INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Crohn (EC) puede afectar cualquier segmento del tracto digestivo. Esta se caracteriza por presentar compromiso segmentario y transmural. Los hallazgos histopatológicos más comunes son presencia de criptitis, agregados linfoides y granulomas ^1,2. El granuloma se considera el hallazgo patognomónico del diagnóstico microscópico en la EC, pero solo logran detectarse en el 40 %-60 % de los segmentos de intestino resecados como piezas quirúrgicas y en biopsias endoscópicas en un 15 %-36 % ³.

Por una parte, en relación con la localización de la enfermedad, el compromiso más común es en íleon terminal en dos tercios de pacientes, la región ileocolónica (40 %-50 %), el intestino delgado aislado (30 %-40 %) y el colon (15 %-25 %) ⁴. Es menos frecuente el compromiso del tracto digestivo superior, en el que puede presentarse entre el 0,4 % y el 16 % de casos ⁴; solo el 0,2 % de pacientes tiene compromiso esofágico, seguido de estómago y duodeno (entre 1 % y 4 %) ^4-7. Por otra parte, las manifestaciones extradigestivas como la colangitis esclerosante primaria (CEP) y las manifestaciones pulmonares son muy raras en la EC ^8-11.

Se presenta el caso de un paciente que debutó con manifestaciones pulmonares y años más tarde presentó manifestaciones variadas que afectaron el tracto digestivo en toda su extensión, además de la afectación de la vía biliar.

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de un paciente de 43 años, con historia de aftas orales recurrentes, malestar general, fiebre nocturna, tos seca, con una pérdida involuntaria y significativa de peso. En el examen físico lucía caquéctico, febril y con ruidos respiratorios anormales. Por esta razón, se realizaron múltiples estudios en los que se documentó un área cicatricial con cavitación de 6 mm en el lóbulo superior izquierdo, engrosamientos peribronquiales hacia el lóbulo inferior izquierdo, una pequeña lesión nodular en la base derecha y adenopatías perihiliares grandes en la tomografía axial computarizada (TAC) de tórax contrastada. Se realizó una fibrobroncoscopia en la que se observó una endobronquitis grave nodular y cuyas biopsias mostraron inflamación crónica activa sin granulomas, las tinciones de Ziech-Nielsen (ZN) y plata metenamina fueron negativos; en el lavado broncoalveolar (BAL) los cultivos para bacterias, hongos y micobacterias fueron negativos; la baciloscopia, hidróxido de potasio (KOH) y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para tuberculosis (TB) fueron negativos. Además, se solicitaron anticuerpos antinucleares, anticuerpo anticitoplasma de neutrófilo de tinción perinuclear (p-ANCA) y de tinción citoplasmática (c-ANCA) que fueron negativos, enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) negativo. Por los hallazgos negativos, se decidió realizar una lobectomía segmentaria por toracoscopia: en la descripción de hallazgos macroscópicos se evidenciaron zonas blanquecinas grumosas que recordaron los granulomas caseificantes. La patología de estas muestras fue negativa para granulomas o infecciones granulomatosas, pero se reportó una neumonía fibrinoide organizada con microabscesos. Se inició el tratamiento antibiótico parenteral y con la impresión diagnóstica de granulomatosis de Wegener fue dado de alta con prednisolona 50 mg/día y evaluación ambulatoria por reumatología.

En la consulta de reumatología se opinó que el diagnóstico de granulomatosis de Wegener se descarta por la ausencia de vasculitis, ANCA negativos y los hallazgos histológicos no compatibles. El paciente refirió cefalea ocasional, por lo que se le realizó una resonancia magnética nuclear (RMN) de cerebro que mostró un pequeño aneurisma y, con estos datos, se realizó una impresión diagnóstica de enfermedad de Behçet, con lo que le prescribieron tratamiento con metotrexato 10 mg/semana y continuaron con prednisolona 50 mg/día.

