derrame pleural izquierdo con atelectasia pasiva pulmonar adyacente y consolidación de la língula. 

Por otra parte, para el estudio del síndrome ascítico se realiza una TC de abdomen donde se observaron lesiones de tipo omental cake. Se solicitan marcadores tumorales con reporte de CA-125 de 210 U/mL (positivo). Se realiza una paracentesis diagnóstica, cuyo líquido peritoneal mostró un patrón no hipertensivo GASA 0,7, con ADA 19,92 (negativo), cultivo y PCR para Mycobacterium tuberculosis negativos (Tabla 2). El bloque celular de líquido peritoneal reportó linfocitos con células mesoteliales reactivas y presencia de células con núcleo grande y citoplasma abundante. Todo lo anterior sugiere un proceso maligno subyacente como primera posibilidad.

Durante su estadía hospitalaria el paciente se encontraba sin acompañante; sin embargo, al día 6 de hospitalización se presenta la exesposa, quien suministra la historia clínica de la institución desde donde lo remitieron. En esta se encuentra información que había sido obviada por el paciente y aporta información acerca de lesiones cutáneas pustulosas generalizadas, las cuales el paciente drenaba con objetos puntiagudos, asociadas con episodios febriles. De esta manera, se evidencian lesiones eritematosas cutáneas dadas por pápulas, nódulos y placas en las extremidades superiores e inferiores y en el tronco de distribución simétrica, además con nódulos eritematosos violáceos dolorosos a la palpación y con un aumento local de la temperatura; todo lo anterior es característico del síndrome de Sweet.

Ante los hallazgos de líquido ascítico, omental cake documentado en la TC de abdomen, CA-125 positivo y síndrome de Sweet como posible manifestación paraneoplásica, con alta sospecha de malignidad, se decide iniciar la administración de un esteroide y se suspende el tratamiento con meropenem, con lo cual se obtiene una mejoría clínica de las lesiones cutáneas.

Se revisó la historia clínica de la hospitalización anterior del paciente, donde habían realizado paracentesis diagnóstica, con un reporte de ADA de líquido peritoneal de 36 U/L (positivo). Ante la no claridad del cuadro clínico actual, se decide realizar una biopsia de epiplón, peritoneo y ligamento redondo por medio de laparoscopia, cuyo reporte confirma la presencia del proceso inflamatorio crónico, granulomatoso necrotizante de etiología infecciosa, negativo para malignidad (Figura 3). De esta manera, se concluye que el diagnóstico es TBC peritoneal, por lo que se suspendió el manejo con esteroide y se inició el manejo antituberculoso; esto dio como resultado la mejoría clínica del paciente. Se hizo seguimiento con niveles de CA-125, comprobando la negativización de dichos niveles a los 10 días de iniciado el tratamiento antituberculoso (CA-125 inicial 210, control de 115). Por esta razón, se consideró el síndrome de Sweet como manifestación de la TBC peritoneal, con falso negativo del ADA posiblemente debido a la administración previa del carbapenémico, con negativización de CA-125 como marcador de buena respuesta al tratamiento anti-TBC.

Figura 3 Biopsia de peritoneo que evidencia un proceso inflamatorio granulomatoso. 

Discusión

La TBC es una enfermedad con una alta carga de morbilidad y mortalidad. Se estima que, en 2017, 10 millones de personas se enfermaron por TBC y 1,6 millones murieron por esta enfermedad. La principal manifestación es la forma pulmonar; sin embargo, las formas extrapulmonares ocurren en un 10 %-42 %. En su forma extrapulmonar, el 25 %-50 % de los casos son de presentación abdominal, con datos de mortalidad que alcanza un 35 % cuando no hay un tratamiento adecuado y hasta un 73 % en pacientes con cirrosis^2,3. Los principales grupos de riesgo para la adquisición de la enfermedad son individuos con VIH, estados de inmunosupresión, contactos estrechos con personas infectadas, niños menores de 5 años, edad avanzada, prisioneros, usuarios de drogas ilícitas, personal de salud, pacientes con diabetes, IRC, enfermedad hepática alcohólica y bajo estrato socioeconómico^2,5. Los principales síntomas presentados son dolor abdominal (75 %), fiebre (69 %), ascitis (62 %), distensión abdominal (60 %), pérdida de peso (53 %), sensibilidad abdominal (49 %) y masa abdominal (34 %). Debido a los síntomas de carácter inespecífico, su diagnóstico se torna tortuoso, siendo tardío con datos desde semanas a meses^2,3.

El síndrome de Sweet se ha descrito como una manifestación poco común de la TBC peritoneal⁶; es una dermatosis reactiva neutrofílica febril aguda y rara que se caracteriza por la aparición súbita de placas o nódulos dolorosos eritematosos brillantes, que presentarse en forma de pápulas, pústulas o vesículas ubicadas en cara, cuello y miembros superiores. Su forma paraneoplásica es más grave y puede afectar el tronco y los miembros inferiores. Puede presentarse con otros síntomas como fiebre o febrícula, artralgia migratoria de grandes articulaciones, leucocitosis, neutrofilia y VSG elevada, que mejora con corticoides sistémicos. La mayoría de las causas son benignas y entre ellas se encuentran las enfermedades autoinmunitarias, medicamentos e infecciones, dentro de las que se describen aquellas causadas por micobacterias^7,8.

