Introducción

La fístula enterocutánea (FEC) es una patología frecuente, que en ocasiones se presenta de forma espontánea como complicación de una enfermedad de base, y en otras se presenta debido a procedimientos quirúrgicos. Las FEC es la forma de presentación más común de las fístulas intestinales¹, con una gran diversidad de formas de manifestarse, en ocasiones complejas, de muy difícil manejo, llegando a alcanzar una morbimortalidad significativa².

La FEC es la comunicación anormal entre el interior del tracto gastrointestinal y la piel, con salida de fluidos gastrointestinales a través de la misma por más de 24 horas^1,3-5. La incidencia verdadera de la FEC no está bien determinada, aunque se ha reportado una incidencia del 1,5 % al 16,9 % después de las laparotomías. La FEC representa el 88,2 % de todas las fístulas⁶. La mortalidad mundial por fístulas antes de 1960 era entre 40 % y 65 %, pero en la información recopilada en la última década se estima entre el 3,5 % y el 19 %^1,2,4.

Presentamos el caso de un hombre que requirió tratamiento quirúrgico por una FEC poco usual que comunicaba el colon sigmoide con el ombligo, con la finalidad de resaltar la importancia de una intervención a tiempo, para prevenir complicaciones.

Informe de caso

Se trata de un paciente masculino de 36 años de edad, 66 kg de peso y 1,64 m de talla, para un índice de masa corporal normal (IMC: 24,54). El paciente refirió un cuadro clínico de 4 meses de evolución, caracterizado por dolor en la región mesogástrica e hipogástrica, el cual estaba aumentando en frecuencia e intensidad. También presentaba secreción a nivel umbilical, de color marrón y fétida que recordaba por su aspecto y olor a las heces fecales; la misma fue incrementándose con el paso del tiempo, hasta llegar a 300 mL en 24 horas.

En el examen físico se constató a nivel umbilical la secreción antes descrita. El abdomen se encontraba doloroso a la palpación profunda a nivel del mesogastrio e hipogastrio sin reacción peritoneal. El resto del examen físico fue negativo. Se le realizaron los estudios necesarios para confirmar el diagnóstico de FEC, determinar las condiciones en que se encontraba el paciente y valorar la necesidad de cirugía. En la fistulografía (Figura 1A) se comprobó el conducto fistuloso y su comunicación con el colon sigmoide. El colon por enema baritado a doble contraste (Figura 1B) evidenció un estrechamiento fusiforme de todo el colon sigmoide con la presencia de divertículos. En la colonoscopía realizada se apreciaron los divertículos sin hallar masa tumoral. La biometría hemática mostró leucocitosis 10,4 × 10⁹/L a predominio de neutrófilos (72,42 %, rango normal: 36-66).

Figura 1 Fistulografía. A. Se colocó sonda fina a nivel del orificio fistuloso en la región umbilical por donde se inyectó contraste. Se aprecia el trayecto fistuloso de 9 cm de longitud comunicando con el colon sigmoide, repleción del mismo y de la ampolla rectal. B. El colon por enema baritado a doble contraste evidenció un estrechamiento fusiforme de todo el colon sigmoide con la presencia de divertículos. 

Procedimiento realizado y hallazgos quirúrgicos

Se realizó una laparotomía media supra- e infraumbilical, excluyendo el ombligo y trayecto fistuloso que comunicaba el colon sigmoide con el ombligo. Se practicó una fistulectomía con sigmoidectomía en bloque (Figura 2). Otro hallazgo encontrado fue un plastrón abscedado conformado por colon sigmoide, vejiga y epiplón mayor; se aspiró el pus y los tejidos desvitalizados se retiraron (Figura 3). Después de efectuada la sigmoidectomía, se realizó una anastomosis seromuscular término-terminal en un solo plano con Vicryl 2/0; posteriormente, la pared abdominal fue suturada por planos.

Figura 2 Momento de la cirugía en que se reseca el ombligo junto al trayecto fistuloso. 

Figura 3 A. Se aprecia el colon sigmoide con su meso ya ligado y seccionado, con sus dos extremos referidos con gasa, y el trayecto fistuloso en la parte medial que comunica el sigmoide con el ombligo aislado con una gasa. B. Fondo de la vejiga donde el colon sigmoide y epiplón mayor estaban adheridos conformando un plastrón abscedado. Se muestra la vejiga después de haber desintegrado el plastrón, retirado el tejido desvitalizado y el pus. 

El paciente tuvo una evolución satisfactoria, a los tres días se administró dieta líquida, progresó al día siguiente con dieta blanda y al quinto día fue dado de alta. El diagnóstico anatomopatológico corroboró la presencia de divertículos en el colon sigmoide con su trayecto fistuloso.

Discusión

Son diversas las causas y factores de riesgo que propician la formación de una FEC. La realización de una sutura en cualquier segmento del tracto gastrointestinal puede ser el factor desencadenante de una FEC, al ocurrir dehiscencia de la anastomosis, ya sea por errores en la técnica, flujo de sangre deficiente, anastomosis con tensión, obstrucciones distales que ocasionen distención a nivel de la línea de sutura y fallas en la cicatrización^1,3,5,6. La enfermedad de Crohn ocasiona del 20 %-30 % de las FEC, ya sea por aparición espontánea o como complicación de una cirugía^3,6,7. Otras causas están relacionadas con resecciones gastrointestinales, reparación de hernias incisionales, drenaje de colecciones intraabdominales, lesión intestinal iatrogénica, cuerpos extraños, traumatismos, neoplasias, radiación, enfermedad diverticular y patologías infecciosas intraabdominales complicadas como tuberculosis, Actinomyces, amebiasis, fiebre tifoidea, entre otras^2,3,5,6. En nuestro paciente, la FEC fue espontánea a partir de un divertículo de colon sigmoide, lo cual se corroboró en el diagnóstico anatomopatológico.