Los síntomas generales y respiratorios mejoraron por completo y permaneció asintomático durante un período mayor de 1 año, al cabo del cual comenzó a presentar polidipsia, polifagia y poliuria. Durante ese año no tuvo seguimientos por reumatología. Se diagnosticó diabetes mellitus con hemoglobina glucosilada (HbA_1c): 8,5 %, por lo que se indicó el manejo con insulina basal y descenso progresivo de esteroides. Por la notable mejoría clínica se retiraron progresivamente los esteroides orales. Al ser descontinuados presentó deposiciones diarreicas y dolor abdominal tipo cólico, por lo que se le prescribieron diferentes esquemas de tratamiento con metronidazol, antibióticos orales y antidiarreicos, con lo cual controlaba sus síntomas de forma ocasional. Con el tiempo hubo un aumento en la frecuencia defecatoria hasta 25-30 deposiciones al día, a veces con sangre, moco, pujo y tenesmo, y una pérdida de peso de 20 kg en 6 meses. Por este cuadro fue hospitalizado y en la admisión en nuestro hospital en el examen físico estaba pálido, adelgazado (peso de 41 kg, con peso habitual de 61 kg), taquicárdico (frecuencia cardíaca [FC] en 122 latidos por minuto [lpm]) con dolor difuso a la palpación abdominal, sin irritación peritoneal ni visceromegalias. Los exámenes de laboratorio de ingreso se muestran en la Tabla 1.

Se realizaron estudios endoscópicos en nuestra institución y se observaron lesiones que recuerdan pseudodivertículos (como en sacabocados) en el esófago distal (Figura 1A); mucosa gástrica de aspecto granular, apariencia de empedrado, principalmente en el cuerpo distal y el antro, con una úlcera inflamatoria en la región pilórica (Figura 1B) y formaciones pseudodiverticulares de aspecto inflamatorio crónico en el duodeno (Figura 1 C). La colonoscopia mostró una mucosa con una grave inflamación de todo el colon, con estenosis inflamatoria en la válvula ileocecal y múltiples úlceras inflamatorias en el íleon distal (Figura 1D-F). Se solicitó una enterorresonancia (entero-RMN) en la que se evidenció compromiso extenso de todo el intestino delgado por engrosamiento difuso, concéntrico, asimétrico e irregular desde el estómago hasta el recto (Figura 2A). Por la elevación de FA y GGT se realizó una colangio-RMN en la que se encontraron segmentos estenóticos lisos y cortos que alternan con segmentos de mayor calibre en la vía biliar intrahepática derecha e izquierda asociado con realce difuso de las paredes por un fenómeno inflamatorio inespecífico (Figura 2B). Las biopsias colónicas mostraron una mucosa ulcerada con distorsión de criptas, disminución de células caliciformes, infiltrado linfoplasmocitario en la lámina propia, exocitosis de polimorfonucleares y formación de microabscesos, Con tinción ZN, tinción ZN modificada, tinción de PAS (periodic Acid-Schiff) y citomegalovirus (CMV) negativos.

Figura 1 A. Hallazgos endoscópicos en el esófago distal, aspecto de sacabocados. B. Visión endoscópica en el antro gástrico: mucosa de apariencia nodular, aspecto empedrado. C. En el duodeno se evidencia de muescas de Kerckring, apariencia de sacabocados. D. Grave compromiso de la válvula ileocecal. E y F. Cambios inflamatorios con múltiples úlceras de tamaños variables en el colon. 

Figura 2 A. Entero-RMN: cambios inflamatorios dados por el engrosamiento difuso en todo el tracto digestivo. B. Colangiorresonancia en la que se evidencian estenosis cortas, lisas, con realce de la vía biliar intrahepática, hallazgos compatibles con CEP. 

Los datos clínicos y radiológicos, y los reportes de biopsias fueron compatibles con enfermedad de Crohn con un compromiso extenso en el tracto digestivo, asociado con CEP. La escala de gravedad Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) fue de 623, por lo cual se decidió el tratamiento con hidrocortisona 100 mg cada 8 horas intravenosa, mesalazina oral 1 gramo cada 8 horas y azatioprina 2 mg/kg/día. Los estudios de tamizaje de enfermedades infecciosas fueron negativos, por lo cual se formuló intrahospitalariamente terapia biológica (infliximab) a 10 mg/kg/dosis en un esquema de inducción acortado (semanas 0, 1 y 4). Con este tratamiento empezó a mejorar desde el tercer día, con una disminución progresiva del gasto fecal y los reactantes de fase aguda. A la semana, se realizó el cambio de esteroides intravenosos a orales (y se dejó la prednisolona de 40 mg/día por 1 mes) y se le indicó suspender de forma gradual el esteroide. En aproximadamente 2 semanas mejoró de forma casi completa el dolor abdominal, mejoría en la consistencia de las heces y desaparición del sangrado.

