Introducción

La prevención del cáncer colorrectal (CCR) es un objetivo principal de salud pública en diferentes países del mundo. La prevención primaria incluye la modificación de factores de riesgo en el estilo de vida y alimentación de los pacientes, mientras que la prevención secundaria se enfoca en la vigilancia y seguimiento de los pacientes con riesgo promedio o elevado de presentar la enfermedad, tales como edad mayor de 50 años, antecedentes familiares de CCR, poliposis adenomatosa familiar o enfermedad inflamatoria intestinal¹.

La carcinogénesis en el CCR es un proceso que puede tardar años y, por tanto, permite la identificación de lesiones precursoras de cáncer que al resecarlas disminuiría el riesgo de desarrollar la enfermedad; para ello se debe tener fácil acceso a los programas de colonoscopia diagnóstica y terapéutica.

El presente estudio tiene como objetivo describir los hallazgos de una cohorte de pacientes sometidos a colonoscopia en cuanto a localización y caracterización endoscópica e histológica de los adenomas colorrectales.

Materiales y métodos

Estudio de corte transversal desarrollado en una institución de Gastroenterología de Medellín, Colombia, entre febrero y julio de 2020. Se incluyeron de manera consecutiva a todos los pacientes ambulatorios mayores de 18 años, admitidos para la realización de una colonoscopia previa firma del consentimiento informado.

Se construyó una base de datos a partir de los datos demográficos, endoscópicos e histológicos obtenidos de los informes de colonoscopia y patología. Las variables del estudio fueron: edad, sexo, alcance del examen, evaluación de la calidad de la preparación del colon usando la escala de Boston, resultado endoscópico, resultado histológico, tipo de pólipo, cantidad de pólipos resecados, localización de los pólipos, aspecto, tamaño, presencia de displasia y presencia de adenocarcinoma.

Se realizaron 992 colonoscopias totales en el período de estudio, efectuadas por un equipo de 7 gastroenterólogos e interpretadas por un equipo de 2 patólogos con entrenamiento en histopatología gastrointestinal.

Los colonoscopios utilizados son de alta definición, con diferentes filtros de luz LCI (linked color imaging), BLI (blue light imaging), NBI (narrow band imaging) y magnificación para caracterización de las lesiones. La resección de los pólipos se realizó con pinza de biopsia o con asa de polipectomía, dependiendo del tamaño de la lesión. El tamaño de la lesión se estimó comparando el pólipo con la pinza de biopsia completamente abierta (7 mm de longitud) o con el asa de polipectomía (15 y 30 mm de diámetro)² y se clasificó de acuerdo con los siguientes criterios: diminuto (hasta 5 mm), pequeño (6 a 9 mm) y grande (≥ 10 mm)³.

Los hallazgos en el informe endoscópico describen el tamaño, cantidad y aspecto de los pólipos resecados según la localización por segmentos del colon. No se incluyó en el análisis el aspecto endoscópico según la Clasificación de París.

Se realizó un estudio histológico completo de los pólipos, los cuales se depositaron en formol tamponado al 10 % y se colorearon con hematoxilina eosina para llegar al diagnóstico del tipo histológico de cada pólipo (adenomatoso, no adenomatoso), determinar el grado de displasia según la clasificación de Viena⁴ y tipificar el adenoma según su arquitectura en aserrados, tubulares, tubulovellosos o vellosos⁵.

La conducción del estudio fue aprobada por el comité de ética institucional, considerándolo sin riesgo dado que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales de los individuos que participaron en el estudio. A su vez, contempla los principios fundamentales de la ética en investigación acordes a la Declaración de Helsinki versión 2013⁶, y a lo dispuesto en la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia⁷.

Resultados

Se obtuvieron los datos a partir de los informes de 992 pacientes consecutivos sometidos a colonoscopia completa entre febrero y julio de 2020 en una institución de alta complejidad de gastroenterología de Medellín, Colombia. Todos los pacientes incluidos en el estudio cumplieron con los criterios de alcance completo del examen, resultado de la escala de Boston para evaluar la calidad de la preparación del colon y medición del tiempo de retiro del colonoscopio (≥ 6 minutos).

