Fisiopatología

Las causas de la CM no se han definido claramente y se considera una enfermedad multifactorial. Se ha implicado la respuesta inmune, la susceptibilidad genética y cambios en la función de la barrera epitelial. Estas alteraciones favorecen una mayor permeabilidad de la mucosa a los antígenos y a las bacterias, y facilita los procesos inflamatorios en la lámina propia, lo que se relaciona con la gravedad de los síntomas, especialmente con la diarrea debida a una disminución en la absorción de cloruro de sodio y a la secreción activa de cloruro⁴.

Algunos estudios han relacionado la CM con la malabsorción de ácidos biliares. Un estudio español encontró que estaba presente en el 43 % de los pacientes con CM, más comúnmente en la CL (60 %) que en la CC (27 %), y aunque el tratamiento con colestiramina obtuvo respuesta en el 86 % de los pacientes, la misma efectividad no se ha demostrado en otros estudios¹². También se ha relacionado con el antígeno leucocitario humano DQ2, el cual se asocia con otras enfermedades autoinmunes y con alteraciones del microbioma fecal (disminución de la bacteria Akkermansia muciniphila)¹⁰.

Factores de riesgo

En una revisión sistemática y metaanálisis en el que se evaluó el consumo de cigarrillo como factor de riesgo, se encontró que la mayoría de los estudios considera que fumar es un factor predisponente y que, en general, los pacientes fumadores tienen 3 veces más probabilidad de desarrollar CM que los no fumadores¹³.

Existen hipótesis que implican el cambio que ocurre en el microbioma intestinal de los pacientes fumadores, el cual lleva a una disbiosis que altera la barrera epitelial en la mucosa, lo que contribuye a la aparición de la diarrea. Se han mencionado otros factores como la ingesta de alcohol y factores dietéticos¹³.

La presencia de trastornos autoinmunes como la artritis reumatoide, la tiroiditis y la enfermedad celíaca se han relacionado con la aparición de CM, así como factores hormonales femeninos y el consumo de medicamentos como antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inhibidores de la bomba de protones (IBP), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y dosis bajas de aspirina¹⁴.

Debido a que no es el objetivo de este estudio y a registros incompletos de las historias clínicas, en este estudio no se establecieron los factores de riesgo relacionados con los pacientes.

Diagnóstico

Existen muchas guías clínicas que se enfocan en el tratamiento de la diarrea, pero la orientación con respecto al abordaje diagnóstico generalmente es pobre, lo que puede llevar al uso inadecuado de pruebas diagnósticas, causando pérdida de tiempo, gastos innecesarios, molestias en el paciente y resultados inexactos. Infortunadamente, la CM es una enfermedad poco conocida, que no tienen en cuenta los médicos de primera línea, ni incluso algunos especialistas, al tratar pacientes con diarrea crónica.

La CM presenta un espectro sintomático que puede variar desde leve, con episodios autolimitados de diarrea, hasta episodios con síntomas debilitantes y graves como dolor abdominal, artralgias, fatiga y pérdida de peso, pero en ningún caso se ha demostrado que tenga riesgo de mortalidad, ni se ha relacionado con la aparición de cáncer colorrectal. Afecta de forma importante la calidad de vida de los pacientes, con un impacto comparable al de la CU¹⁵.

Mediante la historia clínica, se pueden descartar enfermedades que presentan síntomas similares como la EII, la enfermedad celíaca y el SII-D. Los exámenes de laboratorio como el hemograma generalmente son normales, como en el caso de todos nuestros pacientes, y al igual que los estudios radiológicos, pueden ayudar a descartar otras enfermedades. Se pueden encontrar cambios no específicos como la elevación de la proteína C-reactiva (PCR) y anemia. La calprotectina y la lactoferrina fecal tienen una precisión diagnóstica baja. A veces pueden observarse cambios sutiles en la mucosa como edema y alteración del patrón vascular, pero la colonoscopia generalmente es normal¹⁶, como ocurrió en la mayoría de nuestros pacientes. En nuestro medio, la colonoscopia con biopsias está indicada en todo paciente que presente diarrea crónica.

En una revisión sistemática y un metaanálisis en el que se evaluaron 10 estudios con más de 3900 casos se encontró una prevalencia combinada de síntomas de SII-D en el 33,4 % de los pacientes con CM. El diagnóstico debe basarse en las características clínicas del paciente y confirmarse mediante la histología de las biopsias escalonadas del colon, mínimo 2 en cada segmento¹⁷. En nuestra institución, la cantidad de segmentos y de biopsias tomadas depende del criterio de cada gastroenterólogo, así como de los hallazgos durante la realización del procedimiento; generalmente se toman de forma rutinaria muestras de 3 segmentos (derecho, transverso e izquierdo).

En la CL se observa una inflamación crónica de la lámina propia, dada por una proliferación de células plasmáticas, por la disminución de la cantidad de células caliciformes y por la infiltración de más de 20 linfocitos por cada 100 células epiteliales. En la CC hay un engrosamiento de la capa de colágeno, que sobrepasa el límite superior normal que es de 7 µm, aunque algunos autores consideran como diagnóstico el engrosamiento > 10 μm. Además de estos 2 subtipos histológicos, existe la CMI, que corresponde a la presencia de los síntomas clínicos sugestivos de la enfermedad, con hallazgos histológicos que no cumplen los criterios previamente mencionados. En estos casos, la cantidad de linfocitos y células plasmáticas es < 10/100 células epiteliales, y el colágeno subepitelial es < 10 μm. Estos hallazgos sugieren que las 2 formas clásicas de CM pueden no corresponder a 2 enfermedades diferentes, sino a 2 etapas diferentes en el desarrollo de una misma enfermedad^5,10. Lo anteriormente descrito corresponde a los criterios diagnósticos empleados en el servicio de patología de nuestro hospital.