Se realizó el seguimiento de la clínica de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en el hospital a los 4 meses y se refirió una notable mejoría de sus síntomas. Tenía una frecuencia defecatoria de 3 veces al día, consistencia Bristol 4, sin sangrado rectal y dolor abdominal ocasional de tipo cólico no incapacitante que mejoraba con antiespasmódicos. En el examen físico presentó aumento de peso (52 kg) sin dolor abdominal ni visceromegalias, con un puntaje de CDAI de 213. Se dejó con terapia combinada (con azatioprina a 100 mg/día e infliximab 5 mg/kg/cada 2 meses). No se lograron más controles en nuestra institución por temas administrativos con su aseguradora.

DISCUSIÓN

Reportamos el caso de un paciente joven que debutó con manifestaciones respiratorias mucho antes de presentarse las manifestaciones gastrointestinales de la EC. En este caso se realizaron múltiples estudios en los que se descartaron enfermedades infecciosas tipo TB y micosis profundas; también fueron descartadas las enfermedades granulomatosas crónicas como la sarcoidosis, granulomatosis de Wegener (por ANCA negativos, histopatología negativa incluso del producto de una lobectomía segmentaria). Adicionalmente, presentó una respuesta clínica buena cuando se administró el tratamiento con esteroides e inmunomodulador durante un largo período.

La afectación pulmonar relacionada con la EII fue descrita en 1976 por Kraft y colaboradores ¹². El compromiso pulmonar por la EII es la manifestación extradigestiva más rara, pero es probable que su prevalencia real sea desconocida ^8-10. Las manifestaciones pulmonares son variables y se describen al menos 4 formas de presentación: enfermedad de pequeña vía aérea, compromiso parenquimatoso, compromiso vascular y, raramente, la serosa ¹³. Hay varias hipótesis sobre la conexión o eje pulmón-intestino. Los pulmones e intestinos provienen de la misma línea de células embrionarias en la región anterior del endodermo. Estos órganos tienen en común las células columnares de revestimiento, las células caliciformes y el tejido linfoide de la submucosa, por lo que se plantea que el eje pulmón-intestino puede desarrollar reacciones inflamatorias similares debido a estas características anatomo-histológicas compartidas ^13,14. Una segunda hipótesis es la teoría del antígeno compartido, en la que se señala que los epitelios del intestino y de los pulmones están expuestos a los mismos antígenos, y esta exposición compartida puede inducir una inflamación similar en ambos sistemas. Otras teorías aducen que, durante la activación de la respuesta inmunitaria celular, los linfocitos tienen un sistema de búsqueda basado en quimiocinas y receptores de quimiocinas que permiten una adecuada migración al tejido apropiado. En los pacientes con EII, este sistema de migración podría ser aberrante y menos específico, por lo cual los linfocitos pueden invadir el intestino y otros órganos como los pulmones ¹³.

Es probable que la dificultad en el diagnóstico de las manifestaciones pulmonares de la EC se deba a que las manifestaciones pulmonares pueden presentarse sin coincidir con el comienzo de la enfermedad intestinal, por lo cual el médico no las relaciona (como en este caso); o que se presenten hallazgos subclínicos, en cuyo caso el paciente no percibe síntomas, por lo que el médico no investiga dicha asociación ⁹.

La sarcoidosis y la enfermedad de Wegener son las entidades que representan el mayor reto diagnóstico del compromiso pulmonar por EC ¹⁰. Incluso, se han reportado casos de sobreposición de EC/sarcoidosis. En cambio, aunque la granulomatosis de Wegener tiene hallazgos pulmonares similares a la EC, su compromiso gastrointestinal es muy infrecuente ¹⁰.

