INTRODUCCIÓN

Los bezoares se definen como cualquier objeto ingerido voluntaria o involuntariamente, que se aloja en alguna parte del tracto gastrointestinal superior, con mayor frecuencia a nivel gástrico, y no se puede digerir por los mecanismos fisiológicos del cuerpo. Además, se clasifican según su composición ^1-4. Es una patología poco común con una clínica inespecífica ⁵.

Presentan características similares como edad, ubicación anatómica, patología de base o ingesta excesiva de algún elemento ^1-3,5-8. Hay algunos que se salen de estas características, al no ser concreciones de material no digerible o por no encajar en las variables sociodemográficas mencionadas, lo cual podría brindarles la cualidad de atípicos. Sin embargo, presentan cuadros clínicos similares, con alto riesgo para el paciente si se demora el diagnóstico, por lo cual se debe optimizar su manejo ^1,3.

A continuación, se presenta el manejo laparoscópico en un caso de bezoar atípico con manejo endoscópico fallido, además de una revisión de la literatura.

CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente masculino de 67 años de edad, diabético, hipertenso y con cirrosis hepática que ingresó judicializado por la policía con un cuadro de 1 mes de evolución consistente en náuseas y vómitos de contenido alimentario, asociado con astenia, adinamia y pérdida de peso. Llamó la atención un viaje que realizó fuera del país, con el mismo tiempo de evolución que el cuadro clínico. Además, mencionó que antes del regreso ingirió 30 cápsulas con dinero en efectivo cubiertas de látex, de las cuales solo expulsó 20 cápsulas íntegras. En el examen físico se encontró agitado, con el abdomen globoso debido a la distensión y a la palpación hubo dolor abdominal generalizado, sin signos de irritación peritoneal.

Después de conocerse el antecedente de ingesta, no se tomaron imágenes diagnósticas; en cambio, se indicó una endoscopia de vías digestivas altas (EVDA) como método diagnóstico y de manejo, como se observa en la Figura 1, y se encontró un bezoar de dinero impactado en la región prepilórica sin recubrimiento de látex, el cual no pudo ser retirado por vía endoscópica, al ser una masa compacta de papel dinero. Se llevó a una extracción laparoscópica mediante gastrostomía anterior antrocorporal con un posterior cierre en 2 planos con polidioxanona (PDS) 3-0, sutura con puntos separados utilizando 3 trócares, 2 de 12 mm en el ombligo y el flanco derecho, y otro de 3 mm en el flanco izquierdo más un retractor hepático, como se observa en la Figura 2. Se realizó la extracción del contenido gástrico con endocatch a través del puerto umbilical. Presentó una evolución posoperatoria adecuada con tolerancia de la dieta en las primeras 12 horas y alta a las 18 horas posoperatorias. En el seguimiento al mes se encontró sin complicaciones.

Figura 1 Bezoar de dinero que generó un síndrome pilórico observado en el monitor de laparoscopia. 

Figura 2 A. Se observa al paciente quien fue intervenido por vía laparoscópica, luego de la extracción del bezoar de dinero. B. Bezoar de dinero luego de su extracción. 

Los procedimientos realizados se hicieron bajo la vigilancia del comité científico y ético de la institución. Además, se siguieron los protocolos de custodia del bezoar por parte de la policía, como ente de control y vigilancia, la cual se encargó de realizar los procesos subsiguientes.

DISCUSIÓN

Se cree que el término bezoar deriva de la palabra árabe badzehr o de la palabra persa panzehr, las cuales pueden significar “contraveneno” o “antídoto” ³. Su clasificación general se realiza con base en la composición. Existen 4 tipos de bezoares típicos: los farmacobezoares, lactobezoares, fitobezoares y tricobezoares; estos últimos dos son los más comunes ^1-3,5-8. Sin embargo, en algunas revisiones bibliográficas clasifican a los bezoares en 5 tipos, agregando el tipo cuerpo extraño, como astillas de madera (linnobezoar), resinas (resinobezoar), almidón (almilobezoar), caquis (diosfitobezoar), entre otros ^7,8. Los factores de riesgo para desarrollar un bezoar se encuentran enlistadas en la Tabla 1.

Esta patología es poco común: se presenta en el 0,06 %-4 % de la población ⁹, y la edad de estos pacientes varía desde los 16 meses a los 79 años ^1,3, de los cuales un 90 % son mujeres adultas jóvenes, en su mayoría con desórdenes psiquiátricos ⁷.

