Utilidad de la elastografía cuantitativa por ultrasonografía endoscópica (USE) para el diagnóstico de las lesiones sólidas del páncreas (LSP)

Gómez-Zuleta, Martín Alonso; Ruiz-Morales, Óscar Fernando; Cano-Rosales, Diego Fernando; Gómez-Zuleta, Martín Alonso; Ruiz-Morales, Óscar Fernando; Cano-Rosales, Diego Fernando

doi:10.22516/25007440.643

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Revista colombiana de Gastroenterología

Print version ISSN 0120-9957On-line version ISSN 2500-7440

Rev. colomb. Gastroenterol. vol.36 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2021 Epub Apr 19, 2022

https://doi.org/10.22516/25007440.643

Trabajos originales

Utilidad de la elastografía cuantitativa por ultrasonografía endoscópica (USE) para el diagnóstico de las lesiones sólidas del páncreas (LSP)

Martín Alonso Gómez-Zuleta¹^*
http://orcid.org/0000-0002-2377-6544

Óscar Fernando Ruiz-Morales²
http://orcid.org/0000-0001-6555-1573

Diego Fernando Cano-Rosales³
http://orcid.org/0000-0001-6996-7445

^¹Internist and Gastroenterologist. Gastroenterology and Echoendoscopy Unit (UGEC). Hospital Universitario Nacional. Associate Professor of Medicine, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.

^²Specialist in Internal Medicine and Gastroenterology, Hospital Universitario Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.

^³Gastroenterologist and Internist, Clínica Chicamocha, Gastrocal. Bucaramanga, Colombia.

Resumen

Introducción:

la punción con aguja fina guiada por ultrasonografía endoscópica (PAF-USE) permite un diagnóstico de las lesiones sólidas del páncreas (LSP) con una sensibilidad de alrededor del 85 % en la literatura mundial y aún más baja en nuestro medio, por lo cual se requiere explorar nuevos accesorios (agujas) o técnicas tales como la elastografía, que mejoren esta sensibilidad. Esta última permite la cuantificación de la rigidez del tejido con altos grados de precisión y desde 2001 se ha aplicado al diagnóstico de tumores sólidos de diversos órganos como mama y tiroides, músculo, entre otros; y desde 2006 se ha empleado para las LSP y ha demostrado su utilidad como complemento a las herramientas diagnósticas disponibles, ya que mejora la precisión de la biopsia por PAF-USE al seleccionar el área más sospechosa para ser puncionada y también guía el manejo clínico cuando la PAF-USE es negativa o no concluyente.

Objetivo:

evaluar el rendimiento diagnóstico de la elastografía cuantitativa de strain ratio (SR) obtenida por ecoendoscopia en las LSP teniendo como patrón de oro el diagnóstico citopatológico.

Métodos:

71 pacientes (rango de edad: 35-89, media: 62,2 años); de estos, 35 mujeres fueron sometidas a USE para la evaluación de LSP. El diseño del estudio fue de corte transversal, prospectivo y de un solo centro. La USE se realizó con un ecoendoscopio Pentax lineal y un procesador Hitachi-Noblus. La lesión (área A) y un área de referencia B se seleccionaron para calcular la relación de deformación (B/A, SR expresada en %). Se tomó como punto de corte SR para definir las lesiones malignas (duras) SR > 22 teniendo en cuenta la evidencia actualmente disponible; estos resultados se compararon con la citopatología de las muestras obtenidas por punción guiada por USE. Después de la aplicación de criterios de exclusión, se realiza el análisis estadístico de 56 pacientes y se considera el valor p < 0,05. Se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y precisión diagnóstica comparando la elastografía SR con los diagnósticos finales por citopatología.

Resultados:

la elastografía cuantitativa SR (%) permite detectar las LSP malignas con sensibilidad del 94,6 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %: 85,4 %-98,2 %), especificidad del 89,3 % (IC 95 %: 78,5 %-95,0 %), VPP del 89,8 % (IC 95 %: 79,5 %-95,3 %); VPN del 94,3 % (IC 95 %: 84,6 %-98,1 %) y exactitud del 92,0 % (IC 95 %: 85,4 %-95,7 %).

Conclusión:

la elastografía cuantitativa SR por USE en LSP es un complemento útil que mejora la precisión de la PAF-USE al seleccionar el área más sospechosa para ser puncionada y guiar el manejo clínico cuando la PAF-USE es negativa o no concluyente, ya que tiene una alta sensibilidad y especificad en el diagnóstico de las LSP malignas.

