Introducción

Una de las complicaciones más importantes, luego de una esofagectomía, es la fístula anastomótica, con una incidencia entre el 1 % y 30 %¹. Entre las alternativas de manejo endoscópico encontramos la terapia de vacío endoluminal (Endo-Vac), que consiste en una esponja conectada a una sonda nasogástrica, que se ubica en el defecto a corregir y se conecta a presión negativa². Este sistema disminuye la contaminación bacteriana y el edema, además que estimula la granulación del tejido mediante la angiogénesis, lo que disminuye gradualmente el tamaño de la cavidad hasta lograr el cierre^3,4. Las fístulas anastomóticas esofágicas son una condición potencialmente mortal, entre el 0,8 % al 11,6 %, debido al desarrollo de mediastinitis, empiema pleural y sepsis^5,6. En pacientes oncológicos se han encontrado tasas de mortalidad de hasta 18 %⁷. Presentamos un caso de fístula anastomótica esofagogástrica manejada con Endo-Vac.

Caso clínico

Hombre de 69 años con antecedente de adenocarcinoma gástrico, con extensión a la unión gastroesofágica, estadificado III b (pT4N0M0), con antecedente de diabetes mellitus. El paciente se llevó a esofagogastrectomía por laparoscopia y toracoscopia con bordes de sección negativos, en manejo con adyuvancia y protocolo Capeox. Presentó disfagia orofaríngea y odinofagia, así como pérdida de peso de 18 kg. En el día 11 posoperatorio presenta signos de respuesta inflamatoria, con esofagograma, que evidenció una fístula a nivel de anastomosis. El estudio endoscópico mostró hallazgo de fístula de 15 mm en la anastomosis a los 30 cm de las arcadas dentarias; bajo visión fluoroscópica presentó extraluminización fuera de la pared esofágica (Figura 1). El manejo inicial consistió en la colocación de 5 clips. Debido a la friabilidad de la mucosa no se logró el cierre total del defecto.

Figura 1 A. Esofagograma: trayecto fistuloso en la anastomosis esofagogástrica. B. Irrigación del medio de contraste, con extraluminización fuera de la pared esofágica. 

Dado la persistencia de una fístula de 5 mm sobre anastomosis se realiza terapia Endo-Vac con esponja de GranuFoam^TM, conectada a un sistema de drenaje intermitente, con una presión negativa de 100 mm Hg (Figura 2). Conjuntamente se llevó a cabo una yeyunostomía laparoscópica. Se realiza recambio de esponja a los 7 días y se observa una reducción del defecto fistuloso. A las 2 semanas de inicio de la terapia se logra la adecuada cicatrización, sin evidencia de fístula. Se extrae la esponja y la sonda nasogástrica con asa de 30 mm sin complicaciones. Control endoscópico al mes y 3 meses de finalizar la terapia Endo-Vac. Anastomosis con cambios inflamatorios y disminución de la luz en 30 %, por efecto de angulación y no por estenosis, lo que permitió el paso fácil del equipo (Figura 3). Se indicó manejo con inhibidor de bomba de protones, y se logró una mejoría de la disfagia, sin dolor torácico.

Figura 2 A. Visualización endoscópica de la fístula de la anastomosis esofagogástrica. B. Endo-Vac: inserción endoscópica de la esponja traccionada de material de sutura con pinza. 

Figura 3 A. Aspecto de la anastomosis a los 3 meses de finalizar el tratamiento con Endo-Vac. B. Cambios inflamatorios secundarios. 

Discusión

En el presente artículo se describe un caso de cierre de fístula anastomótica esofagogástrica en un paciente con antecedente de esofagogastrectomía por adenocarcinoma gástrico, con extensión a la unión gastroesofágica. Se manejó con colocación de clips endoscópicos, con cierre parcial de la fístula, y ulterior realización de la Endo-Vac mediante dos recambios. Se obtiene un excelente resultado en el manejo de esta fístula compleja, sin presentar complicaciones.