El 61 % de la población con pólipos colorrectales corresponde a mujeres y la edad promedio fue de 52,8 años con desviación estándar de 14,7. El rango de edad osciló entre los 18 y 89 años. Las variables demográficas y de seguimiento se describen en la Tabla 1.

Se identificaron 5 indicaciones principales para la solicitud de la colonoscopia: tamizaje para CCR (47 %), sintomatología gastrointestinal (33 %), antecedente personal de pólipos (15 %), historia familiar de CCR (3 %) y sangre oculta en heces positiva (2 %). Se identificó mayor indicación de la colonoscopia por sintomatología gastrointestinal en mujeres (OR: 1,36; IC 95 %: 1,03-1,79; p = 0,029), y mayor antecedente personal de pólipos en hombres (OR: 1,72; IC 95 %: 1,20-2,47; p = 0,003).

Se identificaron 266 pacientes con pólipos colorrectales y un total de 461 pólipos resecados; 125 de ellos (27 %) se caracterizaron como pólipos no adenomatosos (Tabla 2). En el 32 % de los pacientes se resecó más de un adenoma.

El contenido del presente artículo se centra en la caracterización de los pólipos adenomatosos. La detección de adenomas fue del 21 % (208 pacientes con adenomas de 992 pacientes evaluados). En estos 208 pacientes se resecaron 336 adenomas. El aspecto macroscópico de mayor presentación fue sésil (85 %) y, en menor proporción, lesiones planas o pediculadas. Se identificaron 6 lesiones tipo masa (2 %), las cuales corresponden a adenocarcinomas o adenomas con displasia de alto grado (DAG). El 71 % de las lesiones resecadas se categorizó como diminutas (menores de 5 mm), el 18 %, pequeñas y el 11 %, grandes. Se encontró un adenoma diminuto con DAG y 8 lesiones avanzadas de mayor tamaño.

La ubicación de los adenomas fue en el colon ascendente (37 %) y transverso (25 %). No se presentaron diferencias estadísticamente significativas en la detección de adenomas entre el colon derecho e izquierdo (Tabla 2).

En cuanto a la histopatología de los adenomas resecados, se identificaron 3 tipos diferentes (aserrados, tubulares y tubulovellosos), el 97 % tenía displasia de bajo grado. Se observó que el tipo histológico predominante es el tubular (78 %), seguido por el tipo aserrado (18 %). No se identificaron adenomas vellosos (Tabla 2).

Se obtuvieron 4 casos nuevos de CCR y 5 casos de DAG (que pueden considerarse como carcinoma in situ). En el caso de estos 9 pacientes, 5 fueron hombres y 4 mujeres, con una edad promedio al diagnóstico de 69 años.

En la población evaluada no se encontraron casos de CCR o DAG en el recto ni en el colon descendente.

Discusión

Un pólipo se define como una protrusión visible que puede desarrollarse sobre la superficie del colon o recto. Cuando se trata de un adenoma, se deriva del epitelio glandular y puede tener diferentes grados de displasia o características histológicas asociadas con un aumento potencial de malignidad^8,9; por tanto, se conocen ampliamente como lesiones precursoras de CCR. Por su parte, el adenocarcinoma es una lesión adenomatosa que invade la mucosa y cuya transformación a un alto grado de displasia y carcinoma invasivo requiere alrededor de 10 años de evolución¹⁰. La caracterización de la cantidad, tamaño e histología de los adenomas permite determinar períodos de seguimiento adecuados¹¹ que minimicen el riesgo de presentar CCR avanzado o de intervalo en la población de referencia.

El tamizaje con colonoscopia ha demostrado ser eficaz en la reducción de mortalidad por CCR y en la prevención del 60 %-80 % de las lesiones incidentes, esencialmente debido a la resección del adenoma¹². La polipectomía fue el procedimiento de elección para la resección en la mayoría de los casos del estudio. Sin embargo, algunas situaciones propias del examen pudieron haber afectado inadvertidamente la detección de adenomas, tales como inadecuada limpieza intestinal en la totalidad del colon; pólipos desapercibidos por su tamaño o aspecto (diminutos o planos); CCR que no siguen la secuencia adenoma-carcinoma o lesiones precursoras particularmente agresivas y que se transforman de adenoma a carcinoma en un lapso más corto¹³.

