Introducción

La esofagitis por radiación es una complicación frecuente por la exposición a radioterapia, la cual se manifiesta durante el tratamiento de ciertos tipos de cánceres en estados avanzados, como lo son el de pulmón y mama¹, aunque esta esofagitis erosiva sintomática requiere de una evaluación clínica, endoscópica e histológica para confirmarla, debido a que su presentación es poco frecuente, la cual afecta a menos del 1 % de los pacientes que reciben radioterapia². Su patogénesis se basa en el efecto que causa la radiación sobre la capa epitelial basal, que disminuye la mucosa y genera una denudación progresiva del epitelio^2,3. Las manifestaciones agudas de la esofagitis por radiación son disfagia, odinofagia y malestar subesternal, iniciando entre las 2 y 3 semanas posteriores a la radioterapia⁴. Los objetivos del siguiente trabajo son presentar las manifestaciones clínicas y endoscópicas de un paciente con esofagitis erosiva secundaria a radioterapia y describir cómo se obtuvo el diagnóstico de la presente patología.

Caso clínico

Se presenta el caso de una mujer de 64 años con historial de dos semanas, con dolor torácico constante de intensidad 10/10 de predominio en la región del epigastrio, irradiado a la región posterior, tipo urente, constante asociado con episodios eméticos, síntomas de disfagia y odinofagia, intolerancia a la vía oral de alimentos sólidos y líquidos, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), carcinoma lobulillar infiltrante moderadamente diferenciado, quien fue llevada a mastectomía derecha en 2017, recibió terapia con tamoxifeno y posteriormente en 2020 presentó dolor de espalda crónico y no mejoró con analgesia. Por lo anterior se realizó una resonancia magnética de columna torácica, la cual describió un compromiso óseo metastásico a nivel del manubrio de esternón, en los cuerpos vertebrales de T11 y T12, en la región central de sacro y la articulación sacroilíaca, quien recibió en las 2 semanas previas tratamiento con radioterapia técnica, radiocirugía extracraneal al nivel de columna dorsal T10-T12, dosis/día de 700 CGY hasta 2100 CGY, además de recibir quimioterapia con palbociclib, fulvestrant y ácido zoledrónico.

En el examen físico se encontró taquicárdica, hipotensa, con dolor intenso a la palpación profunda del hemiabdomen superior, sin signos de irritación peritoneal (frecuencia cardíaca [FC] 120 latidos por minuto [lpm], frecuencia respiratoria [FR]: 20 respiraciones por minuto [rpm], presión arterial [PA]: 90/50 mm Hg). Los estudios complementarios mostraron anemia leve, leucopenia, sin hipoalbuminemia, función renal dentro de los límites normales (hemoglobina [Hb]: 9,8 mg/dL, leucocitos: 1100, neutrófilos: 700, creatinina: 1,9 mg/dL y albúmina: 4 g/dL). Los perfiles de coagulación y hepático no presentaron alteraciones, así como la troponina y el electrocardiograma (ECG), por lo que se descartó enfermedad coronaria. La endoscopia digestiva alta registró lo siguiente: desde los 20 cm de la arcada dentaria hasta la línea z se observaron múltiples ulceraciones circunferenciales cubiertas por fibrina con sangrado fácil al contacto, esofagitis erosiva grado D de los Ángeles-Savary Miller IV, esofagitis posradiación y gastropatía crónica antral (Figuras 1 y 2).

Figura 1 Lesiones esofágicas después de la radioterapia. 

Figura 2 Lesiones esofágicas después de la radioterapia con tejido de fibrina. 

El paciente se manejó de forma sintomática, con inhibidores de la bomba de protones (IBP) parenterales (omeprazol), antieméticos, sucralfato, analgésico con opioides y líquidos endovenosos durante 1 semana. Cursó con evolución clínica favorable.

Consideraciones éticas

Teniendo en cuenta la resolución 8430 de 1993, se realizó el diligenciamiento del consentimiento informado y la aprobación de este por parte del paciente.