Palabras clave: Elastografía; ultrasonido endoscópico; lesión sólida pancreática; elasticidad; páncreas

Abstract

Introduction:

Endoscopic ultrasonography with fine-needle aspiration allows performing a diagnosis of solid pancreatic lesions with an approximate 85% sensitivity, as referenced in specialized literature, and even lower sensitivity as per local research. To yield better sensitivity and to improve the results, it is required to examine new elements (needles) and techniques like elastography. Elastography helps in the quantification of tissue stiffness with a high level of accuracy. Since 2001, elastography has been applied in diagnosing solid forms of cancer (tumors) that affect organs like breasts, the thyroid, and some muscles. This method which has been used to diagnose solid pancreatic lesions (SPL) since 2006 has proved to be useful as a complementary method to the existing diagnostic techniques. It improves the accuracy of the endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy (EUS-FNA) by selecting the more suspicious area to be punctured, and it also guides the clinical treatment after getting a negative EUS-FNA or a non-conclusive result.

Objective:

To evaluate the diagnostical performance of the strain ratio (SR) quantitative elastography by ecoendoscopy in solid pancreatic lesions, considering the cytopathologic diagnostic as the gold standard.

Methods:

71 patients (age range: 35-89 years old, mean: 62.2 years old); out of those 71 patients, The EUS to diagnose SPL, was performed on 35 women. This was a single-center, prospective cross-sectional study design. The EUS was performed with a Pentax linear endoscope and a Hitachi-Noblus ultrasound. The lesion (area A) and a reference area B were selected to calculate the deformation ratio (B/A, SR expressed as a percentage). SR > 22 was selected as a cut-off point to determine the malignant lesions (solid lesions), considering the evidence currently available. The results were compared with their cytopathology interpretation once that the EUS was performed. After the exclusion criteria was applied, a statistical analysis of 56 patients was performed, considering p < 0,05. The sensitivity, the specificity, the positive predictive value (PPV), the negative predictive value (NPV) and the diagnostic accuracy, were calculated, comparing the elastography SR with the final diagnostics with the cytopathology interpretation.

Results:

Quantitative elastography SR (%) allows to detect the malignant SPL with sensitivity 94.6% (95% confidence interval [CI]: 85.4%-98.2%), specificity of 89.3% (CI 95%: 78,5 %-95,0 %), PPV of 89.8% (CI 95 %: 79,5 %-95,3 %); NPV of 94.3% (IC 95 %: 84,6 %-98,1 %) and an accuracy of 92.0% (CI 95 %: 85,4 %-95,7 %).

Conclusion:

SR quantitative elastography by Endoscopic Ultrasound, EUS is a suitable complement method that improves the EUS-FNA accuracy, by selecting the most suspicious area to be punctured, and it also guides clinical treatment after getting a negative EUS-FNA or a non-conclusive result, due to its high sensitivity and specificity levels to diagnose malignant SPL.

Keywords: Elastography; Endoscopic ultrasound; Solid pancreatic lesion; Elasticity; Pancreas

Introducción

La inserción a la práctica clínica de la ultrasonografía endoscópica (USE) ha permitido un avance importante en el tratamiento de una amplia gama de patologías, cambiando significativamente el diagnóstico o el manejo de estas en un 25% a un 50 % de los casos¹^,². En el páncreas, la USE permite obtener imágenes de alta resolución del parénquima y del conducto, por lo que se considera un método para la estadificación y diagnóstico de diferentes entidades, ya sean consideradas como enfermedades pancreáticas benignas o malignas; y se destaca su papel en el diagnóstico diferencial de las lesiones sólidas del páncreas (LSP), las cuales representan un grupo heterogéneo de entidades que pueden ser clasificadas como neoplásicas o no neoplásicas, y el adenocarcinoma ductal es el tumor maligno más frecuentemente detectado, hasta en el 90 % de todas las neoplasias malignas pancreáticas³^,⁴.

El cáncer de páncreas es una causa significativa de mortalidad con una tasa de supervivencia a 5 años menor del 5 % y alcanzan el 20 % en pacientes seleccionados (tumores no invasivos llevados a resección quirúrgica)⁵. Sin embargo y a pesar de su utilidad demostrada, la USE no siempre puede determinar un diagnóstico preciso utilizando solo imágenes, por lo que la obtención de tejido del páncreas mediante la toma de células por aspiración con aguja fina guiada por PAF-USE (punción con aguja fina guiada por ultrasonografía endoscópica) permite un diagnóstico definitivo con un buen rendimiento¹^,⁶^,⁷, con una sensibilidad aproximada del 85 % al 90 %, con falsos negativos del 15 % y con especificidades que se acercan al 100 %⁷^,⁸.

