INTRODUCCIÓN

El reto del diagnóstico de la macroamilasemia se presenta cuando se asocia a dolor abdominal, que puede dar un falso diagnóstico de pancreatitis aguda. La pancreatitis aguda se caracteriza por dolor abdominal tipo pancreático, un estudio de imagen con evidencia de pancreatitis y bioquímicamente por un aumento de tres veces el límite superior normal plasmático de la concentración catalítica de las enzimas amilasa α y lipasa ^1-4.

Sin embargo, este aumento también puede estar relacionado con enfermedades metabólicas pancreáticas y extrapancreáticas y anormalidades de los conductos pancreáticos ⁵. Las principales causas de hiperamilasemia no pancreática son las enfermedades de las glándulas salivares (parotiditis, litiasis), las enfermedades intestinales (infarto intestinal, enfermedad celíaca, colitis ulcerosa y peritonitis), las enfermedades hepáticas crónicas, las neoplasias, la cetoacidosis diabética, la insuficiencia renal, el embarazo ectópico, el ovario poliquístico, el traumatismo craneal y la macroamilasemia ^6-8. La existencia de la macroamilasa fue descrita inicialmente por Wilding, en el año de 1964 ⁶. El término fue propuesto por Berk en 1967 y publicado en reportes de casos ⁹.

La macroamilasemia, una condición rara, pero benigna, se caracteriza por hiperamilasemia o elevación de los niveles de amilasa α sérica sin elevación de la amilasa α en orina, siempre y cuando la función renal esté preservada ¹⁰. La macroamilasemia se puede encontrar en el 0,1%-1,5% de la población general no alcohólica; las isoformas de la amilasa están codificadas en el cromosoma 1p21 ¹¹. Es más común en hombres que en mujeres debido a razones desconocidas. La macroamilasemia es una condición en la que la proteína de amilasa sérica se une a otro suero de proteínas como las inmunoglobulinas A (IgA) (hasta en el 92%) y G (IgG) (<30%), entre otros (<5%), y forman complejos macromoléculas de gran tamaño, que exceden los 400 KDa (amilasa en forma citoplasmática activa contiene 496 aminoácidos con un peso molecular de 54 KDa) ^11-13.

La macroamilasemia puede diagnosticarse indirectamente midiendo la actividad de amilasa en la orina; más específicamente, la relación de depuración amilasa-creatinina (ACR) puede ayudar a aumentar y diferenciar la hiperamilasemia. Esta relación se calcula utilizando la siguiente ecuación:

Una ACR >5% sugiere pancreatitis aguda.

También puede ocurrir un aumento de la ACR en la cetoacidosis diabética, la cirugía y la enfermedad renal. Una ACR <1% sugiere macroamilasemia ¹¹. La cromatografía y la precipitación con polietilenglicol (PEG) son los métodos de elección para detectar las macromoléculas que incluyen macroamilasa ^6,11.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 53 años que ingresó por un cuadro abdominal agudo tipo pancreático, como antecedente de importancia, hipertensa, en tratamiento con losartán de 50 mg cada 12 horas, y colecistectomizada. Durante el examen físico presentó dolor a la palpación en el epigastrio. Se realizaron los siguientes exámenes complementarios: amilasa, de 1407 U/L; ecografía, con páncreas normal; colédoco, de 7,4 mm; y leve hidronefrosis izquierda. La paciente fue hospitalizada con diagnóstico de pancreatitis aguda leve. A los 5 días se realizó una amilasa de control que mostró un resultado de 1419 U/L (asociado sin dolor). La paciente es dada de alto para estudio de hiperamilasemia por consultorio externo. En la Tabla 1 se resume la evolución de los estudios solicitados durante su estudio en consultorio externo.

Durante el seguimiento del paciente se realizaron exámenes de laboratorio para descartar las patologías asociadas que puedan causar hiperamilasemia (Tabla 1). También se llevó a cabo endoscopia con toma de biopsia de duodeno, que mostró arquitectura glandular asociada a infiltrado crónico inespecífico, conteo de linfocitos intraepiteliales <40/100 células epiteliales, sin atrofia. En el estudio de colonoscopia se observaron divertículos en colon sigmoides. En cuanto a los estudios de imagen de tomografía del tejido blando del cuello, no hubo linfadenopatías, y la tomografía toracoabdominopélvica no mostró evidencia de cáncer (Figura 1); la colangiorresonancia no evidenció coledocolitiasis, con vía biliar normal (Figura 2). Para ampliar el estudio de hiperamilasemia se solicitó un estudio de depuración de amilasa (ACR), cuyo resultado fue 0,02%, y un estudio de confirmación de macroamilasemia, que dio positivo (Tabla 2). Durante su evaluación en consultorio externo, la paciente estuvo asintomática.

Figura 1 Tomografía abdominopélvica. 

Figura 2 Colangiorresonancia. 

DISCUSIÓN

El caso descrito es una paciente de sexo femenino, si se tiene en cuenta que la macroamilasemia es más frecuente en el sexo masculino ¹¹. Esta paciente se caracterizaba porque el dolor abdominal de ingreso se asoció a hiperamilasemia, lo que llevó al diagnóstico equivocado de pancreatitis aguda; de las causas de hiperamilasemia, del 6% al 9,6% se deben a una macroamilasemia ^14,15. Lo más destacado de nuestro caso es que la evolución de la hiperamilasemia fue sin dolor abdominal, por lo que se realizaron los estudios pertinentes para descartar otras causas pancreáticas y extrapancreáticas, así como las asociaciones de otras enfermedades. La enfermedad celíaca es la patología asociada con mayor frecuencia; en un estudio de casos y controles llevado a cabo por Rabsztyn y colaboradores ¹⁶, los autores concluyeron que un porcentaje significativo de los pacientes recién diagnosticados con enfermedad celíaca tienen macroamilasemia, por lo que, en presencia de esta, se debe considerar la posibilidad de enfermedad celíaca. En nuestro caso, se realizó endoscopia con toma de biopsia con 6 muestras y se encontró un MARSH 0, sin criterio para ampliar el estudio de enfermedad celíaca. En cuanto a las otras patologías asociadas están las enfermedades hepáticas crónicas ¹⁷, la diabetes mellitus¹⁸, la artritis reumatoide ¹⁹, el lupus eritematoso sistémico ²⁰, el linfoma de células T ²¹, la enfermedad inflamatoria intestinal ²², el VIH asintomático ²³ y el carcinoma de células renales y tiroides ¹⁶. Todas estas patologías fueron descartadas en nuestra paciente.

Levitt y colaboradores propusieron la existencia de dos formas de macroamilasemia ²⁴: una forma se caracterizó por la presencia de malabsorción con una amilasa sérica 11 S resultante de la unión de amilasa de tamaño normal por inmunoglobulina IgA. En la otra forma de macroamilasemia, los pacientes no sufrieron malabsorción, el coeficiente de sedimentación fue de 7 S y el complejo no fue el resultado de la unión de la amilasa a una inmunoglobulina. Actualmente se describe 3 tipo de macroamilasemia (Tabla 3) ²⁵.

La paciente presentó una depuración de amilasa (ACR) muy disminuida (0,02%) y el tiempo de resultado positivo fue breve, correspondiente a una macroamilasemia tipo 1, que fue confirmada con cromatografía, de precipitación con polietilenglicol (PEG). Se puede concluir que este caso presentado corresponde a una macroamilasemia tipo 1. La macroamilasemia debe ser considerada en el caso de una hiperamilasemia persistente, incluso si este cuadro debutó con dolor abdominal, descartando también otras etiologías y asociaciones de importancia.