La CEP es una enfermedad inflamatoria crónica de los ductos biliares que causa estenosis y colangitis recurrente. Esta tiene una alta correlación con la EII (en especial con la colitis ulcerativa [CU]), en la que se estima que entre el 50 % y el 80 % de pacientes tienen EII concomitante ¹¹. Los pacientes con CEP tienen 2 veces más riesgo de cáncer en general y 40 veces más riesgo de cáncer hepatobiliar primario ¹⁵. Las manifestaciones biliares relacionadas con la EC están subestimadas, ya que un gran número de pacientes es asintomático. Los individuos que cursan concomitantemente con EII y CEP tienen un peor pronóstico, en especial porque tienen un mayor riesgo de presentar un cáncer colorrectal. Los mecanismos exactos no son claros, pero sí hay una clara evidencia de que el riesgo de cáncer colorrectal es mayor en pacientes con EII y CEP, que en EII o CEP solos ^15,16.

En cuanto al tratamiento farmacológico de la CEP con o sin EII, no difieren mucho en la actualidad. Los medicamentos anti-TNF no han logrado demostrar un control de la actividad inflamatoria en la vía biliar, independientemente de su efectividad sobre la inflamación en el intestino. En la actualidad, se ha estado proponiendo el manejo de estos casos con vedolizumab, que es un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido selectivamente a la integrina a4b7. Este tiene un perfil de seguridad superior cuando se compara con los agentes anti-TNF-α existentes ¹⁷. El sustento teórico se fundamenta en que se ha logrado demostrar que las moléculas de adhesión intestinal como el ligando 25 de quimiocina (CCL25) y la molécula de adhesión celular adresina de la mucosa 1 (MAdCAM-1) se expresan de forma aberrante en el hígado de pacientes con CEP, lo que favorece el reclutamiento de las células T efectoras derivadas del intestino que expresan el receptor de quimiocina 9 (CCR9) y a4b7. Aunque el mecanismo suena atractivo, hasta el momento no se ha logrado establecer el impacto clínico que tiene el vedolizumab en la CEP. En un estudio multicéntrico reciente con 102 pacientes con CEP y EII, no hubo diferencias significativas en la respuesta bioquímica al vedolizumab, aunque el nivel de fosfatasa alcalina disminuyó en un 20 % o más en un subconjunto de pacientes ¹⁸. El vedolizumab parece ser bien tolerado y la respuesta general de la EII fue la misma que la esperada en los pacientes sin CEP ¹⁸.

Aunque está descrito que la EC es una enfermedad que podría afectar el tracto digestivo en toda su extensión, es menos frecuente el compromiso en el tracto digestivo superior ¹; además, hay datos que sugieren que el pronóstico de la enfermedad suele ser peor cuando hay compromiso alto ^5,19,20. En Italia se llevó a cabo el primer y único estudio prospectivo conocido hasta el momento en pacientes con EC para la búsqueda activa de hallazgos en el tracto digestivo superior. En todos los pacientes se realizó una endoscopia con toma de biopsias para el estudio histopatológico y la detección de Helicobacter pylori en las semanas 0 y 12 después de recibido un esquema de tratamiento. En esta serie se recolectaron 119 pacientes con diagnóstico de EC; de estos, se encontró compromiso gastroduodenal atribuible a la EC en 19 pacientes (16 %). De estos pacientes, 11 recibieron tratamiento con anti-TNF (11/19), 10 de ellos con infliximab, adalimumab en 1 de ellos y 8 recibieron inhibidores de la bomba de protones (IBP) y otras terapias (5-ASA, inmunomoduladores y, 1 de ellos, esteroides). Los resultados anotados por los autores muestran cicatrización mucosa en 8 de 11 pacientes (72,7 %) del grupo de terapia biológica con anti-TNF frente a 1 de 8 pacientes (12,5 %) con IBP y otras terapias, con una diferencia significativamente estadística (p < 0,001). Los autores de dicho estudio sugieren que se debería hacer una EVDA con toma de biopsias en todos los pacientes con EC, con el fin de establecer correctamente la distribución de la enfermedad ⁷.

A pesar de que la EC se reconoce como una enfermedad que puede afectar cualquier parte del tracto digestivo, su compromiso gastrointestinal extenso y multiorgánico es muy infrecuente. Por esta razón, no hay datos en la literatura sobre cómo debe ser el seguimiento y tratamiento a largo plazo de estos pacientes. Pero sí hay información reciente en relación con el seguimiento o tamización de cáncer de colon en pacientes con CEP y EII, en los que se recomienda realizar una colonoscopia con ileoscopia cada año ¹⁵.