Generalmente la TBC peritoneal se desarrolla a partir de una TBC latente, cuyo mecanismo involucra la activación de un foco tuberculoso localizado en el peritoneo, el cual se origina durante la infección primaria a través de la diseminación hematógena desde el foco pulmonar primario hacia los nódulos linfoides mesentéricos. Otros mecanismos son la ingestión del bacilo, con el paso de éste a los nódulos linfoides mesentéricos a través de placas de Peyer en la mucosa intestinal. Se ha observado la adquisición de la infección a través del consumo de leche pasteurizada más comúnmente por Mycobacterium bovis^2,4.

El diagnóstico de TBC peritoneal suele ser difícil. Se observan hallazgos paraclínicos a nivel hematológico como anemia normocítica, normocrómica, trombocitosis y conteo normal de leucocitos. El método imagenológico de primera línea es la ecografía abdominal que evidencia la presencia de líquido ascítico y descarta la etiología portal como causa de ascitis, lo que ofrece adicionalmente una guía para el drenaje de líquido peritoneal^2,17. Otra ayuda imagenológica es la TC, que en el caso de TBC peritoneal ofrece algunos hallazgos como ascitis, linfadenopatías, engrosamientos intestinales, nódulos peritoneales, adherencias, tabiques fibrinosos y un hallazgo llamado omental cake, que obliga a hacer un diagnóstico diferencial con carcinomatosis peritoneal⁹.

En nuestro caso se documentó el hallazgo de omental cake, condición que debido a enfermedades infecciosas es raro. Generalmente estas enfermedades resultan de diseminación hematógena, linfática o directa de microorganismos infecciosos hacia el peritoneo. Usualmente la TBC peritoneal exhibe estas manifestaciones, y la apariencia es similar a la de una carcinomatosis peritoneal. Los hallazgos que pueden ayudar a distinguirlo de una carcinomatosis peritoneal incluyen macronódulos mesentéricos, irregularidad en el infiltrado del epiplón, pared fibrosa recubriendo el epiplón infiltrado, esplenomegalia o calcificación esplénica⁹.

En el estudio del líquido ascítico en sospecha de TBC peritoneal, las tinciones para bacilos resistentes al alcohol ácido (BAAR) y ZN tienen muy baja sensibilidad¹⁷, los cultivos tienen una sensibilidad de 21 %-35 %¹⁸. Generalmente el recuento de leucocitos en líquido ascítico es mayor a 500 uL². La LDH es una de las pruebas que más reúne sensibilidad ya que alcanza un 77 %; sin embargo, esta tiene una sensibilidad similar para otras enfermedades como ascitis pancreática y carcinomatosis peritoneal, lo que no permite discriminar entre estas patologías. Algunos autores proponen un punto de corte mayor a 90 U/L^2,10. El índice de GASA <1,1 g/dL orienta a etiología no portal como malignidad, pancreatitis o infecciones como tuberculosis peritoneal. No obstante, en casos donde el diagnóstico de TBC peritoneal se acompaña de enfermedad hepática crónica, la sensibilidad disminuye a 28 %-88 %^11,17. El incremento en los niveles de marcadores tumorales como el CA-125 también ha sido reportado en la TBC peritoneal; se han propuesto puntos de corte de 35 U/mL con una sensibilidad de 83,33 % y una especificidad del 50 % para la TBC peritoneal activa, y estudios han relacionado el descenso de dichos niveles con una buena respuesta al tratamiento anti-TBC^4,6,9,15-18.

Dentro de los otros hallazgos inusuales de nuestro caso están las anormalidades del líquido peritoneal, con un falso negativo del ADA. ADA es una enzima del metabolismo de las purinas y un potente modulador de la diferenciación de células T, que muestra alta sensibilidad (100 %) y especificidad (97 %) para el diagnóstico de TBC usando puntos de corte de 36-40 UI/L, con corte óptimo >39 UI/L^2,12. Las técnicas de amplificación genómica como la PCR ha demostrado sensibilidad y especificidad tan altas como 93,7 % y 91,7 %, respectivamente, en los casos de TBC pulmonar; tiene ventajas como una mayor rapidez que las técnicas de cultivo para Mycobacterium. Algunos estudios han estimado una sensibilidad para TBC extrapulmonar hasta 94,5 %^19,20. El estudio de citología de líquido ascítico muestra una sensibilidad hasta de 97 % cuando se realizan paracentesis con 3 muestras separadas para diagnósticos de malignidad con alta especificidad; sin embargo, se observa una baja sensibilidad en tinciones para TBC²¹. El estándar de oro para el diagnóstico de TBC peritoneal es la laparoscopia con biopsia peritoneal y posterior confirmación patológica o microbiológica^2,13.

El tratamiento farmacológico para TBC peritoneal consiste en el mismo esquema usado para la TBC pulmonar. Generalmente se observa una respuesta dentro de los 3 primeros meses con resolución de síntomas y normalización de los paraclínicos²². La intervención quirúrgica se reserva para casos que muestran signos de perforación intestinal, obstrucción intestinal, fístulas, abscesos y hemorragia^{4,9,12,13,16,18-23}. Como se observó, nuestro paciente recibió previamente un carbapenémico, con una alteración en los reportes de ADA; como se conoce, estos fármacos se usan para el tratamiento de Mycobacterium tuberculosis farmacorresistente¹⁴, y esta fue la causa de la alteración del reporte de ADA en el líquido ascítico.

Conclusiones

Presentamos un caso clínico de una TBC peritoneal asociada con un síndrome de Sweet secundario, en quien se tomaron estudios de líquido ascítico sugestivos de malignidad con un falso negativo del ADA, posiblemente dado por la administración de un carbapenémico, y en quien se hizo el seguimiento del tratamiento con CA-125. Son muy excepcionales los reportes de falsos negativos de ADA y Sweet secundario a TBC, por lo cual aportamos a la literatura con el reporte de nuestro caso.