A pesar de este rendimiento, existen diferentes factores que lo afectan su de forma sustancial, ya que se trata de un procedimiento exigente desde el punto de vista técnico que puede requerir múltiples punciones con el fin de obtener una muestra suficiente para hacer un adecuado diagnóstico⁹. Además, existen otros factores que también afectan este rendimiento, dentro de los cuales están la variabilidad interobservador, la falta de estandarización de la técnica, la experiencia del ecoendoscopista, la posición del equipo, el momento del día, el calibre de aguja utilizado, la técnica, las características de las lesiones, la cantidad de pases de la aguja, la presencia del citólogo en la sala, la presencia de pancreatitis crónica, entre otros¹⁰^-¹⁷. Por estas razones han surgido nuevos métodos no invasivos que permiten una caracterización más precisa de estas lesiones, mientras que la toma de PAF-USE se limita a los pacientes con lesiones altamente sospechosas de malignidad. Una de estas técnicas se llama elastografía¹^,¹⁸, la cual es un procedimiento no invasivo que emergió con base en conceptos descritos desde 1988, como los de deformabilidad tisular y elasticidad de un tumor sólido¹⁹; después, en 1991 las mediciones de elasticidad del tejido se realizaron mediante la evaluación de un módulo de elasticidad después de aplicar una presión utilizando el término de elastografía por primera vez²⁰^,²¹. Esto llevó al desarrollo de la combinación de imágenes en tiempo real de ecografía en modo B en 2001²¹^,²². Desde entonces, la elastografía se ha aplicado al diagnóstico de tumores sólidos de diversos órganos, como mama, tiroides, ganglios linfáticos e hígado; pero hasta 2006 se informó por primera vez el uso de la elastografía para LSP²¹^,²³^,²⁴.

Desde el punto de vista técnico, la elastografía se basa en el fundamento de que la presión ejercida a una lesión diana por una sonda de ecoendoscopia crea tensión (strain), que difiere según la dureza o suavidad del tejido, lo que permite diferenciar los tejidos considerados benignos como suaves y los tejidos malignos como duros. La tensión generada a los tejidos se representa a través de diferentes colores basados en su elasticidad (rojo es el tejido más blando y azul es el tejido más duro)²¹^,²⁵. Existen dos sistemas diferentes de elastografía disponibles: el primero se basa en la evaluación cualitativa del patrón obtenido del estudio elastográfico (elastografía cualitativa: se observa el color de la lesión; si es azul homogéneo, sugiere malignidad), mientras que el segundo se basa en una cuantificación de la rigidez realizada por el software (elastografía cuantitativa)¹^,²⁵. La ventaja más importante de la elastografía por USE es que puede proporcionar al endoscopista datos en tiempo real durante la evaluación diagnóstica, lo que puede afectar el manejo de los pacientes al valorar la naturaleza de la lesión y dirigirse con mayor precisión cuando se va a tomar la muestra de citología por el PAF-USE, sin la necesidad de un segundo tiempo endoscópico o estudios diagnósticos adicionales; aunque es importante mencionar que la elastografía por USE aún no se considera una modalidad que pueda reemplazar la biopsia. Puede ser un complemento útil, debido a que mejora la precisión de la biopsia por PAF-USE al seleccionar el área más sospechosa para ser puncionada y, además, puede ser útil para guiar el manejo clínico adicional cuando la PAF-USE es negativa o no es concluyente¹⁸^,²⁵.

En Colombia no se tienen estudios clínicos que muestren el rendimiento diagnóstico de la elastografía por USE en las LSP, por lo que, en este estudio, evaluamos cuál es el rendimiento diagnóstico de la elastografía cuantitativa o el strain ratio (SR) en la diferenciación de las LSP.

Materiales y métodos

Objetivo primario

Evaluar el rendimiento diagnóstico de la elastografía cuantitativa SR obtenida por ecoendoscopia en las LSP teniendo como patrón el diagnóstico histopatológico.

Diseño del estudio

Estudio de corte transversal, prospectivo, entre enero de 2017 y enero de 2018 en una unidad de referencia en gastroenterología y ecoendoscopia, el estudio fue aprobado por el comité ético de la unidad y se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki y sus enmiendas, y las pautas de Buenas Prácticas Clínicas²⁶.

Pacientes

Se realizó un total de 682 ecoendoscopias en este período, de las cuales 71 (10,56 %) fueron pacientes referidos para punción de LSP; este grupo de pacientes fue seleccionado teniendo en cuenta los siguientes criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años de edad con diagnóstico de LSP, informe ecoendoscópico que incluía realización de elastografía cuantitativa SR y toma de punción guiada por ecoendoscopia con aguja fina, resultado de citotopatología de muestras de punción conclusivo y firma de consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con funcionalidad disminuida mayor a 4 en la escala de ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) (Tabla 1)²⁷, pacientes con riesgo de hemorragia (índice internacional normalizado [INR]) > 1,5 o con recuento de plaquetas < 50 000/mm², pacientes que consumen 2 o más agentes antiagregantes plaquetarios, pacientes con masa pancreática que no se logra detectar por USE, pacientes en los que no se logra la punción por variantes anatómicas (interposición de grandes vasos, anatomía quirúrgica alterada), mujer embarazada, pacientes menores de 18 años y pacientes que no autorizaban la inclusión de sus datos al estudio. Después de la aplicación de los criterios se incluyeron 56 pacientes para el análisis.

