Introducción

El cáncer de colon y recto es el tercer tipo de cáncer más frecuente en Colombia. En el 2018 se diagnosticaron 19 258 nuevos casos, de los cuales solo el 13 % correspondía al estadio I, mientras que el 40 % se encontraba en los estadios III o IV. El 26 % no tuvo un correcto estadiaje¹. La oportunidad en el diagnóstico y manejo ha mejorado, pero aún existen muchos pacientes sin un adecuado tratamiento oncológico. El cáncer de recto es una enfermedad compleja, con una historia natural propia y una localización anatómica difícil, que hace que la evaluación imagenológica no sea tan precisa y que la disección quirúrgica sea exigente. Estos atributos producen subestadiajes, tratamientos de neoadyuvancia y adyuvancia no adecuados, y cirugías con márgenes de resección que, si llegan a ser positivos, disminuirán la probabilidad de curación y la sobrevida a largo plazo con una adecuada calidad de vida.

Es por esto por lo que es pertinente revisar los cambios recientes que han ocurrido en las imágenes de evaluación, el estadiaje, la técnica quirúrgica y los tratamientos complementarios, para escoger aquellos que brinden mejores resultados para el paciente, y así poder implementarlos en la práctica clínica de forma rutinaria.

Cambios en la nomenclatura oncológica

Con las nuevas herramientas en los estudios de imágenes, y los nuevos conceptos anatómicos, surge una nueva terminología, que se debe estandarizar y manejar por todos los especialistas que intervienen en el manejo². Nótese especialmente las diferentes posibilidades de estadiaje de acuerdo con la resonancia magnética (RM) en el preoperatorio. En la Tabla 1 se describen los términos actuales y sus abreviaturas, las cuales se utilizarán en esta revisión.

Cambios en las guías de orientación clínica

Las guías de referencia en cáncer han tenido cambios en sus actualizaciones. Existen dos principales, la del National Comprehensive Cancer Network (NCCN)³ y las guías de la European Society for Medical Oncology (ESMO)⁴. Al compararlas hay diferencias fundamentales en ambas. Las guías ESMO están teniendo mayor adherencia en los cirujanos recientemente, sin embargo, la mayoría de grupos en oncología sigue las pautas definidas en las guías NCCN.

Diferencias entre las recomendaciones de las guías del NCCN y las guías ESMO

Por años, en las guías NCCN (Figura 1), el estudio preoperatorio se basó en la ultrasonografía rectal (2004-2012), definido por el estudio de Sauer, en donde se indicó la ultrasonografía en todos los pacientes⁵. En la actualización del 2017 se sugirió la RM como el estudio preferible, y en la actualización de mayo del 2020, la RM simple de recto es el estudio de elección. La ultrasonografía rectal es solo para casos selectivos tempranos. En esta última actualización se tuvo en cuenta el CRM como un factor fundamental en la toma de decisiones para definir el manejo quirúrgico, la indicación y el tipo de neoadyuvancia, y como determinador de diferentes esquemas de quimioterapia². La toma de decisiones se sigue basando en el TNM clásico, en donde el T3 sin subclasificar, el T4 y los ganglios positivos son la indicación principal de la quimiorradioterapia (QMRT) neoadyuvante.

Figura 1 Recomendaciones del manejo de cáncer de recto según las guías del NCCN. CRM: margen radial circunferencial; IMS: inestabilidad microsatelital; N: estado ganglionar; QMRT: quimiorradioterapia; RM: resonancia magnética; T: tamaño tumor primario, TAMIS: cirugía transanal mínimamente invasiva; TEO: operación endoscópica transanal; TME: escisión total del mesorrecto; TNT: terapia neoadyuvante total. Tomado de³. 