Hasta el momento no se ha encontrado ningún biomarcador específico para evaluar la actividad de la enfermedad. Se han propuesto índices que incluyen la cantidad de deposiciones blandas o líquidas por día, la presencia de deposiciones nocturnas, dolor abdominal, pérdida de peso y urgencia o incontinencia fecal, y se observa una correlación directa con la CM e indirecta con la EII. Un estudio realizado en 116 pacientes con CC encontró que los pacientes presentaban 3 o más deposiciones por día, o una o más deposiciones de aspecto acuoso, lo que representa un efecto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes¹⁸.

Tratamiento

Uno de los pilares fundamentales consiste en eliminar todos los factores de riesgo relacionados con la CM como el tabaquismo, la ingesta de cafeína, lácteos y alcohol, así como el consumo de los medicamentos, especialmente aspirina, AINE, lansoprazol, omeprazol, ranitidina, sertralina y ticlopidina. Se debe descartar la enfermedad celíaca y la malabsorción de sales biliares, que pueden coexistir con la CM¹⁹.

Desde hace más de una década se recomienda la budesonida como el medicamento de elección en el tratamiento de la CM. Medicamentos como prednisolona, mesalazina y subsalicilato de bismuto se consideran agentes de segunda línea. Diversos estudios aleatorizados coinciden en la eficacia de la budesonida para inducir la remisión en CC y CL, y los metaanálisis han confirmado su eficacia en el control de la CM activa, en la que se observa una mejoría antes de 2 semanas, dada por la desaparición de la diarrea. Por lo anterior, se ha recomendado el tratamiento de la CM con este medicamento²⁰, el cual es el empleado en nuestros pacientes. Por no ser el objetivo del presente estudio, no se analizaron la respuesta y el seguimiento del mismo.

En un estudio doble ciego controlado, en el que se evaluó la efectividad de la budesonida en los pacientes con CC, se aleatorizaron 28 pacientes, la mitad recibió placebo y la otra mitad recibió 3 cápsulas de 3 mg de Budenofalk^® (9 mg/día) durante 8 semanas y se observó una respuesta adecuada (disminución del 50 % de la cantidad de deposiciones a la octava semana), en 8 de 14 pacientes tratados con budesonida, en comparación con 3 de 14 respondedores al placebo (p = 0,05). El seguimiento histológico se realizó mediante la comparación de las biopsias a las semanas 0 y 8, sin observar cambios en la media del espesor de la banda de colágeno, pero con una disminución significativa de la infiltración de la lámina propia (p < 0,001). Se concluyó que la budesonida es eficaz en la inducción de la respuesta clínica a corto plazo en CC²¹.

Para comparar la eficacia de la budesonida y de la mesalazina en CC, se realizó un estudio multicéntrico de fase 3, en 31 centros europeos, en el que se aleatorizaron 92 pacientes en 3 grupos (Budenofalk®, Salofalk® o placebo) y se observó una mejoría histológica y clínica (mejor consistencia de las heces y mejoría del dolor abdominal) en el 80 % de los pacientes que recibieron budesonida, comparada con el 44 % de los pacientes que recibieron mesalazina (p = 0,0035)²².

Actualmente la budesonida es recomendada por la Asociación Americana de Gastroenterología como terapia de primera línea. La efectividad en CL y el mantenimiento de la remisión clínica con budesonida, a dosis de 4,5 mg por 12 meses, también se ha demostrado en otros estudios^23-26.

La azatioprina, la 6-mercaptopurina y algunos biológicos (factor de necrosis antitumorales alfa [anti-FNT-α]) se han utilizado en la CM, especialmente en pacientes con síntomas refractarios o con dependencia de esteroides. La loperamida a dosis de 2-16 mg/día sirve para controlar los síntomas¹⁹.

Los corticosteroides solo se recomiendan en pacientes refractarios al tratamiento con budesonida, cuando no haya disponibilidad de esta y cuando se han descartado otras etiologías como la enfermedad celíaca²⁶.

No existe consenso en cuanto a los criterios de remisión, cada tratamiento se debe individualizar, definiendo hasta qué momento extenderlo. El tratamiento a corto plazo debe ser de 6 a 8 semanas y continuar hasta un máximo de 12 meses para evitar recaídas²⁷.

El tratamiento quirúrgico debe ser la última alternativa y reservarse solamente para pacientes que no responden a los medicamentos. Se han informado series pequeñas en las que se han realizado colectomía subtotal, ileostomía o bolsas íleo-anales²⁸.

Como posible sesgo, debemos considerar el hecho de que no fue posible tener en cuenta la cantidad total de pacientes con diarrea crónica, valorados en las diversas consultas realizadas en pacientes de nuestra institución. Por tratarse de un estudio retrospectivo, tampoco se pudo evaluar la presencia de factores de riesgo asociados que explicaran las altas cifras halladas.