Tabla 1 Escala ECOG de calidad de vida del paciente

Grado	Descripción
0	Totalmente activo, capaz de llevar a cabo todas las actividades de la vida diaria, previo a la enfermedad sin restricción.
1	El paciente presenta síntomas que le impiden realizar trabajos arduos, aunque se desempeña normalmente en sus actividades cotidianas y en trabajos ligeros. El paciente solo permanece en la cama durante las horas de sueño nocturno.
2	El paciente no es capaz de desempeñar ningún trabajo, se encuentra con síntomas que le obligan a permanecer en la cama durante varias horas al día, además de las de la noche, pero que no superan el 50 % del día. El individuo satisface la mayoría de sus necesidades personales solo.
3	El paciente necesita estar en cama más de la mitad del día por la presencia de síntomas. Necesita ayuda para la mayoría de las actividades de la vida diaria; por ejemplo, para vestirse.
4	El paciente permanece en cama el 100 % del día y necesita ayuda para todas las actividades de la vida diaria, como en la higiene corporal, la movilización en la cama e incluso la alimentación.
5	Muerto.

Tomada de la referencia²⁷.

Análisis estadístico

La recolección de los datos de la población incluida fue realizada a través de tablas de datos virtuales de Google Drive realizadas simultáneamente con el procedimiento por un médico internista fellow de gastroenterología previamente entrenado para diligenciar el formulario virtual; estos datos fueron corregidos e ingresados en el software SPSS (versión 12.0; SPSS Inc.). Los datos de SR fueron probados usando análisis de varianza unidireccional y se consideró un valor p < 0,05 para indicar significancia estadística. Los datos se presentan como medias, rangos, porcentajes e intervalos de confianza (IC) del 95 %, según corresponda; la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP), el valor predictivo negativo (VPN) y la precisión se calcularon comparando los diagnósticos realizados por elastografía SR y los diagnósticos finales dados por citopatología, la cual se obtuvo mediante un aspirado tomado por PAF-USE.

Técnica

La USE en todos los pacientes fue realizada siguiendo los indicadores de calidad de la American Society for Gastrointestinal Endoscopy y American College of Gastro-enterology²⁸, se llevaron a cabo en la sala de gastroenterología de una unidad de referencia para la realización de procedimientos endoscópicos diagnósticos, bajo sedación guiada por anestesiólogo, con una combinación de propofol más remifentanilo, titulada según las características de cada paciente. Todos los procedimientos fueron realizados con un ecoendoscopio marca Pentax lineal (EG3870UTK; Pentax, Tokio, Japón) combinado con un sistema de ultrasonido portátil Doppler color modelo Noblus (Hitachi Aloka Medical, Tokio, Japón), que incluye el módulo de elastografía y fueron realizados por un endoscopista experimentado en procedimientos intervencionistas, con más de 1500 ecoendoscopias con punción realizadas. Se utilizaron agujas de aspiración para ecoendoscopia número 22 Gauge (Boston Scientific).

Se utilizó la técnica de succión húmeda para la toma de biopsias con un total de 5 pases y 4 movimientos dentro de la lesión, según las recomendaciones descritas en la literatura, dado su mayor rendimiento diagnóstico (85,2 %) frente a la técnica seca (71 %) en nuestra población (resultados en proceso de publicación). En esta técnica, antes de puncionar la lesión se retira el estilete (aguja calibre 22) y se prelava con 5 mL de solución salina para reemplazar la columna de aire con líquido. Una jeringa de 10 mL se prellena con 3 mL de solución salina y se utiliza para aspirar posteriormente al realizar la punción de la lesión. Una vez la aguja está dentro de la lesión se mueve 3 veces de un lado para otro, esta maniobra se repite 4 veces (pases) para un total de 12 movimientos. Al retirar la aguja, el aspirado se libera en una lámina aplicando aire²⁹^-³¹. Además del mayor rendimiento diagnóstico, un metaanálisis demostró que había una menor tasa de sangrado cuando se utiliza esta técnica³². Las muestras se fijaron en alcohol etílico y fueron enviadas para estudio citopatológico por un especialista en patología.

Para la evaluación de la elastografía, se marcaron diferentes valores de elasticidad con varios colores que dieron como resultado diferentes patrones elastográficos, que se mostraron superpuestos en imágenes de USE convencionales en modo B, siguiendo las recomendaciones técnicas disponibles en la literatura publicada hasta el momento²⁵^,³³. Como resultante, la representación de colores de los tejidos duros, intermedios y blandos son azul, verde/amarillo y rojo, respectivamente. Para la elastografía, el ecoendoscopio lineal se maniobró hacia la luz gastrointestinal administrando la tensión necesaria para generar una imagen óptima en modo B en 7,5 MHz. La región de interés (ROI) para la evaluación elastográfica se eligió manualmente para abarcar toda el área objetivo de la LSP (la mayor parte cuando las dimensiones de la lesión no lo permitían), así como los tejidos circundantes. Se requirió una imagen estable de al menos 5 segundos de duración para el análisis cuantitativo y la definición final del patrón.

