Introducción

El tumor sólido pseudopapilar, descrito inicialmente por V.K. Frantz en 1959, fue conocido con el epónimo hasta 1996 cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo designó como neoplasia sólida pseudopapilar. Es una neoplasia maligna de bajo grado y diferenciación celular incierta, que corresponde al 1 %-2 % de todos los tumores sólidos del páncreas. Tiene un curso benigno con una supervivencia a los 5 años de 95 %, por lo cual se considera resuelto con el tratamiento quirúrgico; hacen metástasis en un 10 % a 15 % de los casos, casi exclusivamente a hígado y peritoneo, y se localizan principalmente en el cuerpo y la cola del páncreas. Afecta principalmente a mujeres con un promedio de edad de 30 años^1-4.

Serie de casos

En el Departamento de Patología de la Universidad de Antioquia, entre enero de 2004 y julio de 2019 se han diagnosticado 16 casos de tumores sólidos pseudopapilares del páncreas. Dos de los casos correspondían a pacientes pediátricos, uno de ellos de sexo masculino que 7 años después del diagnóstico y cirugía se presentó nuevamente en la institución con un cuadro de dolor abdominal con progresión tumoral en el páncreas y metástasis hepáticas, invasión capsular e invasión perineural en el estudio inicial; dos casos correspondieron a mujeres mayores de 40 años, y el resto a mujeres entre 19 y 26 años. Uno de los casos fue diagnosticado en una mujer a la edad de 21 años después de cirugía por trauma abdominal y evolución de más de 20 años con siembras múltiples en el peritoneo.

Histológicamente, todos los casos presentaron un patrón sólido y pseudopapilar, con células de apariencia epitelioide; un caso presentó células de aspecto sarcomatoide y otros dos con presencia de células gigantes multinucleadas. El pleomorfismo nuclear estuvo ausente o fue leve en la mayoría, solo hubo un caso con pleomorfismo grave y presencia de mitosis atípicas, el cual corresponde a una paciente femenina de 56 años. En el resto de tumores, la actividad mitótica fue escasa o nula sin figuras atípicas (Figuras 1,2, 3,4,5,6,7,8 y9).

Figura 1 Patrón sólido y pseudopapilar. Aumento: 4X. 

Figura 2 Estructuras pseudopapilares. Aumento: 10X. 

Figura 3 Estructuras pseudopapilares. Aumento: 40X. 

Figura 4 Positividad nuclear y citoplasmática para B-Catenina. Aumento: 40X. 

Figura 5 Positividad citoplasmática para CD10. Aumento: 40X. 

Figura 6 Positividad nuclear para receptores de progesterona. Aumento: 40X. 

Figura 7 Positividad de la membrana para CD56. Aumento: 40X. 

Figura 8 Negatividad para sinaptofisina. Aumento: 10X. 

Figura 9 Negatividad para cromogranina. Aumento: 40X. 

En cuanto a las características morfológicas consideradas como predictoras de comportamiento agresivo, la invasión de la cápsula fue la más común, presente en 6 (37 %) de los casos; solo uno de ellos presentó adicionalmente invasión linfovascular y perineural en un paciente pediátrico de sexo masculino. Todos los casos presentaron hemorragia o necrosis. En cuanto a los marcadores de inmunohistoquímica, todos los casos (100 %) presentaron positividad nuclear para β-catenina, otros marcadores positivos fueron los antígenos CD10 y CD56 en un 43 % del total de casos y los receptores de progesterona fueron positivos en el 100% de los casos a los que se le realizó dicho marcador, que corresponden al 25 % del total de casos; la sinaptofisina fue positiva en 4 casos, que corresponden al 25 % del total de casos y al 50 % de casos en los que se realizó; la cromogranina y el C-kit fueron negativos en todos los casos. Solo tres casos tuvieron el panel de inmunohistoquímica completo (β-catenina, CD10, receptores de progesterona, C-kit, sinaptofisina y cromogranina). La positividad de los marcadores previamente expuestos se correlaciona fuertemente con lo descrito en la literatura.