Las guías europeas ESMO (Figura 2) cambiaron los parámetros de la toma de decisiones, basados en los estudios Mercury⁶. El tamaño tumor primario (T) se subclasifica de acuerdo con la penetrancia en la grasa del mesorrecto anterior o posterior en T3a (< 1 mm), T3b (2-5 mm) T3c (> 5 mm), T3d (> 15 mm), y el CRM positivo o negativo determina la toma de decisiones; es decir, el estado nodal es importante, pero no lo primordial. El estadiaje se basa más en la subclasificación del T3 y del estado del CRM^6,7. Los pacientes con T1, T2, T3a,b CRM (-) se pueden llevar directamente a cirugía, de acuerdo con estas guías.

Figura 2 Recomendaciones para el manejo de cáncer de recto según la ESMO. cN: estado ganglionar clínico; CRM: margen radial circunferencial; cT: tamaño del tumor primario cínico; EMVI: invasión vascular extramural; FMR: fascia mesorrectal; QMRT: quimiorradioterapia; RM: resonancia magnética; sm: submucosa; TAMIS: cirugía transanal mínimamente invasiva; TEM: microcirugía endoscópica transanal; TME: escisión total del mesorrecto; TEO: operación endoscópica transanal; TNT: terapia neoadyuvante total; WW: observar y esperar. Fuente: ESMO rectal cancer guidelines. 

En las guías ESMO, la neoadyuvancia se recomienda en T3c, T3d, T4 y CRM positivo o con riesgo de compromiso. Una buena técnica quirúrgica garantiza la resección de todos los ganglios bajo la TME, la cual se definió y estandarizó por Heald en 1986; y los ganglios positivos no son un factor absoluto para tomar las decisiones antes de operar⁸. El compromiso nodal positivo es importante en la toma de decisiones de neoadyuvancia, si es parte de un CRM positivo. Si el paciente tiene ganglios positivos en la RM, pero la FMR y el CRM son libres, esto no implica necesariamente enviar a QMRT al paciente. Esta es una diferencia fundamental en la guía ESMO.

Las guías ESMO y NCCN consideran las estrategias de preservación de órgano, en las que se pueden incluir pacientes con tumores clasificados como cT2N0M0 o cT3a y b de recto inferior para neoadyuvancia. La guía ESMO reconoce el protocolo “observar y esperar” (WW), reportado en Brasil hace más de 14 años por Habr-Gama y colaboradores, no solo como un protocolo que se sigue en grupos experimentales⁸, sino como una realidad a seguir, en donde se obtiene una respuesta clínica completa en 37 % a 50 % de los pacientes^9,10.

Cambios en el diagnóstico anatómico

Ante un cáncer de recto se debe hacer un diagnóstico anatómico, que tradicionalmente se ha definido por el tercio en el que se localiza el tumor. El recto se divide en el tercio superior, medio e inferior. El tercio inferior va de 0 a 5 cm, el medio de 5 a 10 cm y el superior de 10 a 15 cm, desde el reborde anal. Es importante describir si el tumor se palpa al tacto rectal y si se siente fijo. Semiológicamente, la distancia en centímetros puede variar cuando se toma el colonoscopio, que es flexible, como instrumento de medida. Se ha descrito el uso de la rectosigmoidoscopia rígida para medir esa distancia, pero esta es una recomendación con poca adherencia. Es aconsejable, como herramienta, no solo definir la altura del tumor en centímetros, y su relación con las válvulas de Houston del recto durante la colonoscopia, sino establecer, por medio de la RM, la localización de la reflexión peritoneal y definir simplemente si el tumor es intraperitoneal o extraperitoneal, y si la reflexión peritoneal está comprometida.

El tercio inferior comprenderá el recto extraperitoneal, donde se evalúa el CRM; en el tercio medio, su cara anterior es intraperitoneal, y sus caras laterales y posterior son extraperitoneales, en este lugar se evaluará la FMR; mientras que el tercio superior es intraperitoneal. La distancia desde el reborde anal al tumor en centímetros, la localización y fijación del tumor por el tacto, la descripción colonoscópica y la RM con la valoración de la reflexión peritoneal determinarán el diagnóstico anatómico (Figura 3)¹¹. Sin embargo, los tumores localizados en el tercio medio podrían tener un componente intraperitoneal y extraperitoneal. Este aspecto en particular será definitivo para determinar la decisión de neoadyuvancia y la técnica quirúrgica a desarrollar, es decir, una escisión total o parcial del mesorrecto.