Se eligieron dos áreas diferentes (A y B) dentro de la región de interés para el análisis elastográfico cuantitativo. El área A incluye toda la lesión (cuando fue posible), mientras que el área B incluye el área de referencia grasa peripancreática fuera del tumor (tejido blando graso)²⁵^,³³^,³⁴. El SR fue calculado por el software del procesador expresado en porcentaje teniendo en cuenta las áreas de interés (ROI) realizando un cálculo de la relación B/A²⁵^,³⁵. Para limitar el sesgo de selección de las áreas A y B, sus valores de elasticidad se estimaron tres veces en todos los pacientes, el valor medio de las tres medidas de SR se consideró el resultado final del análisis. Se tomó como punto de corte de SR para definir la presencia de lesiones malignas (duras) los valores > 22, teniendo en cuenta los datos publicados sobre el diagnóstico diferencial de LSP, en especial el punto de corte recientemente identificado en un estudio realizado en 398 pacientes usando los valores de SR para detectar específicamente cáncer pancreático, que fue específicamente de 21,80 ± 12,23³⁶, punto de corte similar al encontrado por Itokawa y colaboradores; y de 39,08 ± 20,54 también para cáncer pancreático³⁷, y se estimaron las recomendaciones sobre la técnica publicadas²⁵.

Resultados

Un total de 682 ecoendoscopias fueron realizadas entre enero de 2017 y enero de 2018, de las cuales 71 (10,56 %), con un rango de edad de 25-89 años (media de 62,28 años), fueron diagnosticadas con LSP; el tamaño de las lesiones evaluadas tenía un rango de 15-60 mm con una media de 29,34 mm, el rango de SR (%) obtenido fue de 12-189 (media de 51,15). Por una parte, de estos pacientes, 35 (49,3 %) fueron de sexo femenino, con rango de edad de 25-89 años (media: 63,32 años), el tamaño de la lesión en este grupo fue de 15-55 mm (media: 30,8041) y el rango SR (%) en este grupo fue de 13-189 (media: 50,436). Por otra parte, 36 (50,7 %) pacientes fueron de sexo masculino, con un rango de edad de 29-87 años (media: 61,24), el tamaño de lesiones tuvo un rango en milímetros de 15-60 mm (media: 27,97 mm), el rango de SR (%) en este grupo fue de 12-140 (media: 51,86) (Tabla 2).

Tabla 2 Características de los pacientes

Sexo	n	%	Rango de edad (años)	Media	Tamaño de lesiones (rango en mm)	Media	SR (%)	Media
Femenino	35	49,3	25-89	63,32671062	15-55	30,8041	13-189	50,436
Masculino	36	50,7	29-87	61,24544003	15-60	27,9732	12-140	51.867
Total	71	100	25-89	62,27738159	15-60	29,336	12-189	51,1516
Diagnóstico ecoendoscópico				62,27738159	15-60	29,336	12-189	51,1516
Cáncer en la cabeza del páncreas	51	71,8
Cistoadenocarcinoma	1	1,4
Lesión de cabeza y cuerpo del páncreas	2	2,8
Lesión del cuerpo del páncreas	4	5,6
Lesión focal en la cabeza del páncreas	6	8,4
Pancreatitis crónica	2	2,8
Tumor de Franz	2	2,8
Cáncer en la cola del páncreas	2	2,8
Lesión en el cuello de páncreas	1	1,4
Total	71	100
Diagnóstico histopatológico
Adenocarcinoma	48	67,6
No diagnóstico	15	21,1
Pancreatitis crónica	4	5,6
Tumor sólido pseudopapilar	2	2,8
Lesión mesenquimal con atipia	1	1,4
Neoplasia papilar oncocítica	1	1,4
Total	71	100
No cumplen con los criterios para el análisis	15	21,1
Total de pacientes incluidos en el análisis estadístico	56	78,9

Al 100 % de los pacientes les fue realizada la punción, pero en 11 pacientes (6 mujeres y 5 hombres [15,5 %]) las muestras no fueron suficientes para llegar a una conclusión diagnóstica por parte de patología, 2 (2,8 %) de los pacientes de sexo femenino no dieron su autorización para el ingreso al estudio y con 2 de los pacientes (2,8 %) de sexo femenino y masculino no se logra la comunicación para conocer el resultado de estudio histopatológico. El análisis estadístico se realizó en 56 pacientes, 24 de sexo femenino (42,8 %) y 32 de sexo masculino (58,2 %) (Figura 1), los diagnósticos ecoendoscópicos y su frecuencia y los diagnósticos encontrados posteriormente en el estudio histopatológico se resumen en la Tabla 2.

Figura 1 Diagrama de flujo de inclusión de pacientes en el estudio. *56 pacientes fueron incluidos en el análisis estadístico después de la aplicación de criterios de inclusión y exclusión propuestos en el diseño metodológico del estudio.

