INTRODUCCIÓN

La hemorragia gastrointestinal es considerada como una entidad clínica frecuente y la principal emergencia gastroenterológica; corresponde al 83 % de las hemorragias altas y al 17 % de las bajas ¹. Por una parte, las características actuales de los pacientes que pueden llegar a presentar hemorragias de vías digestivas altas han cambiado: presentan una mayor edad y tienen una comorbilidad altamente letal ². Por otra parte, el cáncer de endometrio es la neoplasia ginecológica maligna más frecuente en países desarrollados; en su presentación histológica, es el adenocarcinoma de tipo endometroide ³. En Estados Unidos se documentan cerca de 60 000 nuevos casos al año y aproximadamente 10 000 muertes por año ⁴. En Colombia, según datos del GLOBOCAN de 2012, la incidencia ajustada por edad es de 3,6 cada 100 000 mujeres/año ⁵. La presentación de cáncer de endometrio con metástasis en el tubo digestivo es infrecuente, y la afectación en el recto es la más frecuente por invasión local ⁶.

Se expone un caso infrecuente de cáncer de endometrio con metástasis al estómago, el cual tuvo una presentación clínica de hemorragia de vías digestivas altas de origen no claro. Fue registrada inicialmente con un tumor tipo GIST ⁷, pero posteriormente se documentó en el reporte de patología la presencia de tejido endometrial dependiente de la cuarta ecocapa de la pared gástrica.

REPORTE DE CASO

Se trata de una mujer de 71 años que ingresó al servicio de urgencias por un cuadro clínico de 18 horas de evolución consistente en dolor abdominal en el mesogastrio irradiado a la región lumbar asociado con deposiciones melénicas sin otra sintomatología asociada. Como antecedentes de importancia sufría de hipotiroidismo, era portadora de válvula biológica y con historia de cáncer de endometrio, el cual fue manejado en julio de 2012 con histerectomía total.

El reporte de patología evidenciaba el útero con adenocarcinoma endometrial tipo endometroide pobre-mente diferenciado, infiltrante hasta el 95 % del espesor del miometrio, con 18 ganglios resecados libres de metástasis y citología de líquido peritoneal negativo para células malignas. En su momento se estadificó en grado I por un T1bN0M0 de alto riesgo, por lo que se decidió darle un tratamiento adyuvante con radioterapia externa y braquiterapia. La paciente abandonó el tratamiento luego de la primera sesión y no realizó la braquiterapia complementaria. Debido a que se enfocó a la paciente con un cuadro de hemorragia de vías digestivas altas, se realizó una endoscopia con evidencia de lesión subepitelial de 4 x 4 cm ulcerada en la unión antrocorporal-curvatura mayor. El cuadro hemático resultó sin leucocitosis, sin neutrofilia, sin anemia, sin trombocitopenia y con tiempos de coagulación dentro de límites normales.

Se consideró inicialmente que la paciente se encuentra cursando con GIST gástrico ulcerado en el cuerpo gástrico distal sin sangrado activo y se complementó el estudio para evaluar el compromiso locorregional con la realización de tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen y pelvis con hallazgos de masa del estroma gastrointestinal en el espacio gastrocólico compatible con un tumor de GIST (Figura 1) y masa o adenomegalia retroperitoneal por detrás de la cabeza de páncreas (Figura 2).

Figura 1 TAC de la masa en la pared gástrica. 

Figura 2 TAC de la masa o adenomegalia retroperitoneal detrás de la cabeza de páncreas. 

Ante el hallazgo de masa o adenomegalia retroperitoneal, las cuales no son presentaciones usuales de un tumor estromal tipo GIST, se realizó una ultrasonografía endoscópica ⁸ gástrica con el equipo radial Pentax-Noblux y en la visión endoscópica se identificó una lesión subepitelial en la curvatura mayor de la unión antrocorporal; en la visión ecográfica se trata de una lesión hiperecogénica de 40 x 38 mm de bordes bien definidos sin calcificaciones ni necrosis, que compromete toda la pared del estómago (Figura 3).

Figura 3 Lesión hiperecogénica gástrica. 

Posteriormente, se realizó una elastografía cualitativa ⁹ de color azul-verde y cuantitativa strain ratio de 10 y strain histograma del 95 %. En la ventana duodenal se identificó una adenopatía de 40 x 45 mm retropancreática hiperecogénica de bordes bien definidos (Figura 4). A continuación, se documentó una elastografía de color azul al realizar elastografía cualitativa, strain ratio de 10 y strain histograma del 44 % (Figura 5).

Figura 4 Lesión retropancreática. 

Figura 5 Elastografía cualitativa. 

Con la correcta caracterización de la lesión, se decidió utilizar un ecoendoscopio lineal para efectuar la punción de la adenopatía retropancreática con una aguja n.° 22 (Figura 6). Se obtuvo una muestra y se envió a estudio histológico e inmunohistoquímico y se realizó otra punción en la lesión gástrica subepitelial descrita para el mismo estudio. En el reporte de patología de la lesión del estómago y la adenopatía retropancreática se obtuvieron los siguientes hallazgos: carcinoma pobremente diferenciado de origen ginecológico e inmunofenotipo de adenocarcinoma endometroide pobremente diferenciado (Figura 7). Con estos hallazgos se inició el manejo médico a cargo del servicio de oncología, el cual indicó el tratamiento con carboplatino más paclitaxel.

Figura 6 Punción de la lesión retropancreática con aguja n.° 22. 

Figura 7 Muestra del reporte de patología. 

DISCUSIÓN

El cáncer de endometrio es la neoplasia maligna más frecuente de origen ginecológico, y dentro de los cánceres de origen femenino está en el 6 % de estos ¹⁰. La presentación metastásica en los estadios más avanzados de este tipo de cáncer es, en mayor frecuencia, en los órganos cercanos, los cuales se encuentran ubicados en la pelvis, el peritoneo y los ganglios linfáticos pélvicos, paraaórticos e intraabdominales ¹¹. La presentación en el tubo digestivo es realmente infrecuente, y el recto es la porción más afectada por este cáncer ¹³. La importancia de este caso es su presentación en la pared gástrica, que compromete toda la pared del estómago, lo que inicialmente generó una confusión en su enfoque diagnóstico debido a su presentación clínica como hemorragia de vías digestivas altas y por su distribución macroscópica que se asemejaba con un tumor tipo GIST.

Adicionalmente, por una adecuada anamnesis con esclarecimiento de los antecedentes ginecológicos de la paciente, la ayuda complementaria de las imágenes diagnósticas como el uso del TAC abdominopélvica para evaluar el compromiso, la adecuada visualización ecoendoscópica de las lesiones gástrica y retropancreática de las que se tomó biopsia, y un posterior estudio histológico con una caracterización satisfactoria de la etiología, finalmente, con la suma de los hallazgos y el trabajo multidisciplinario, se cambió totalmente el abordaje terapéutico de la lesión, que inicialmente sería quirúrgico, a un manejo completamente médico con quimioterapia de rescate por parte del servicio de oncología.

CONCLUSIÓN

La importancia de este caso es dar a conocer una de las formas infrecuentes de presentación de metástasis de cáncer de endometrio y el modo en que una presentación clínica de hemorragia de vías digestivas altas, con las características descritas, puede desorientar la impresión diagnóstica inicial. No obstante, con la ayuda de los nuevos avances tecnológicos de la cirugía gastrointestinal y ecoendoscópica, se pueden tomar muestras de tejidos con alta precisión para una adecuada identificación de lesiones, de modo que se pueden cambiar las conductas terapéuticas para darle la mejor opción de tratamiento a los pacientes.