Figura 3 Diagnóstico anatómico en el cáncer de recto. Fuente: archivo de autores. 

Cambios en el manejo farmacológico por parte del oncólogo

El manejo se determina por el grado de invasión tisular del tumor (T3, T4), el número de ganglios y los bordes de sección negativos. Encontrar más de 12 ganglios era el medidor de calidad de una cirugía en cáncer de recto, mientras que menos de 12 ganglios se consideraba una cirugía incompleta, candidata a adyuvancia. En la actualidad, el oncólogo debe analizar los mismos factores que el radiólogo, el cirujano y el patólogo (el CRM, la calidad de la TME, y la presencia de EMVI). Desde el punto de vista de RL y SG, estos factores adicionales son los que más tienen impacto. Lo más interesante es que se pueden evaluar con la RM simple sin contraste desde el inicio del estudio del paciente, en la RM de seguimiento luego de la neoadyuvancia y confirmados en la patología definitiva¹².

El margen radial, o rectal circunferencial (ambas definiciones son válidas), positivo es la presencia de tumor, de ganglio o de EMVI a menos de 1 mm del margen circunferencial en el recto inferior extraperitoneal. Ese borde se determina al revisar la FMR en la RM o en la tinta china en la patología. Si la medición es en el recto alto, esta corresponderá a FMR, si la medición es en el recto extraperitoneal, esta corresponderá a CRM. De estos factores, el que tiene valor pronóstico y afecta la RL y la SG es el CRM positivo dado por tumor (Figura 4)^13,14.

Figura 4 A. CRM positivo por tumor (rojo). B. CRM positivo por EMVI (azul). C. CRM positivo por ganglio (amarillo). Fuente de imágenes: archivo de los autores. 

Cambios en las imágenes de estadificación

La RM simple con protocolo de recto es el examen principal para el estadiaje y para definir la subclasificación del T, el CRM y la presencia de EMVI. El recto inferior aporta otros parámetros, como la relación del tumor con el mecanismo esfinteriano externo y el surco interesfintérico. Reportar adecuadamente el CRM implica la descripción perfecta de la FMR. Reconocerla en las imágenes es lo que, en últimas, contribuye a establecer un estadiaje adecuado, a tomar las decisiones del manejo oncológico y a planear la técnica quirúrgica.

Si se tomó la decisión de neoadyuvancia por CRM positiva, o por riesgo de estarlo, la reestadificación se hace con una RM simple adicional, con evaluación de las secuencias de T2, de restricción a la difusión y el índice de regresión tumoral. Esta evaluación se hará dependiendo del tipo de neoadyuvancia que se realice: si es convencional, a las 6 semanas de haber terminado la radioterapia, pero si fue TNT (nuevo concepto), la medición se hará al terminar la quimioterapia de consolidación. Una de las dificultades frecuentemente encontradas en el estudio es que habitualmente se solicita como RM de pelvis. Si no se especifica y se solicita la RM con protocolo de recto, el técnico hará la alineación y la reconstrucción de las imágenes en forma inadecuada, y estas no serán perpendiculares al eje del recto y el tumor, lo que no permite evaluar correctamente la subclasificación del T. Es recomendable establecer, con su grupo de trabajo, la revisión de la técnica de reconstrucción de imágenes (Figura 5)^14,15.

Figura 5 A. RM simple del recto. Planeación del eje de corte de los paquetes de reconstrucción para una estadificación real del T. B. Verificación de que el corte axial corresponde a una reconstrucción perpendicular al eje del tumor. Fuente de imágenes: archivo de los autores. 

