Introducción

La anemia ferropénica ocurre en 2 % a 5 % de los hombres adultos y las mujeres posmenopáusicas en países desarrollados, y es el motivo de consulta en 4 % a 13 % de los pacientes en la comunidad europea. En mujeres premenopáusicas, la principal causa de anemia es la hemorragia menstrual, mientras en mujeres posmenopáusicas y hombres adultos es de origen gastrointestinal¹. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la anemia se define como un nivel de hemoglobina inferior a 13 g/dL en hombres y 12 g/dL en mujeres no embarazadas mayores de 15 años. Se considera ferropénica cuando los niveles de ferritina son menores de 15 µg/L; si coexiste una enfermedad inflamatoria se considera un nivel menor de 50 µg/L².

La pérdida crónica de sangre oculta del tracto gastrointestinal es ampliamente aceptada como la principal causa de la anemia ferropénica, y puede evaluarse mediante métodos endoscópicos convencionales, como la esofagogastroduodenoscopia y la colonoscopia. Sin embargo, en cerca de 30 % de los pacientes con anemia ferropénica, su causa no se explica luego de estos estudios, y en 5 % de los pacientes con sangrado gastrointestinal manifiesto no se identifican lesiones con estos estudios diagnósticos endoscópicos, por lo que requieren una evaluación de lesiones del intestino delgado con métodos diagnósticos, como la videocápsula endoscópica (VCE)^3,4 y la enteroscopia mono o de doble balón⁵. Estos dos estudios tienen un rendimiento y hallazgos similares (70,5 % frente a 69,6 %; p = 0,9), si se logra realizar una enteroscopia completa^6,7. La concordancia entre la VCE y la enteroscopia también puede variar según el tipo de lesión encontrada, con una buena concordancia en las lesiones inflamatorias, Ik = 0,71 (IC 95 % 0,52-0,91); moderada para las angiectasias, Ik = 0,45 (IC 95 % 0,25-0,65); y los tumores, Ik = 0,40 (IC 95 % 0,12-0,68)⁸.

La VCE se considera el método preferido por los pacientes y por el clínico por no ser invasivo. La enteroscopia es más invasiva y tiene mayores efectos adversos, con complicaciones inherentes al procedimiento o la anestesia^9,10. La principal complicación de la VCE es su retención en el intestino delgado, definida como la permanencia del dispositivo en el tracto gastrointestinal durante más de 15 días¹¹. El objetivo de este trabajo es caracterizar las lesiones en el intestino delgado relacionadas con el diagnóstico de la anemia ferropénica inexplicada.

Diferentes series han evaluado el rendimiento diagnóstico de la VCE en el sangrado gastrointestinal oscuro, con 57 %, según Juliao y colaboradores¹⁰, y 58 %, en la serie de García del Risco y colaboradores¹². En este último trabajo, el sangrado oscuro manifiesto se presentó en 68 % y el sangrado oculto en 32 %¹², sin discriminar los hallazgos en la VCE en estos pacientes con anemia sin sangrado manifiesto, que son el objeto del presente estudio. Sin embargo, una barrera es que a pesar de ser un método no invasivo y tener baja tasa de eventos adversos, esta representa un costo elevado, por lo que en muchos países de bajos y medianos ingresos no se cuenta con este recurso.

Materiales y métodos

Resultados

Durante el período comprendido entre enero 2011 y diciembre 2019 se realizaron 490 VCE (PillCamSB2 - SB3) en la institución. Se analizaron un total de 155 estudios, con indicación de anemia ferropénica de causa inexplicada en 153 pacientes. La edad media fue cerca de 60 años. El sexo femenino representó dos terceras partes de la población objeto de estudio; 90 % de los estudios se realizó de forma ambulatoria. Las principales comorbilidades de nuestros pacientes fueron cardiovasculares, hipertensión arterial y gastrointestinales, mientras que 1 de cada 7 sujetos no tenía antecedentes patológicos. Los antecedentes farmacológicos no se documentaron en todas las historias clínicas, pero en aquellas que sí (n = 117), los más comunes fueron antiplaquetarios (ácido acetilsalicílico [ASA] o clopidogrel), seguidos de anticoagulantes orales y heparinas. Las características generales de los pacientes se muestran en la Tabla 1.