Entre el 5 % y 12 % de los pacientes posgastrectomía generan bezoares ⁶; así mismo, esta patología representa el 0,4 %-4,8 % de los casos de obstrucción intestinal (OI) mecánica en la población adulta ^2,3,6,9 y el 1,1 % de estos casos se presenta como abdomen agudo quirúrgico ^1,3. Existe una prevalencia de 0,4 % y 0,6 % en diferentes series de casos de bezoares encontrados como hallazgos incidentales en la endoscopia ⁷.

Los bezoares pueden ser encontrados en cualquier parte del tracto gastrointestinal, aunque gran parte son intragástricos ^3,5,10, como en el caso de nuestro paciente, cuyo bezoar se impactó en la región prepilórica. Otro ejemplo de bezoares intragástricos son los tricobezoares, siendo poco frecuente su extensión a través del píloro a yeyuno, íleon y a veces colon, en cuyo caso toma el nombre de síndrome de Rapunzel^1,2. También es común la impactación del bezoar en el segmento más estrecho del intestino delgado, a los 50-75 cm de la válvula ileocecal ^3,6.

Un bezoar atípico es aquel que sale de los parámetros anteriormente mencionados. Como lo muestran Masaya Iwamuro y colaboradores ¹⁰, el concepto de atipia en bezoares se podría dar por aquellos de conformación endógena, con un caso de un bezoar conformado por cálculos biliares ¹⁰.

Idealmente, el diagnóstico debe ser temprano. Se busca evitar complicaciones asociadas con OI como perforación intestinal, que pueda poner en peligro la vida del paciente. Según la literatura, el diagnóstico de los bezoares puede realizarse por ultrasonido, tomografía computarizada o EVDA ^11-13. Audel Pedroza y colaboradores ⁴ reportaron el caso de una mujer de 39 años reconsultante por cuadros de pancreatitis aguda, a quien por ultrasonografía biliopancreática endoscópica le descubrieron un cepillo de dientes impactado a nivel de duodeno ⁴. Al igual que en nuestro paciente, el diagnóstico se dio por vía endoscópica, aunque esta no fue una herramienta práctica para la extracción. Un bezoar suele ser asintomático hasta el momento en que se genera una OI aguda ¹. La manifestación clínica de una OI a causa de un bezoar será según su ubicación ⁹. Según la literatura, el signo clínico más común es dolor abdominal (49 %-100 %) con historial de náuseas y vómito (35 %-75 %), distensión, constipación, epigastralgia y fiebre ^3,6,5,8; otros síntomas no tan frecuentes son la pérdida de peso, anorexia, hematemesis e intususcepción ⁵. Nuestro paciente no presentó dolor abdominal, pero sí náuseas, vómito y pérdida de peso. A pesar de ser una clínica variable, todos estos síntomas deben tenerse en cuenta para el diagnóstico.

Los métodos para eliminar un bezoar son, principalmente, métodos enzimáticos, endoscopia y cirugía abierta o mínimamente invasiva ³. En el caso de nuestro paciente, así como en el de Audel Pedroza y colaboradores ⁴, la endoscopia no fue la herramienta apropiada, debido a que el material no permitía tracción. Por esta razón, eligieron la vía laparoscópica ⁴, con la diferencia de que usamos un abordaje de 3 puertos, ya que contamos con un cirujano experto en laparoscopia avanzada en la institución. La elección del tratamiento está orientada al caso del paciente. Se debe tener en cuenta el material, tamaño y ubicación del bezoar, así como las características fisiológicas del paciente ³.

La laparoscopia se ha usado en una pequeña serie de pacientes con OI inducida por bezoar, con un tiempo operatorio significativamente corto, aunque a menudo implica laparotomía exploratoria con o sin enterotomía, para la posterior evacuación del bezoar ^2,6. Durante la cirugía, se debe realizar una exploración exhaustiva de la cavidad abdominal para excluir bezoares gástricos o intestinales concomitantes ⁶.

CONCLUSIONES

Los bezoares atípicos son aquellos que se salen de las características normales como edad, localización y composición, así como de las características comunes de una concreción. Aunque son una patología poco frecuente, pueden poner en riesgo la vida del paciente por las complicaciones que trae la OI, por lo que su estudio al momento del diagnóstico es crucial; este debe contar con anamnesis completa y estudios imagenológicos, de los que se destaca la EVDA. Al hablar del tratamiento, se puede afirmar que el manejo laparoscópico es el ideal en los casos en los cuales la intervención endoscópica no es suficiente.