Cambios relacionados con la indicación de cirugía como tratamiento inicial

Los pacientes con estadificación preoperatoria que reportan T1N0M0 serían candidatos a TME o a una cirugía transanal mínimamente invasiva por alguna de las plataformas existentes: cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS), operación endoscópica transanal (TEO) o microcirugía endoscópica transanal (TEM).

Los pacientes T2N0M0 del tercio inferior se pueden llevar a cirugía inicial, o ser candidatos para un protocolo de preservación de órgano, decisión que debe surgir en una junta multidisciplinaria, como parte de un programa de QMRT neoadyuvante más quimioterapia de consolidación (esto es el protocolo WW). Todos los pacientes con cáncer de tercio superior son candidatos a una cirugía inmediata, siempre y cuando en la RM no se describa compromiso de la reflexión peritoneal o riesgo de compromiso de la FMR. Asimismo, los pacientes con cáncer del tercio inferior, medio o tercio superior clasificados como T2 o T3a/b, CRM negativa, con FMR intacta y que el cirujano crea que es factible realizar una TME o una resección parcial del mesorrecto con 5 cm de margen distal, pueden ir a cirugía directamente.

La neoadyuvancia se reserva para los pacientes T3c/d y T4, aquellos con tumores con CRM positivo o en riesgo de compromiso del margen circunferencial y con extensión al surco interesfintérico, así como pacientes con ganglios positivos N1 seleccionados, N2 o laterales. Esto ha representado un cambio fundamental en el algoritmo de manejo; el estado nodal no es necesariamente quien determina la necesidad de la neoadyuvancia. Según las guías ESMO, la presencia de ganglios positivos en el tercio medio o superior, con la FMR libre, pueden llevarse a cirugía, lo que constituye una gran diferencia con las recomendaciones de las guías del NCCN, que envían a los pacientes a quimio y radioterapia primero. Los pacientes con cáncer de recto inferior, en los que su cirugía pueda implicar la realización de una resección abdomino perineal (RAP), o una resección coloanal interesfintérica, pueden tratarse con estrategia de preservación de órgano desde T2N0 en adelante, en la cual los nuevos esquemas de radiación y quimioterapia de consolidación pueden generar un porcentaje mayor de respuesta clínica completa o casi completa.

En la estrategia de preservación de órgano, la neoadyuvancia permite una respuesta clínica completa, que constituye el fundamento del WW; sin embargo, en ciertos casos podría dar una respuesta casi completa o una disminución del estadiaje en la T, escenario que se puede manejar con resección local, con abordaje de TAMIS o TEO, y que solo se debe realizar por grupos expertos en el manejo de cáncer de recto^16,17. Este último abordaje en la respuesta casi completa luego de la neoadyuvancia aún se encuentra en discusión.

La respuesta clínica completa que observamos en nuestro medio está entre el 11 %-20 % al usar QMRT estándar. Los esquemas usados en Brasil son la QMRT extendida con 5400 centigray (cGY) y quimioterapia de consolidación a base de 5-fluoracilo o capecitabina oral¹⁸. Este esquema se indica en pacientes con estadificación preoperatoria desde T2N0M0 en adelante, quienes obtienen una RC de 50 %. La respuesta clínica completa luego de la TNT se ha reportado entre 50 % a 65 % de los pacientes en ciertos trabajos, como el estudio OPRA¹⁹; estos resultados no se veían con los algoritmos anteriores. Otros reportes informan una tasa global de 37 % de RC cuando se incluyen pacientes con estadios tempranos y localmente avanzados.

Cambios en la neoadyuvancia

La neoadyuvancia se indica en pacientes con cáncer de recto tercio superior con compromiso de la reflexión peritoneal, en pacientes con cáncer de recto tercio medio e inferior T3c/d, y T4, CRM y EMVI positivas, y en estrategia de preservación de órgano en el recto inferior en pacientes ≥ T2N0M0²⁰.

