Introducción

La disrupción ductal del páncreas (DDP) se define como la destrucción parcial o total del ducto pancreático principal, generalmente en el cuello o cuerpo del páncreas, secundaria a necrosis pancreática en el contexto de pancreatitis grave. Debido a que el segmento comprometido continúa con su función exocrina, se crean colecciones intra- o peripancreáticas, fístulas pancreáticas externas (FPE) o débito persistente de líquido pancreático a través del catéter quirúrgico o percutáneo.

En el caso de la disrupción total, la posibilidad de recidiva de las colecciones después del tratamiento endoscópico o percutáneo es mayor, y algunas veces es necesaria la resección del segmento pancreático afectado, como tratamiento definitivo. Ante la complejidad de esta patología, se plantean diferentes opciones terapéuticas sin haber definido hasta ahora un estándar de oro¹. El desarrollo de una DDP también se relaciona con procedimientos quirúrgicos traumáticos como necrosectomía endoscópica o quirúrgica^2,3, las cuales son utilizadas para remover la necrosis pancreática infectada (NPI).

El diagnóstico imagenológico de la DDP se realiza mediante pancreatografía endoscópica, resonancia o tomografía. Las complicaciones que pueden desarrollarse luego de una DDP podrían ser colecciones líquidas pancreáticas recurrentes, ascitis, formación de fístulas, pseudoaneurisma, diabetes y deficiencia exocrina^4,5.

El objetivo de este trabajo es describir y analizar los resultados del abordaje percutáneo-endoscópico en una serie de 6 pacientes con DDP.

Presentación de los casos

Se presenta una serie de 6 pacientes atendidos entre 2015 y 2018 diagnosticados con NPI y posteriormente con DDP. Existe evidencia que asocia la necrosis del páncreas con el desarrollo de una DDP aproximadamente en el 20 %-30 % de los casos^1,3. Todos los pacientes incluidos en este estudio presentaron una DDP como complicación posterior a la resolución de la NPI.

Para la selección de los pacientes se tuvieron en cuenta los siguientes criterios: haber sido intervenidos por NPI mediante drenaje percutáneo transgástrico, tener diagnóstico de DDP total o parcial, ser mayores de 15 años, haber recibido el alta y seguimiento.

En relación con las características de los pacientes, 5 eran hombres con media de edad de 39 años. Todos los pacientes presentaron NPI como indicación inicial para el drenaje percutáneo. Los abordajes percutáneos para el tratamiento de la NPI fueron el transgástrico, transperitoneal y transretroperitoneal guiado por imágenes, combinándolos dependiendo cada caso clínico (Figura 1 y 2, Tabla 1).

Figura 1 Drenaje transgástrico (corte sagital). 

Figura 2 Drenaje transgástrico. 

Se utilizaron catéteres multipropósito pigtail, entre 10 y 12 Fr. El tiempo promedio de resolución de la NPI fue de 42 días.

En cuanto al diagnóstico de la DDP, 4 fueron mediante tomografía axial computarizada (TAC) y 2 por resonancia magnética (RM). Como resultado, se obtuvieron 4 (66,6 %) DDP parciales y 2 (33,4 %) totales. Todas las DDP se ubicaron en el cuerpo del páncreas.

Debido a que la DDP no se resolvió con tratamiento médico con octreotida y nutrición parenteral total durante el lapso de 14 días, se colocaron diferentes prótesis utilizando el trayecto del catéter transgástrico. Las prótesis utilizadas fueron: 2 stents biliares doble J (33,4 %), 1 catéter doble J (16,6 %), 1 catéter pigtail invertido (16,6 %) y 2 internalizaciones de catéter transgástrico (33,4 %). Cabe resaltar que en los 2 casos de DDP total se utilizaron un stent biliar doble J y un catéter doble J urológico.

El abordaje para la colocación de las prótesis de drenaje interno fue percutáneo bajo guía fluoroscópica-endoscópica. La duración promedio de la prótesis fue de 183 días (20-376). Un paciente (16,6 %) presentó migración de la prótesis con la posterior recidiva de una colección de 2 cm, la cual no requirió tratamiento. La prótesis que migró fue el catéter doble J ureteral. El tiempo de hospitalización promedio fue de 69 días y del de seguimiento, 951 días. No hubo mortalidad (Figura 3).