Las VCE empleadas fueron tipo Pillcam SB3 en 70 (45,2 %) estudios. Se logró visualización aceptable en 153 (98,7 %), con un tránsito en el intestino delgado promedio de 233 minutos (DE 117 minutos). Se encontraron hallazgos positivos en 114 (73,6 %) de los procedimientos. Las lesiones identificadas más frecuentes fueron de etiología vascular, seguidas de causa inflamatoria y neoplásica. Se evidenció estenosis durante el tránsito de la VCE en 6 casos (3,8 %), con presentación de retención en 4 pacientes (2,6 %).

Las lesiones potenciales de sangrado, caracterizadas con lesiones P2 según la clasificación de Saurin, se encontraron en 53 (34,2 %) de las VCE. Según el tipo de VCE, sí hubo diferencias estadísticamente significativas en los hallazgos positivos en las VCE Pillcam SB3 en un 84,2 %, comparado con las Pillcam SB2. Según el grado de lesión de la clasificación propuesta por Saurin, las P0 con Pillcam SB2 fueron 32 (37,7 %), comparada con la SB3 con solo 11 (15,7 %) (p 0,0024). Las lesiones P1 se hallaron con la Pillcam SB2 en 26 (30,6 %), comparado con la SB3 en 33 (47,1 %) (p 0,0346). En las lesiones P2 no hubo diferencias estadísticamente significativas (p 0,4823) en la Pillcam SB2. Se hallaron en 27 (31,8 %) de las VCE; comparado con la SB3 se identificaron lesiones en 26 (37,1 %) de los estudios; destacándose, sin interferir en estos hallazgos, una mala visualización únicamente en 2 (1,3 %) de las VCE de tipo Pillcam SB2, sin identificar lesiones en estos estudios.

Las lesiones de aspecto plano se evidenciaron en 63 VCE (40,6 %), identificadas como angiectasias, linfangiectasia y máculas. Las lesiones protruidas se hallaron en 27 estudios (17,3 %). Los nódulos fueron los más frecuentes, seguidos por los tumores. Las lesiones excavadas se presentaron en 46 (29,7 %). El tipo más frecuente fueron las erosiones, seguida de las úlceras. De las lesiones vasculares, las más frecuentes fueron las angiectasias en 33 estudios, seguidas de úlceras y tumores (Figura 1 y Tabla 2).

Figura 1 Imágenes en la VCE en pacientes con anemia ferropénica inexplicada. A. Angiectasias. B. Linfangiectasia. C. Flebectasia. D. Úlceras cubiertas de fibrina. E. Tumor. F. Estenosis. Fuente: imágenes propias del autor. 

En los pacientes de edad avanzada se identificaron las angiectasias en 26,5 % y los tumores en 7,2 %; en los menores de 60 años fueron más frecuentes las úlceras. Las lesiones P2 con potencial de sangrado se presentaron en 42,2 % en mayores de 60 años, con diferencia estadísticamente significativa (Tabla 3). En 7 (4,5 %) de las VCE se identificaron lesiones protruidas interpretadas como tumorales. De estos estudios, 4 pacientes se llevaron a enteroscopia institucional y toma de biopsias de las lesiones, con hallazgos histopatológicos en 2 pacientes: uno con adenocarcinoma moderadamente diferenciado y el otro paciente con linfoma de Hodgkin, mientras un paciente tuvo una lesión que correspondió a linfangiectasia.

El valor de la hemoglobina dentro de los 3 meses anteriores o luego de la realización de la VCE se registró en 64 de las historias clínicas, con un promedio de 9 g/dL. 8 pacientes tenían una hemoglobina normal, según la definición de la OMS. Algo más de la mitad de estos pacientes (33) presentaron anemia moderada, definida por un rango de hemoglobina entre 7,0 y 9,9 g/dL en 33 (21,3 %), mientras 6 tenían anemia severa (menor de 7 g/dL). En estos pacientes con anemia moderada a severa se encontraron lesiones P1 y P2, según la clasificación de Saurin en 29 (51,7 % ) de las VCE. El nivel de ferritina se documentó en 20 pacientes, con un valor promedio de 30,2 ng/mL (7,9-89,0) y el nivel de hierro se registró en 21 pacientes, con un promedio de 22 µg/dL (15,7-27,0 µg/dL).