En los exámenes realizados en las mujeres se presentó mayor indicación de la colonoscopia por sintomatología gastrointestinal (65 %). Cabe resaltar que los síntomas que clínicamente sugieren con mayor fuerza la presencia de CCR son sangrado rectal y pérdida de peso¹⁴, y que en términos generales, la presencia de pólipos colorrectales raramente viene acompañada de síntomas antes de progresar a CCR, excepto por algunas anormalidades ocasionales en la deposición¹⁵. En nuestra población se encontró mayor incidencia de adenomas en hombres, y el sexo masculino es un factor de riesgo establecido para la presencia de adenomas colorrectales¹⁶.

En cuanto a la edad de los pacientes, de los 208 pacientes con adenomas, el 12 % se encontró en el rango de 40 a 49 años, lo cual sugiere la necesidad de iniciar más tempranamente el tamizaje de CCR para detección y resección de lesiones precursoras¹⁷.

La prevalencia de adenomas en la población de riesgo promedio se encuentra entre el 10 % y 20 %¹⁸. En nuestro caso fue del 25 %, que corresponde a los pacientes mayores de 50 años sin patología o antecedentes de riesgo asociados con quienes se les resecó al menos 1 adenoma colorrectal.

Con respecto a la localización de los adenomas, otros autores reportaron que no encontraron diferencias entre el colon derecho e izquierdo¹¹, hallazgo que corresponde a lo reportado en el presente estudio. Adicionalmente, al identificar que el 62 % del total de adenomas resecados se obtuvo entre el colon derecho y transverso, no se considera pertinente la realización de rectosigmoidoscopia en los pacientes de tamizaje para CCR.

El tamaño es un factor de riesgo importante para adenomas avanzados¹⁰; aquellos ≥ 2 cm se consideran difíciles de resecar completamente por diversas razones: la visualización es limitada, los bordes son difíciles de identificar y existe mayor riesgo de sangrado¹⁹. En la población estudiada se identificaron 4 adenomas avanzados que no se resecaron por ser de gran tamaño. En cuanto a los de tamaño diminuto, se resecó un adenoma con DAG, que corresponde al 0,3 %. Al respecto, la proporción de adenomas diminutos con DAG difiere entre estudios, en los que se han reportado valores inferiores al 1 % y otros entre el 3 % y 4 %^3,20. Este hallazgo sugiere resecar todos los adenomas independientemente de su tamaño (diminuto o pequeño), puesto que, de acuerdo con el grado de displasia, aumenta el riesgo de progresar a CCR y porque los casos de lesiones planas, diminutas o deprimidas también pueden ser carcinomas²¹. No se presentaron complicaciones como perforación o sangrado asociadas con el procedimiento de polipectomía.

Se identificaron 19 adenomas de aspecto plano (6 %), un porcentaje bajo, pero previsible dada la dificultad para su detección; en Japón, la incidencia de adenomas planos se encuentra entre el 8 % y 40 %²². Los adenomas sésiles también pueden representar dificultades técnicas para su resección debido a la cercanía con la submucosa. En estos casos, al realizar la resección es inherente el aumento del riesgo de sangrado o perforación¹⁹.

La mayoría de los adenomas estudiados tuvo displasia de bajo grado, histología tubular y se resecó con la técnica de polipectomía con asa fría o caliente²³. La detección y caracterización de las lesiones se optimizó mediante el uso de equipos de alta definición con luz blanca y cromoendoscopia virtual, por lo que fue posible diferenciar un adenoma de un pólipo hiperplásico con una certeza superior al 90 %²⁰.

En Colombia, el CCR ocupa el quinto lugar en incidencia de cáncer con 12 casos por 100 000 habitantes. En la población del estudio, la incidencia fue mucho mayor, alcanzando 9 casos por 1000 pacientes, debido a que el diagnóstico se realizó en un centro de referencia en enfermedades digestivas²⁴.

Conclusiones

Dada la incidencia de adenomas en colon derecho y transverso, no se recomienda la rectosigmoidoscopia como estudio de tamizaje para CCR. En la población estudiada fueron predominantes los adenomas tubulares, de aspecto sésil y tamaño diminuto. Se recomienda el tamizaje en la población mayor de 40 años y la búsqueda de lesiones precursoras como estrategias para disminuir las tasas de morbimortalidad por CCR.