Al hacer el análisis estadístico se encontró que la elastografía cuantitativa por SR (%) permite detectar las masas pancreáticas malignas con una sensibilidad del 94,6 % (IC 95 %: 85,4 %-98,2 %), especificidad del 89,3 % (IC 95 %: 78,5 %-95,0 %), valor predictivo positivo (VPP) del 89,8 % (IC 95 %: 79,5 %-95,3 %); valor predictivo negativo (VPN) del 94,3 % (IC 95 %: 84,6 %-98,1 %), exactitud del 92,0 % (IC 95 %: 85,4 %-95,7 %).

Discusión

La prevalencia de LSP no es tan clara. Strang y colaboradores informaron una prevalencia de 0,6 % de masas pancreáticas en donantes de riñón potencialmente sanos³⁸; una prevalencia similar de 0,49 % entre 2941 pacientes sometidos a tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) por causas no relacionadas³⁹. En Japón, de 39 785 exploraciones con FDG-PET realizadas para la detección de cáncer, la prevalencia de neoplasia pancreática fue inferior al 0,001 %⁴⁰; una cifra más estrechamente relacionada con SEER (Survelliance, Epidemiology and End Results program, Estados Unidos), que muestra una incidencia general de 0,73 % para 2013, la cual ha aumentado⁴¹.

El diagnóstico diferencial de las LSP es amplio ya que representan un grupo heterogéneo de entidades que pueden ser clasificadas como neoplásicas y no neoplásicas. Las lesiones neoplásicas (también llamadas malignas) son las más comunes e incluyen el adenocarcinoma, tumores neuroendocrinos, tumor pseudopapilar sólido, pancreatoblastoma, linfoma, metástasis y neoplasias misceláneas más raras⁴²^,⁴³. Como ya se mencionó, el adenocarcinoma ductal es el tumor maligno más frecuente del páncreas y representa cerca del 90 % de todas las neoplasias malignas pancreáticas³^-⁵^,⁴⁴^,⁴⁵. La American Cancer Society estima que 48 960 casos de cáncer de páncreas se desarrollaron en 2015 en los Estados Unidos y la mayoría de los pacientes (40 560) morirán de la enfermedad⁴⁶. La tasa de supervivencia a 5 años es menor del 5 %, alcanzando su punto más alto, de un 20 %, en pacientes seleccionados con tumores no invasivos a quienes les fue realizada una resección quirúrgica⁴⁷.

La sintomatología en general no ocurre hasta que la enfermedad esté avanzada y frecuentemente se presenta con ictericia obstructiva, dolor abdominal, anorexia, pérdida de peso, pancreatitis aguda, diabetes de nueva aparición o mal controlada, o esteatorrea. En la exploración física se pueden encontrar hallazgos como ictericia, desgaste muscular, lesiones cutáneas, adenopatías palpables, hepatomegalia o masas palpables. En ocasiones, estas lesiones se encuentran de manera incidental en las pruebas de imágenes abdominales de vigilancia, durante la evaluación del dolor abdominal o en pacientes que presentan anormalidades en las pruebas de rutina o de diagnóstico en el perfil hepático. Especialmente el aumento de los niveles de bilirrubina y fosfatasa alcalina puede conducir a un diagnóstico de colestasis debido a la obstrucción biliar cuando la LSP se localiza en la cabeza del páncreas; sin embargo, la gran mayoría de pacientes cursa sin ningún síntoma, por lo que el principal objetivo es detectarlo en estadios tempranos. Actualmente, el ultrasonido, la tomografía axial computarizada (TAC) y las imágenes por resonancia magnética (RM) son el pilar en la evaluación del 80 %-85 % de las LSP⁴⁸^,⁴⁹.

El reto del diagnóstico preoperatorio de las LSP persiste a pesar del avance en las imágenes. La PAF-USE se considera el método de elección para detectar y diagnosticar estas lesiones⁶^,⁴⁴. El rendimiento diagnóstico es altamente sensible y específico⁵⁰, aunque existen múltiples factores que afectan su rendimiento, lo que ha impulsado el desarrollo de nuevos métodos diagnósticos basados en el avance tecnológico, dentro de los cuales está la elastografía, la cual se ha utilizado con gran éxito para evaluar otros órganos distintos al páncreas como mama, tiroides, próstata, cuello uterino, hígado, músculos y otros⁵¹^-⁵⁴.

La elastografía se basa en el conocimiento de que diferentes patologías generan procesos como la fibrosis y la inflamación, lo cual aumenta la rigidez de los tejidos. Las pulsaciones vasculares fisiológicas y los movimientos respiratorios proporcionan las vibraciones y compresiones necesarias que toma el software para el estudio, es así como la elastografía se construye de manera tal que utiliza principalmente la información de la onda de pulso aórtico¹^,⁵⁵^,⁵⁶. La elastografía se puede realizar en tiempo real utilizando un equipo de ecoendoscopia convencional conectado a un procesador con el software específico instalado¹^,⁵⁴^-⁵⁶. Se considera una técnica fácil de aplicar cuando se realiza una endosonografía, no requiere de preparación adicional, ni cambios en la posición del paciente, ni en el procedimiento anestésico.