Aunque las perforaciones esofágicas son una entidad clínica poco frecuente, estas tienen una alta mortalidad y morbilidad, lo que representa un paradigma desafiante en su manejo⁸. El tratamiento de la fístula anastomótica depende de la causa, el tamaño, el tiempo de la solución de continuidad y el estado nutricional del paciente. El plan terapéutico incluye medidas de soporte, terapia antibiótica y, en algunos casos, antifúngicos, drenaje de colección extraluminal y mantenimiento de la nutrición enteral. El manejo endoscópico es menos mórbido que la cirugía⁹.

El pilar de tratamiento de las fístulas gastrointestinales superiores es la terapia endoscópica con clips o sistema OVESCO, para perforaciones menor de 2 cm, y sutura endoscópica, para perforaciones mayor de 2 cm. La colocación de stents autoexpandibles se reserva en los casos en los que el cierre primario no se logra¹⁰, con una tasa de éxito mayor de 68,8 % a 90 % en la fístula anastomótica posoperatoria por causa neoplásica. Sin embargo, el fracaso ocurre en el 15 % de los casos y el desplazamiento en el 40 %; con complicaciones, como la extracción fallida por el tejido de granulación¹¹ y la estenosis en 28,2 %, una tasa mayor comparada con el Endo-Vac, de 9,4 % (p < 0,05)¹². Además, se ha descrito un mayor número de días de estancia en unidad de cuidados intensivos en el grupo del stent comparado con el Endo-Vac (mediana 6 frente a 9 días)¹³.

En el 2008, Wedemeyer y colaboradores¹⁴ reportaron el uso endoscópico del Endo-Vac en el tratamiento de la fístula anastomótica en dos pacientes luego de una esofagectomía y gastrectomía. En esta se logró el cierre de la cavidad a los 15 días, sin recurrencia, y se tuvo resultados iguales en el tiempo de cicatrización en el presente caso. La terapia con Endo-Vac es una técnica alternativa, que ha evolucionado el manejo de las fístulas por causas como gastrectomías tipo sleeve, perforación esofágica por ecocardiograma transesofágico, fístulas en anastomosis, perforación intraoperatoria y perforación de Boerhaave. Las indicaciones dependen de las características de la perforación, como un tamaño menor de 5 cm, el contenido de la fístula y la no presencia de cavitaciones¹⁵.

En el 2014 se comercializó la primera esponja de vacío endoluminal Eso-SPONGE^® por Braun, con una tasa de éxito del 95 %. La técnica inicia con la inserción de un sobretubo, luego de la aplicación de hidrogel a base de glicerol. A continuación, mediante un empujador, se introduce la Eso-SPONGE® hasta el final del sobretubo. Una vez esta se localiza en la marca del sobretubo, se procede a realizar la extracción del sobretubo hasta el mango del empujador, para lograr la liberación de la esponja; se retira el sobretubo y el empujador. Se introduce una sonda nasogástrica No. 16 Fr por la fosa nasal y se extrae por la boca, se corta el extremo distal y se conecta al Eso-SPONGE^®. Se realiza control endoscópico y luego se conecta al sistema de vacío, con una presión entre 50 a 125 mm Hg¹⁶.

Los mecanismos por los que se logra la curación de la fístula mediante la terapia de presión negativa o subatmosférica son:

Descripción del procedimiento

Figura 4 A. Construcción de la esponja de poliuretano con poros abiertos (VAC^® GranuFoam^TM. Fijación de la esponja al extremo de la sonda NG y asa distal de agarre. B. Inserción de la sonda NG (14 Fr) introducida por la fosa nasal, con ulterior extracción por la boca con pinza. 

La duración promedio del tratamiento con Endo-Vac son 23 días (rango entre 9-86 días)¹², con un recambio de la esponja cada 3 a 5 días¹⁸; sin embargo, en el presente caso se realizó a los 7 días, con un buen resultado. Para el recambio o retiro de la esponja se debe suspender la succión, luego se hace lavado de la sonda con solución salina, para separar el tejido de granulación. Seguido, se procede a la retracción de la esponja y retiro. Se puede realizar vía endoscópica o directamente, con ulterior revisión endoscópica¹⁹.