Figura 3 Internalización percutánea de catéter transgástrico. 

Discusión

Las complicaciones de la pancreatitis aguda continúan siendo un desafío a pesar del avance en técnicas mínimamente invasivas. Investigaciones muestran un aumento progresivo en la efectividad del abordaje percutáneo y del endoscópico, especialmente después de la llegada de la endosonografía^4,6-8. Ante el diagnóstico de las complicaciones infecciosas tempranas en pancreatitis aguda, como la NPI, el abordaje percutáneo muestra tasas de efectividad que superan el 60 %^9,10 y la necrosectomía endoscópica, como única técnica de tratamiento, podría alcanzar una efectividad del 81%¹¹.

Ahora bien, cuando se escoge el drenaje percutáneo, existen 3 vías posibles para la colocación de los diferentes catéteres: la retroperitoneal, peritoneal y la transvisceral (Figura 4).

Figura 4 Catéter transgástrico percutáneo internalizado. 

Por una parte, este abordaje permite la colocación de uno o más catéteres, lo que posibilita la realización de lavados de la necrosis pancreática a través de los mismos. Estos desbridamientos hidráulicos pueden ser realizados en la cama del paciente sin necesidad de anestesia. Por otra parte, el drenaje percutáneo transgástrico es un procedimiento seguro y efectivo, que no ha presentado complicaciones mayores ni mortalidad en nuestra serie, además de que evita procedimientos mayores, abiertos o laparoscópicos para el tratamiento de la NPI. Esto representa beneficios para el paciente, como lo demuestra el estudio PANTER, en el cual la necrosectomía temprana abierta tiene un índice de morbimortalidad mayor que el step-up approach¹².

Actualmente, las prótesis pancreáticas endoscópicas son la primera opción para el tratamiento de la DDP. Sin embargo, el abordaje percutáneo transgástrico podría ser una opción terapéutica, ya que luego de la internalización del catéter, se logra dirigir el líquido pancreático hacia el interior de la cavidad gástrica.

Las guías de pancreatitis aguda no reconocen como más efectiva ninguna de las diferentes vías de abordaje percutáneo. No obstante, según esta experiencia, se considera que, ante una complicación de la NPI tratada por vía percutánea, se debería colocar al menos un catéter transgástrico que permita posteriormente la internalización de este, para el tratamiento de una DDP en caso de que esta se presente.

Los dispositivos que se colocaron incluyeron internalización del catéter multipropósito, prótesis como el stent plástico doble J de 7 Fr y catéter doble J urológico (no recomendado debido a la complejidad para su colocación y la posibilidad de migración). La técnica que se recomienda es la internalización del catéter transgástrico bajo guía fluoroscópica y endoscópica, porque técnicamente es sencilla y hay menos posibilidad de migración del catéter en comparación con otras prótesis utilizadas. Probablemente su efectividad sea mayor en casos de disrupción ductal parcial que en la total, como se evidencia en esta serie, en la que se presentó una recidiva en una DDP total como consecuencia de la migración de la prótesis.

Sin embargo, se requieren más trabajos y una mayor cantidad de pacientes para llegar a una conclusión significativa. Se resalta que la mortalidad en el grupo estudiado fue de 0 %.

Conclusiones

El desarrollo de una DDP es un desafío terapéutico. Definir si esta es parcial o total marca una diferencia con respecto a la posibilidad de tratamiento efectivo, de recidiva de colecciones y de la necesidad de una posible resección quirúrgica. El presente estudio permitió evidenciar que la internalización del catéter percutáneo transgástrico es una opción terapéutica para la DDP, con baja morbilidad, sin mortalidad. Sin embargo, se requieren más trabajos y una cantidad mayor de pacientes para poder analizar la morbimortalidad y la efectividad de este tipo de tratamiento a través de un estudio de comparación de técnicas.