Existen dos diferentes generaciones en la elastografía por USE, la primera generación permitía solo evaluación cualitativa. Giovannini y colaboradores⁵³ publicaron el primer estudio sobre elastografía guiada por USE en LSP utilizando la evaluación cualitativa. Considerando las lesiones azules (duras) como malignas, se reportó una sensibilidad y especificidad para malignidad del 100 % y 67 %, respectivamente. Con base en este estudio, se definió un sistema de puntuación (Tabla 3) que permitía hacer una clasificación menos subjetiva de la elastografía⁵⁷. En 2009 Giovannini y colaboradores, en un estudio multicéntrico con 121 casos, informaron que la elastografía por ecoendoscopia de USE en la diferenciación entre masas pancreáticas benignas y malignas alcanzó una sensibilidad 92,3 %, con una especificidad de 80,0 %, un VPP de 93,3 % y un VPN de 77,4 %, con una precisión general de 89,2 %. Publicado en ese mismo año, Iglesias-García y colaboradores⁵⁸ evaluaron a 130 pacientes con masas pancreáticas sólidas y 20 controles, definieron 4 patrones diferentes de la elastografía y reportaron una sensibilidad del 100 %, especificidad del 85,5 %, VPP de 90,7 %, VPN del 100 % y una precisión de 94,0 %. Todos los sujetos fueron evaluados por 2 endosonografistas que hicieron la misma interpretación en 121 de 130 casos y 20 de 20 controles, con un índice kappa de 0,772 como evaluador de concordancia. Para 2015, Soares J-B y colaboradores evaluaron la concordancia interobservador y concluyeron que la elastografía guiada por USE es reproducible en la evaluación de LSP, incluso entre ecoendoscopistas sin experiencia o con experiencia limitada⁵⁹. Sin embargo y a pesar de los resultados descritos, se trata de una técnica subjetiva y dependiente del operador, que tiene como principal problema la reproducibilidad de la imagen dentro del procedimiento, por lo que la investigación siguió avanzando⁶⁰.

Tabla 3 Clasificación de patrones elastográficos para USE

Color y patrón	Rigidez	Malignidad
Homogéneo, predomina el verde	Suave	No
Heterogéneo, predomina el verde	Intermedio	No
Heterogéneo, predomina el azul	Duro	Si
Homogéneo, predomina el azul	Duro	Si
Heterogéneo, verde y azul sin color predominante	Intermedio duro	Indeterminada

Tomada de la referencia⁵⁷.

Actualmente, la elastografía por USE de segunda generación, además de la evaluación cualitativa, también permite una estimación cuantitativa de la rigidez del tejido con 2 enfoques diferentes: relación de deformación (SR) y el histograma de deformación. El más ampliamente difundido y con mayor cantidad de estudios es el SR, por lo que fue tomado como criterio base del estudio; el SR compara la tensión entre el área objetivo A y otras áreas de referencia B, para proporcionar datos cualitativos más objetivos¹^,³⁷. Diferentes estudios utilizan SR para diagnosticar diferencialmente el carcinoma pancreático⁵³^,⁶¹^-⁶⁷. Todos ellos tienen variantes en la toma de las áreas de interés a ROI, algunos de ellos toman el tejido pancreático sano, tejido peripancreático y la grasa mesentérica, y otros toman la pared duodenal como referencia para obtener el SR. En nuestro estudio se tomó la grasa peripancreática como comparador de las lesiones (ROI B), teniendo en cuenta que se trata de un tejido blando que se puede evaluar fácilmente en la misma imagen o corte ecográfico dada la cercanía anatómica de estas estructuras y que es el patrón utilizado en las lesiones de mama, con las que inicialmente fue descrita esta técnica⁶⁸^-⁷⁰.

El rendimiento diagnóstico de la elastografía cualitativa SR se ha evaluado a través del tiempo en diferentes metaanálisis. En 2012 la elastografía tuvo una sensibilidad del 95 % (IC 95 %: 93 %-96 %) y una especificidad del 69 % (IC 95 %: 63-75 %)⁷¹; en 2013 se evaluaron 13 estudios con 1042 casos y una sensibilidad del 95 % (IC 95 %: 94 %-97 %), una especificidad de 67 % (IC 95 %: 61 %-73 %), y un Odds ratio (OR) de 42,28 (IC 95 %: 26,90-66,46)⁷². También en 2013 otro metaanálisis incluyó 7 estudios con 752 pacientes y encontró que la sensibilidad de la elastografía por USE para el diagnóstico diferencial de masas pancreáticas sólidas fue del 97 % (IC 95 %: 0,95-0,98) y la especificidad fue del 76 % (IC 95 %: 0,69-0,82). El área bajo la curva (ROC) fue de 0,9529. La razón de probabilidad positiva combinada fue de 3,71 (IC 95 %: 2,72-5,07) y la razón de probabilidad negativa fue de 0,05 (IC 95 %: 0,02-0,13)⁷³. Otro metaanálisis publicado en este mismo año incluyó 10 estudios con un total de 781 pacientes y reportó que la sensibilidad fue de 92 % (IC 95 %: 0,89-0,95), la especificidad del 76 % (IC 95 %: 0,67-0,83), razón de verosimilitud positiva (LR [+]) del 2,84 (IC 95 %: 2,05-3,93), razón de verosimilitud negativo (LR [-]) de 0,12 (IC 95 %: 0,08-0,19) y OR diagnóstico de 24,69 (IC 95 %, 12,81-47,59)⁷⁴. Sin embargo, todos estos estudios muestran una heterogeneidad significativa dada por la variabilidad entre ensayos clínicos controlados tomados para su realización, principalmente en la escogencia de diferentes áreas de ROI (el área de referencia blanda B); otro factor a tener en cuenta es la distancia del área de referencia desde el ecoendoscopio, que también impacta significativamente las mediciones de SR⁷⁵, y de diferentes puntos de corte de SR, sumados a la subjetividad de la elastografía cualitativa.