Existen varias definiciones que se deben aclarar en quimioterapia. La quimioterapia que se aplica como parte de la QMRT estándar se llama quimioterapia de sensibilización a base de 5-fluoracilo o capecitabina. Si se aplica un esquema completo antes de la radioterapia, esta se llama quimioterapia de inducción; si se aplica concomitante o después de la QMRT estándar se llama quimioterapia de consolidación. La quimioterapia de consolidación con 5- fluoracilo o capecitabina se usa en el protocolo de WW. El esquema con adición de oxaliplatino de 16 semanas usualmente se aplica cuando el estadiaje incluye n y CRM positivos, o T4 adicionalmente. La TNT agrupa todos los esquemas en donde la quimioterapia sistémica, que antes se aplicaba después de la cirugía, ahora se recibe antes de operar.

Los esquemas de radioterapia pueden ser de curso corto, en donde el paciente recibe 500 cGY por 5 días, para un total de 2500 cGY. Si se esperan 4 a 6 semanas se obtiene el mismo efecto biológico que el esquema largo convencional, siempre y cuando se aguarde al menos 6 a 8 semanas para llevar a cirugía. Si se usa como parte de la TNT, el paciente recibe la terapia de consolidación 15 días después de terminado el ciclo corto. El esquema largo de radioterapia estándar son 5040 cGY en 25 sesiones de 200 cGY por día, aplicado en 6 semanas. El esquema de Brasil aplica 5400 cGY, correspondientes a 4500 cGY de radioterapia externa y un refuerzo adicional (boost) de 900 cGY enfocados en el tumor. En términos prácticos son 2 días más de radioterapia, seguido de una quimioterapia de consolidación (Figura 6)¹⁸.

Figura 6 A. QMRT estándar. B. QMRT extendida, Brasil. C. TNT, quimioterapia de consolidación. D. TNT, quimioterapia de inducción. QMT: quimioterapia; QMRT: quimiorradioterapia. Fuente: esquema realizado por autores. 

Cambios en el momento de operar

Los tumores T1 se tratan con TME o resección local vía transanal. Las lesiones T2, T3a/b del tercio medio e inferior deben ir a cirugía solo si es factible una TME. Si la lesión está en el recto inferior, y se considera esquema de preservación de órgano, se da QMRT extendida más consolidación. Se reevalúa al terminar la quimioterapia y, según los resultados, se toma la decisión de operar o de observar si se obtuvo una respuesta clínica completa. Si la respuesta es casi completa (concepto nuevo que debe discutirse), se puede extender la observación a 6 semanas para lograr una RC y hacer un salvamento de órgano²¹.

Uniendo los clásicos y nuevos conceptos ante un T3c/d, T4 de tercio medio e inferior tenemos las siguientes alternativas:

Hay estudios que soportan cada una de estas opciones y otros en curso para definir la mejor estrategia con impacto en la RL y SG (estudios RAPIDO y OPRA). Reportes preliminares dan respuesta clínica completa entre el 50 % y 64 % de los casos^22,23.

¿Qué cambió en la cirugía?

La cirugía ya no se define en términos de resección anterior, resección anterior baja o resección anterior ultrabaja. Actualmente se describe en términos de TME para tumores del tercio inferior, algunos del tercio medio con compromiso extraperitoneal y escisión mesorrectal específica o escisión parcial del mesorrecto (pME) para tumores del tercio superior o medio (intraperitoneales); en estos casos, el margen distal debe ser de 5 cm. El concepto de 2 cm de margen en el recto no irradiado, o de 1 cm de margen distal en rectos irradiados, es un concepto que hace referencia al margen de sección de la mucosa para los pacientes a quienes se les realiza TME (Figura 7)²⁴. La TME se puede hacer por cirugía abierta, laparoscópica o robótica, dependiendo de la experticia del cirujano.