El estudio de inmunohistoquímica se realizó en el laboratorio de inmunohistoquímica del Departamento de Patología de la Universidad de Antioquia, con técnica manual; los casos que no tienen perfil de inmunohistoquímica completo se deben a que en el momento del diagnóstico no se contaba con dicho marcador en la institución (Tablas 1 y 2).

Discusión

El tumor sólido pseudopapilar afecta principalmente a mujeres jóvenes, con una relación 9:1, se presenta con síntomas abdominales inespecíficos, como abdomen agudo en caso de ruptura de la lesión por trauma o como hallazgo incidental en las imágenes radiológicas^1,4. En La tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM) de abdomen se observa una masa bien encapsulada con densidades o intensidades heterogéneas, lo que refleja degeneración quística y hemorragia dentro del tumor⁵. Macroscópicamente, alcanzan medidas de 10 cm o más; son masas bien circunscritas, sólidas y quísticas; las áreas sólidas tienen una consistencia friable y las áreas quísticas presentan necrosis y hemorragia^5-7. Microscópicamente, tienen una arquitectura sólida y pseudopapilar alrededor de los vasos sanguíneos delgados⁸. Las células neoplásicas son discohesivas, de aspecto epitelioide con núcleos redondos y hendiduras, no hay atipia nuclear importante y las mitosis son infrecuentes. Las células tienden a alejarse de los vasos sanguíneos y se degeneran, lo que produce las extensas áreas de necrosis; las células que se mantienen alrededor de los tallos fibrovasculares forman una o múltiples capas que dan el aspecto pseudopapilar característico de la lesión. El estroma puede tener grados variables de hialinización. Pueden existir pequeños grupos de histiocitos epitelioides que acompañan la lesión^1,4-8.

Se han descrito tres variantes histológicas: variante de células claras, variante pleomórfica y variante oncocítica; ninguna de ellas se ha asociado con un peor pronóstico^4,9. Se han descrito características histológicas predictoras de comportamiento agresivo como un patrón de crecimiento difuso con invasión de la cápsula, invasión linfovascular y perineural, necrosis extensa, alta tasa mitótica y presencia de áreas sarcomatoides^1,6,10,11. En la microscopia electrónica se han observado gránulos intracitoplasmáticos electrodensos tipo zimógeno³. Hasta el momento no se ha definido la célula de origen; algunos autores apuntan a que sea una célula pluripotencial del páncreas, mientras que otros sugieren que sea una célula extrapancreática que se introduce al páncreas durante la organogénesis, ya que se han descrito tumores con características similares en los ovarios y testículos^12-14. Su fisiopatología consiste en una pérdida de la capacidad de adhesión celular por mutaciones en el gen CTNND1 en el exón 3 y alteraciones en la vía de señalización Wnt/β-catenina^5,7,13.

En cuanto a los marcadores de inmunohistoquímica, son característicamente positivos la β-catenina y los receptores de progesterona en el 100 % de los casos. Son positivos para CD56 en el 98 %, la sinaptofisina puede alcanzar una positividad focal de hasta 62 %, mientras que la cromogranina es positiva solo en el 13 % de los casos, el CD10 en el 93 % de los casos, el C-kit en el 81 % y la ciclina D1 en el 71 %, mientras que la E-cadherina es positiva solo en el 13 % de los casos; las citoqueratinas pueden ser positivas en el 30 % al 70 %. La inhibina, antígeno carbohidrato 19-9 (CA 19-9), mucina 6 (MUC6), proteína caudal homeobox 2 (CDX2), factor 4 de transcripción de unión a octámeros (OCT4) y el antígeno CD30 son negativos^1,4,8,15,16.

Entre los diagnósticos diferenciales se consideran algunos adenocarcinomas, tumores neuroendocrinos, melanoma, PEComa, tumores de la corteza adrenal y tumores de células de la granulosa o de los cordones sexuales^1,2,4.