La tasa de éxito global de la Endo-Vac es de 84 % a 100 %, promedio del 90 %⁴. También se han descrito que las técnicas de inserción del Endo-Vac modificada, con introducción de la esponja a través de un sobretubo, parecen demostrar mayor facilidad para el endoscopista, con una tasa éxito del 100 %, tiempo del procedimiento entre 12 y 30 minutos²⁰.

Pournaras y colaboradores⁹ realizaron una serie con 21 pacientes llevados a Endo-Vac. Las indicaciones fueron fístula anastomótica ulterior a esofagectomía, fístula en anastomosis gastrogástrica y perforación esofágica iatrogénica. La tasa de curación fue del 95%, y el número de recambios fue entre 3 y 12. El diagnóstico se realizó a los 10 días luego de la intervención, similar al caso descrito, y se realizó yeyunostomía en todos los pacientes.

En un estudio prospectivo de 8 pacientes con fístulas esofágicas posquirúrgicas se les realizó Endo-Vac a los pacientes, con un seguimiento de 193 días. Tuvo un cierre exitoso en el 88 % de los casos, media de tratamiento de 23 +/- 8 días, sin complicaciones a corto y largo plazo. Los recambios fueron 2 veces por semana²¹. Similar a lo presentado se describe el estudio retrospectivo de Bludau y colaboradores²², que reportó una tasa de éxito en el 86 % de los casos. Kuehn y colaboradores²³ informó una tasa de éxito en 9 de 11 pacientes, correspondientes al 82 % de los pacientes con fístula en anastomosis. La distancia promedio de las lesiones fue a los 32 cm de las arcadas dentarias, similar a la descrita en el presente caso. Se indicó el seguimiento con tomografía, si había evidencia de lesión mediastinal o intrapleural o evolución desfavorable en las 24 horas siguientes al procedimiento de Endo-Vac.

Después de la terapia con Endo-Vac fallida se ha descrito el manejo complementario con stents metálicos autoexpandibles parcialmente recubiertos sobre el Endo-Vac, con una tasa de éxito en manejo de primera línea del 71,4 % y en segunda línea en el 80 %, sin eventos adversos graves²⁴. Brangewitz y colaboradores¹² compararon el Endo-Vac con la prótesis metálica o plástica en el cierre de las fístulas esofágicas, con una tasa de éxito del 84,4 % comparado con 53,8 % en el grupo de stent; sin diferencias en la estancia hospitalaria, ni en la mortalidad, pero mayor presentación de estenosis en el grupo del stent.

En su estudio, Choi y colaboradores²⁵ incluyeron a 39 pacientes, 11 casos se trataron con Endo-Vac (de los cuales 7 casos fueron cambio de stent a Endo-Vac debido a una no mejoría), y en 28 casos se realizó stent metálico autoexpandible, con una mediana de seguimiento de 19 meses. La tasa de éxito del Endo-Vac fue del 100 % y del stent metálico autoexpandible fue del 74,3 % (26/35), sin diferencias estadísticamente significativas. Un caso presentó muerte relacionada con la fuga por complicación infecciosa en el grupo del stent. Sí hubo diferencias en la duración de la terapia menor en el Endo-Vac comparado con el stent (15 frente a 36 días; p <0,001). Complicaciones como la estenosis se presentaron en 14,3 % en el grupo del stent, una tasa mayor comparada con el Endo-Vac, de 9,1 %. No se han encontrado diferencias en el peso de los pacientes, considerando que en el Endo-Vac se utiliza nutrición parenteral hasta el retiro de la esponja, y en el stent se inicia la nutrición enteral dentro de 1 a 2 días de la inserción.

Las desventajas son la intervención endoscópica periódica, la conexión permanente a la bomba de vacío y el diferir la alimentación oral hasta el cierre de la fístula²⁶. Como complicación se ha descrito la estenosis por granulación excesiva en 5 % a 9,1 %, que responde a dilatación endoscópica¹³.

Conclusión

La terapia con Endo-Vac es una técnica fácil, segura y efectiva en el tratamiento de las fístulas de anastomosis esofágicas y gástricas, como alternativa al manejo inicial con stents o clips. Esta permite el cierre de las fístulas con una excelente tasa de éxito, baja tasa de complicaciones, como las estenosis susceptibles de manejo endoscópico, y menor estancia hospitalaria.