Figura 7 A. Escisión parcial o mesorrectal específica (*localización del tumor). B. Esquema de escisión mesorrectal. TME: líneas punteadas verdes hasta plano del elevador del ano (línea negra). pME específica: líneas punteadas azul hasta el borde de la sección distal (línea roja). C. TME. Fuente: archivo de los autores. 

¿Qué cambió en la patología?

El procesamiento de la pieza quirúrgica en macro es tan importante como los hallazgos del estudio microscópico. Los cirujanos tienen la tendencia de abrir la pieza quirúrgica para verificar los bordes de sección seguros, sin embargo, esto dificulta técnicamente la evaluación del CRM por parte del patólogo. El escenario ideal es preservar la pieza en la zona del tumor, solo abrirla parcialmente para que el formol ingrese y que se puedan procesar los bordes correctamente. Esto permite medir la distancia en milímetros del T, el CRM, la distancia a la FMR, la invasión venosa extramural y la calidad del mesorrecto, todo esto, adicional a los ganglios, su número, el grado de diferenciación tumoral, el tamaño tumoral y el subtipo histológico. El informe de patología debe incluir, de forma detallada, la información previamente descrita (Figura 8)²⁹.

Figura 8 Procesamiento de la pieza. A. Apertura de la pieza en la zona sin tumor. B. Marcación con tinta del CRM y de la fascia mesorrectal. C. Corte en donas para evaluar el CRM. Fuente de imágenes: archivo de los autores. 

Cambio en la biología molecular

Conocer la biología tumoral ayuda a determinar el pronóstico y el tratamiento. Hay dos maneras de estudiar las mutaciones: sobre la pieza y las biopsias, o en sangre, lo que se conoce como biopsias líquidas. En la biopsia y la pieza se determina si hay inestabilidad IMS, se miden la mutación en MSH, MLH y PMS2, y se mide el estado del KRAS: mutado o nativo.

Estos factores de importancia en el pronóstico direccionan al oncólogo sobre el uso o no de los quimioterapéuticos. La IMS se relaciona con una mala respuesta a las fluoropirimidinas, pero a un mejor pronóstico, y su presencia apoya el uso de la inmunoterapia. El perfil del ras permite saber si los biológicos, como los inhibidores del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) se deben o no usar. En sangre, la medición de las nuevas vías de carcinogénesis, como BRAF, darán lineamientos de tratamiento. El estadiaje molecular ya es un estándar en el estudio de un paciente con cáncer de recto³⁰.

Cambio en la toma de decisiones: junta multidisciplinaria

Es ideal que las decisiones se tomen por un equipo interdisciplinario¹, el cual debe estar integrado por gastroenterología, cirugía colorrectal o gastrointestinal, radiología, oncología, radioterapia y patología. La existencia de esta junta ayudará a definir, desde el inicio, el manejo y la ruta para cada paciente (Figura 9).

Figura 9 Junta multidisciplinaria (radiólogo, oncólogo, cirujano, gastroenterólogo, radioterapeuta, patólogo). Fuente de imágenes: archivo de los autores. 

Conclusiones

La evidencia reciente hace que el diagnóstico, el estadiaje locorregional y sistémico, y el tratamiento del cáncer de recto sean conocidos por todas las especialidades involucradas en su manejo. Se deben sumar esfuerzos desde las diferentes instituciones públicas y privadas, y los grupos de investigación y clínicos, para implementar las estrategias de abordaje diagnóstico y terapéutico aquí presentadas. Los cambios expuestos se encuentran en la Figura 10.

Figura 10 Diagrama de flujo para el manejo actual del cáncer de recto. 5FU: 5-fluoracilo; cCR: respuesta clínica completa; cGy: centigray; CRM: margen radial circunferencial; EMVI: invasión vascular extramural; RM: resonancia magnética; TAMIS: cirugía transanal mínimamente invasiva; TME: escisión total del mesorrecto; TNT: terapia neoadyuvante total; WW: observar y esperar. Fuente: diagrama realizado por autores.