Discusión

El sangrado gastrointestinal oscuro se clasifica en sangrado manifiesto o evidente, si hay evidencia de sangrado (hematemesis, melenas o hematoquecia), o sangrado oculto, definido por la presencia de anemia por deficiencia de hierro, o sangre oculta en materia fecal positiva persistente. Muchos de estos pacientes representan un reto diagnóstico y requieren otros métodos de evaluación, como la VCE, que permite identificar lesiones en el intestino delgado, que no se encuentran al alcance de la evaluación de la endoscopia alta, ni de la colonoscopia. La anemia ferropénica inexplicada es un motivo frecuente de remisión a gastroenterología, con la finalidad de identificar la lesión culpable de sangrado, debido a que su recurrencia tiene una alta morbilidad, requerimiento transfusional y puede conllevar a mortalidad.

Debido a la evaluación completa de toda la mucosa del intestino delgado, en la VCE se ha ampliado la valoración diagnóstica a los pacientes con sangrado gastrointestinal oculto, lo que ha permitido la identificación de la causa en muchos pacientes con anemia ferropénica inexplicada¹⁸. El rendimiento diagnóstico en los diferentes estudios ha mostrado ser superior a los otros métodos en la identificación del foco de sangrado. En un metaanálisis de 14 estudios prospectivos, en 396 pacientes con sangrado gastrointestinal oculto se encontró que la VCE tiene mayor rendimiento diagnóstico que la enteroscopia (56 % frente a 28 %, p < 0,00001) y que otros estudios radiológicos del intestino delgado, como la radiografía con bario (67 % frente a 8 %; p < 0,00001).

El número necesario para diagnosticar (NND) en la VCE, comparado con las otras pruebas, fue de 3 (IC 95 % 2-4). La mayor utilidad se evidenció en lesiones vasculares, 36 % en VCE comparado con 20 % en la enteroscopia¹⁹. De forma similar, en este estudio, las lesiones más frecuentes identificadas fueron de etiología vascular en 44 (28,4 %) de las VCE, específicamente en el grupo de pacientes con anemia ferropénica de causa inexplicada sin sangrado manifiesto.

Algunas series han evaluado el rendimiento diagnóstico de la VCE en el sangrado gastrointestinal oscuro manifiesto y oculto. En estas se identificó anemia crónica en el 41 % de los pacientes, como en la serie de 100 pacientes reportada por Mosquera y colaboradores, en un centro de alta complejidad²⁰; sin determinarse específicamente el rendimiento diagnóstico en pacientes con anemia ferropénica inexplicada, que es el objeto del presente estudio.

Un estudio retrospectivo reciente en 118 pacientes evaluó el impacto de la VCE en anemia ferropénica. Esta se diagnosticó en 49 %, las lesiones de intestino delgado fueron más frecuentes en mayores de 60 años (60 %) frente a 34 %; atribuible a la mayor frecuencia de angiectasias y las causas inflamatorias en los menores de 60 años, similar a la descrita en el presente estudio, con evidencia de lesiones P2 estadísticamente significativas en mayores de 60 años²¹. Algunos estudios han descrito mayor frecuencia de anemia ferropénica en pacientes con edad mayor de 50 años; OR 1,6 (p = 0,002; IC 95 % 1,2-2,2); más comorbilidades y requerimiento transfusional²².

Las angiectasias son una de las causas más comunes de anemia ferropénica en el anciano que presenta comorbilidades, como enfermedad renal o hepatopatía crónica, seguida de la inflamación inducida por AINE²³. Se ha encontrado un mayor rendimiento de la VCE en pacientes mayores de 75 años, comparado con una población más joven (51,47 % frente a 42,76 %; p 0,002)²⁴. Otro estudio, que evaluó los factores predictivos de hallazgos positivos en la VCE en pacientes con anemia ferropénica, encontró como asociación el sexo masculino (OR 3,93; IC 95 % 1,57-9,86), la edad (OR 1,03; IC 95 % 1,0-1,06) y los niveles de hemoglobina menor de 9 g/dL (OR 0,73; IC 95 % 0,57-0,94)²⁵.