Mas recientemente, en 2018 un nuevo metaanálisis que incluyó un total de 19 estudios que reunieron 1687 pacientes a los cuales se les realizó la elastografía cuantitativa mostraron una sensibilidad del 95 % (IC del 95 %: 0,93-0,97), especificidad del 61 % (IC 95 %: 0,56 a 0,66), LR (+) de 2,64 (IC 95 %: 1,82-3,82) y LR (-) de 0,10 (IC 95 %: 0,06-0,16)⁷⁶. En nuestro estudio se encontró una sensibilidad del 94,6 % (IC 95 %: 85,4 %-98,2 %), lo cual corresponde a las cifras de sensibilidad reportadas en los metaanálisis; sin embargo, la especificidad fue del 89,3 % (IC 95 %: 78,5 %-95,0 %), lo cual es un poco más alta de lo reportado en la literatura; nosotros explicamos este hallazgo debido a que nuestros pacientes tenían lesiones más avanzadas y más grandes (en promedio, 30 mm), lo cual aumenta significativamente la posibilidad de malignidad (86,9 %-93,2 %)⁷⁷^,⁷⁸. La edad de los pacientes y la metodología permitieron la disminución de factores de confusión previamente identificados en la literatura, como la toma de grasa peripancreática como comparador (tejido suave, ROI B), la toma del promedio de 3 diferentes SR en el mismo paciente, el uso de un punto de corte estándar previamente evaluado (> 22), la experiencia del endosonografista y la utilización de equipos con más tecnología. Asimismo, la disminución de factores de confusión también se logró con el seguimiento de las recomendaciones sobre los principios técnicos de la elastografía tisular en tiempo real que fueron descritos recientemente en detalle por la Federación europea de Sociedades de Ultrasonido en Medicina y Biología (EFSUMB) y la Federación Mundial de Ultrasonido en Medicina y Biología (WFUMB). En resumen, estos parámetros son el uso del transductor apropiado y la selección adecuada de la frecuencia, cantidad de cuadros por segundo, línea de densidad, velocidad de palpación y amplitud, filtros de ruido (ultrasonográfico), persistencia, rango dinámico de elasticidad y otros parámetros de calidad (p. ej., visualización del gráfico de deformación)⁷⁰^,⁷⁹^-⁸¹. Por su parte, el VPP de 89,8 % (IC 95 %: 79,5 %-95,3 %), VPN de 94,3 % (IC 95 %: 84,6 %-98,1 %) y exactitud del 92,0 % (IC 95 %: 85,4 %-95,7 %) son resultados congruentes con los encontrados en un estudio recientemente publicado retrospectivo de 116 pacientes (97 con lesiones malignas y 19 con lesiones benignas), con una mediana de edad de 55,9 años; se usó un punto de corte de SR de 7,75 con una especificidad del 99,9 %, sensibilidad del 90,7 %, VPP del 99,9 %, VPN del 67,9 % y precisión del 92,2 %⁸².

Conclusión

El diagnóstico diferencial de las LSP sigue siendo uno de los desafíos diagnósticos más difíciles en la práctica clínica. La PAF-USE es el mejor método para diagnosticar tumores sólidos pancreáticos debido a su alta sensibilidad y especificidad cuando se combina con la elastografía cuantitativa. Sin embargo, la elastografía por USE aún no se considera una modalidad que pueda reemplazar la biopsia. Pero cabe resaltar que es un complemento útil, ya que mejora la precisión de la biopsia por PAF-USE al seleccionar el área más sospechosa para ser puncionada. Adicionalmente, es útil para guiar el manejo clínico adicional, cuando la PAF-USE es negativa o no es concluyente, dado que, como muestra este trabajo, es altamente sensible y específica en el diagnóstico de los tumores malignos del páncreas.

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Recibido: 16 de Agosto de 2020; Aprobado: 17 de Septiembre de 2021

^*Correspondencia: Martín Alonso Gómez-Zuleta. martinalonsogomezz@gmail.com

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