Discusión

La esofagitis erosiva posterior a la radioterapia produce un daño general del epitelio que se limita por la cantidad de dosis utilizadas en la sección de la radioterapia, por lo cual el uso concomitante de quimioterapia aumenta el riesgo de desarrollar esofagitis, llegando a complicarse con estenosis luego de 6 semanas de iniciar el evento⁵. Es importante tener en cuenta la incidencia y la gravedad de las lesiones producidas por la radioterapia, por lo cual el estudio de Maguire y colaboradores describió frecuentemente toxicidades esofágicas agudas o tardías con niveles de radiación altas, pero rara vez graves, sin tener en cuenta variables sociodemográficas como factores pronósticos⁶.

La información clínica de la esofagitis por radiación descrita en seres humanos es muy limitada, los estudios realizados por Northway y colaboradores, realizados en zarigüeyas, permitieron visualizar que la radiación generó úlceras a nivel de la mucosa gástrica y anorexia por respuesta a la dosis, que se presentó de 7 a 10 días después de la radioterapia⁷. Es importante tener en cuenta las complicaciones crónicas presentadas por la radioterapia, las cuales se registran entre 1 y 8 meses, como la disminución de las ondas peristálticas primarias, disminución de la función del esfínter esofágico inferior y necrosis por coagulación focal de la mucosa; aunque en un modelo en ratones, producidos por Phillips y Ross, observaron áreas simultáneas de denudación y regeneración epitelial de 1 a 2 semanas después de la radioterapia, por lo que se pensaría en una regeneración temprana de tejidos⁸.

En el estudio de Sasso y colaboradores se describió una serie de casos con 29 participantes pasadas las 3 semanas de tratamiento con radioterapia: el 37 % (n = 11) de los pacientes presentó esofagitis, que continuó incluso después del tratamiento de carcinoma bronquial⁹. Mascarenhast y colaboradores quisieron describir la incidencia y naturaleza de la esofagitis en 38 pacientes, los cuales fueron sometidos a radiación, presentando reportes endoscópicos similares (esofagitis) descritos en el caso que se está presentando, teniendo en cuenta que el paciente recibió terapia dual 2 semanas antes (radioterapia y posterior quimioterapia), lo cual aumenta sustantivamente el riesgo de presentar la complicación descrita en el presente artículo¹⁰.

El manejo inicial de las complicaciones tempranas es conservador, mientras que el uso de dilatadores endoscópicos para las estenosis esofágicas es frecuente en casos crónicos. La forma de prevenir estas dificultades se basa en radioprotectores e inhibidores de la vía del metabolismo del ácido araquidónico, así como la modificación de la radiación puede acercarnos a la eliminación de las complicaciones en el tejido esofágico normal, e igualmente mejorando la respuesta localizada en los tumores torácicos⁵. Se han propuesto múltiples tratamientos farmacológicos, como el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el uso profiláctico de corticosteroides, además de soportes nutricionales, el tratamiento con los IBP o sucralfato, que permiten la disminución de la exposición por parte de la mucosa a los estímulos producidos por la radioterapia, lo que disminuye el riesgo de mucositis; los analgésicos tópicos como la lidocaína mejoran un poco la disfagia, y los antiácidos como el sucralfato pueden mejorar un poco la ingesta de alimentos^9,11.

Conclusión

La esofagitis erosiva asociada con radioterapia tiene una incidencia muy baja y sus manifestaciones clínicas son poco frecuentes. Los métodos diagnósticos son prácticos, teniendo en cuenta el antecedente de cáncer con radioterapia para descartar su etiología de forma práctica, dado que la endoscopia de vía digestiva más biopsia es la primera herramienta diagnostica. El tratamiento está basado principalmente en el control de los síntomas y el uso constante de IBP, el control estricto de la dieta y el uso de suplementos nutricionales importantes ya que estos pacientes tienen un alto riesgo de desnutrición y compromiso de su estado de salud en general.