Contaldo y colaboradores, en su estudio de 109 pacientes con anemia ferropénica inexplicada a los que se les realizó VCE, documentaron lesiones del intestino delgado en el 73,4 % de los pacientes, con múltiples lesiones en 17,5 %. El consumo de AINE se asoció con la presentación de lesiones (OR 1,13; IC 95% 1,02-1,31; p 0,049). La ingesta de anticoagulantes no fue estadísticamente significativa (OR 3,38; IC 95 % 0,73-15,7; p 0,10)²⁶.

En este estudio se encontraron hallazgos positivos en la VCE en 73,5 % de los casos en los que se documentaron lesiones, con el potencial de ser la causa de la anemia en el 34,2 %. Se evidenciaron más lesiones con el tipo de VCE Pillcam SB3 en el 84,3 % de los estudios, con diferencias estadísticamente significativas en la identificación de lesiones P1 y P0, las cuales no son potenciales de sangrado; resaltando no diferencias entre el tipo de VCE en las lesiones P2 o con potencial de causa de la anemia.

En la literatura, la VCE tiene un rendimiento diagnóstico entre 38 %-83 % en pacientes con lesiones del intestino delgado, con un valor predictivo positivo de 94 % a 97 %, y un valor predictivo negativo de 83 % a 100 % en la evaluación del sangrado gastrointestinal. Sus limitaciones son baja especificidad y falsos negativos en 10 % a 36 % de los casos⁵. La principal complicación de la VCE es la retención en el intestino delgado¹¹. Nuestro estudio evidenció estenosis durante el tránsito de la VCE en 6 pacientes (3,8 %), con presentación de retención en 4 (2,6 %). La ocurrencia fue algo mayor que en otros estudios, que aseguran que es menor de 2 %¹⁷. En una revisión sistemática de 227 estudios (total de 22 840 procedimientos) realizada por Liao y colaboradores, la tasa de detección de lesiones del intestino delgado se reportó en 59,4 % (p < 0,0001; IC 95 % 56,5 %-62,2 %), que fue menor que la presentada en este estudio. Las lesiones más frecuentes fueron las angiectasias en un 50 %; complicaciones como la retención se presentaron en 1,4 %²⁷.

En un estudio retrospectivo para evaluar la utilidad de la VCE en pacientes con anemia ferropénica inexplicada en 138 pacientes realizado por Riccioni y colaboradores²⁸, la VCE identificó al menos una lesión causal en 2 de cada 3 pacientes evaluados. Los principales hallazgos fueron las angiectasias, seguido de microulceraciones yeyunales o ileales, tumores, gastritis erosiva y enfermedad de Crohn. Al final del período de seguimiento se documentó una mejoría en la anemia después de la intervención y del tratamiento (médico, endoscópico o quirúrgico), y se logró una resolución completa de la anemia ferropénica en 96 % de los pacientes. En nuestro estudio, la VCE identificó hallazgos positivos en 3 de cada 4 estudios, y evidenció lesiones causales de anemia en 34 %; dado que se trataba de pacientes que ingresaban solo al procedimiento, no se pudo revisar la historia clínica completa en todos los pacientes, sin la posibilidad de evaluar el seguimiento ulterior a las intervenciones y los tratamientos realizados.

Las limitaciones de nuestro estudio son de carácter retrospectivo, por esto no fue posible indicar al paciente suspender el tratamiento con AINE previo a la realización de la VCE.

Conclusiones

Con los resultados obtenidos en este trabajo podemos concluir que la VCE es una herramienta útil en el estudio del paciente con anemia ferropénica inexplicada, en quien se ha descartado lesiones del tracto digestivo alto y bajo, encontrando hallazgos positivos en el intestino medio que expliquen la anemia en el 34 % de los casos. Las lesiones P2 significativas más frecuentes fueron las vasculares. Estos hallazgos permiten realizar intervenciones y dirigir un tratamiento adecuado.