Son varias las clasificaciones descritas de las FEC, una de ellas es la anatómica, que por la localización de la fístula puede ser proximal (gástrica, duodenal, yeyunal, íleo proximal), o distal (íleo distal y de colon)². La clasificación fisiológica determinada por su gasto en 24 horas es considerada de bajo gasto (menos de 200 mL/día), gasto moderado (entre 200 y 500 mL/día), y gasto alto (más de 500 mL/día)^1,3,6.

El diagnóstico de las FEC se debe sospechar al observar la salida de contenido intestinal a través de la piel, aunque el diagnóstico definitivo se realizará al comprobar una conexión anormal entre el tubo digestivo y la piel. Con la tomografía axial computarizada (TAC) se pueden mostrar las características de la anatomía de la fístula, detectar colecciones asociadas y áreas de obstrucción intestinal distales a la fístula, identificar la enfermedad subyacente, entre otros^3,6. Un estudio muy importante que generalmente ayuda a definir de manera certera la FEC es la fistulografía utilizando contraste hidrosoluble, como en nuestro paciente, en el que se pudo evidenciar la conexión del ombligo con el colon sigmoide (Figura 1). También puede ser útil un estudio gastrointestinal con contraste (tránsito intestinal o enema baritado de colon en función de la sospecha del tramo intestinal afectado)¹.

Inicialmente, el abordaje no es quirúrgico. Se debe realizar un enfoque integral y las medidas deben ir encaminadas a acortar el curso de la terapia, tratando la enfermedad que ocasionó la FEC cuando sea posible y manteniendo el cuidado de la piel. Además, se debe evitar o corregir el desequilibrio hidromineral, la desnutrición (presente en el 55 %-90 %) y la sepsis^1,4,6. Estos son los aspectos más importantes a controlar para lograr el cierre espontáneo de la fístula, lo cual ocurre en un 20 %-75 % de los casos sin necesidad de tratamiento quirúrgico¹.

Está indicado el soporte nutricional temprano para revertir el catabolismo, en el que se recomienda el uso de la alimentación enteral lo antes posible para evitar la atrofia de las vellosidades intestinales y, de este modo, proteger la barrera de la mucosa intestinal, evitando la translocación bacteriana. En ocasiones es necesario complementar la nutrición enteral con la nutrición parenteral, y en otras ocasiones está indicada la nutrición parenteral total, fundamentalmente en los pacientes con FEC de alto gasto, para reducir el gasto y facilitar la curación^4,5,8. En el paciente de este caso siempre se utilizó la nutrición enteral, sin necesidad de recurrir a la nutrición parenteral, de modo que se evitaron las complicaciones que la misma puede ocasionar.

Las terapias endoscópicas están siendo más utilizadas mediante un abordaje endoluminal con la aplicación de un stent de fístula personalizado para el paciente impreso en 3D, selladores, clips y tapones^4,6,9. Una nueva terapia que ha tenido buenos resultados es la combinación de cianoacrilato y láminas de ácido poliglicólico¹⁰.

Se le debe informar al paciente y a los familiares de la necesidad del abordaje quirúrgico cuando la FEC no cierra espontáneamente en un período de 2 meses, existe obstrucción distal, neoplasias, enteritis por radiación o se evidencia eversión de la mucosa^1,4,6. Es muy importante la profilaxis con antibióticos en los pacientes tributarios de cirugía, fundamentalmente si está comprometido el colon por existir mayor riesgo de infecciones abdominales¹¹. Una vez se determine la necesidad de la cirugía, son de gran importancia los cuidados perioperatorios, el tiempo quirúrgico y la técnica quirúrgica a emplear, para lograr excelentes resultados². La cirugía debe cumplir principios básicos: resecar el trayecto fistuloso con el segmento intestinal afectado, restablecer el tránsito intestinal y reconstruir la pared abdominal³. En nuestro paciente se resecó el ombligo con el trayecto fistuloso y colon sigmoide en bloque. Consideramos apropiado el momento de la intervención quirúrgica y no demorar la cirugía por el aumento de la sintomatología y la presencia del plastrón abscedado que involucraba el colon sigmoide, vejiga y epiplón mayor, con un alto riesgo de fistulización hacia la vejiga.

Los pacientes que mayor mortalidad tienen son los que padecen fístulas de alto gasto, ya que llevan a desnutrición, que ocasiona la muerte en más del 60 % de los casos¹. No obstante, la principal causa a la que se le atribuye una mortalidad más significativa en estos pacientes es la sepsis, que alcanza la cifra de hasta el 85 %^1,4. En el paciente operado, la fístula no era de alto gasto y la sepsis se encontraba localizada, lo que contribuyó a su evolución favorable.

Conclusión

Una vez la FEC tenga indicación quirúrgica, se debe realizar sin demora la cirugía y así prevenir otras complicaciones, con una técnica quirúrgica meticulosa en el menor tiempo quirúrgico. A pesar de los avances logrados, la persistencia de la sepsis y la desnutrición son la principal causa de morbimortalidad en los pacientes con FEC.