Caso clínico

Presentamos el caso de una paciente femenina de 64 años con antecedente de adenocarcinoma gástrico manejado quirúrgicamente de manera extrainstitucional (gastrectomía total y anastomosis esofagoenteral), quien presenta estenosis fibrótica de la anastomosis esofagoyeyunal con disfagia esofágica para sólidos secundaria. Se realizó seguimiento clínico extrainstitucional por gastroenterología y se indicó protocolo de dilatación endoscópica con balón CRE bajo anestesia general. La paciente se lleva a esofagoscopia el 06/02/2019 y se observa, a 36 cm de las arcadas dentarias, anastomosis esofagoyeyunal de aspecto fibroso con luz residual de 3 mm. Bajo visión fluoroscópica y endoscópica se realiza dilatación con balón CRE 8-10 mm y se deja una luz residual de 8 mm.

Se lleva a cabo una segunda dilatación esofágica 2 semanas después y se observa nuevamente estenosis de la anastomosis. En esta ocasión se toma la biopsia sobre un área estenótica con una luz esofágica de 4 mm y luego se realiza dilatación con balón CRE hasta 8-10 mm, dejando una luz residual de 9 mm. Se programa paciente para una tercera dilatación endoscópica, procedimiento que se realiza el 04/03/2019, en esta ocasión, con protocolo de dilatación secuencial con balón CRE hasta 11 mm (5 ATM) sobre una luz esofágica estenótica de 9 mm. Se logra aumentar su diámetro hasta 10 mm, con evidencia de desgarro mucoso esperable a este nivel (Figura 1). Luego de la intervención y durante la extracción del endoscopio se identifica la presencia de una laceración profunda con perforación de 4 cm de longitud sobre el esófago medio hacia la pared posterolateral izquierda, con escaso sangrado en la capa dependiente de los bordes de la laceración. Llama marcadamente la atención las características y ubicación de la laceración profunda (8 cm proximal a anastomosis recién dilatada, de los 28-32 cm de las arcadas dentarias), teniendo en cuenta el ingreso fácil y no traumático del gastroscopio al inicio del procedimiento (Figura 2).

Figura 1 Estenosis fibrótica de la anastomosis esofagoyeyunal posdilatación con balón CRE. Se observa una luz residual de 10 mm, luego de la dilatación en presencia de un desgarro mucoso esperable. 

Figura 2 Perforación esofágica espontánea. Laceración profunda de 4 cm, 8 cm por encima de la anastomosis recién dilatada. 

El examen físico bajo monitorización anestésica muestra signos vitales dentro de los límites normales, sin inestabilidad hemodinámica o deterioro de los parámetros ventilatorios. Se identifica como hallazgo positivo la presencia de enfisema subcutáneo supraclavicular de predominio izquierdo. Teniendo en cuenta las características y ubicación de la lesión, así como la cronología de eventos durante el procedimiento, se consideran hallazgos relacionados con una perforación barogénica del esófago, ante lo cual se inicia de manera inmediata cubrimiento antimicrobiano empírico de amplio espectro y llamado al servicio de cirugía gastrointestinal. En valoración conjunta se define el traslado urgente a la sala de cirugía para la exploración quirúrgica y endoscópica intraoperatoria.

Se realiza toracoscopia y exploración endoscópica en el mismo tiempo quirúrgico, identificándose, mediante la transiluminación endoluminal con el gastroscopio y bajo visión extraluminal a través del laparoscopio, la presencia de una perforación esofágica de espesor total sobre el esófago medio hacia la pared posterolateral izquierda, con desgarro mucoso de 4 mm y desgarro de la capa muscular de 8 cm en sentido longitudinal, sin evidencia de contaminación (Figura 3A).

Figura 3 A. Visión endoscópica de la perforación esofágica con transiluminación externa por el laparoscopio. B y C. Esofagografía por toracoscopia con puntos simples. 

Luego de identificar la solución de continuidad, se realiza una rafia primaria de defecto con puntos simples de PDS 2-0, logrando adecuado cierre de este. Se verifica impermeabilidad esofágica a este nivel, paso de sonda de alimentación avanzada bajo la guía endoscópica, inserción del tubo de tórax izquierdo y traslado a la sala de recuperación (Figura 3B y 3C). Durante la vigilancia intrahospitalaria, la paciente evoluciona de manera adecuada, logrando control de dolor y disminución progresiva de la analgesia, con un drenaje serohemático por tubo de tórax izquierdo escaso. El esofagograma de control 7 días luego del evento identifica una pequeña solución de continuidad, que comunica con una imagen sacular contenida de 45 x 9 mm proximal al área de defecto, sin salida del contraste hacia el tórax o el mediastino (Figura 4A). Un nuevo esofagograma control a los 7 días previo a la muestra una pequeña fuga contenida con disminución del tamaño respecto al control imagenológico inicial, ante lo cual se realiza retiro de tubo de tórax y nutrición enteral por sonda avanzada e inicio de la vía oral con adecuada tolerancia. Se da egreso hospitalario para continuar con seguimiento ambulatorio (Figura 4B).

Figura 4 A. Esofagograma de control a los 7 días del evento. Se observa una pequeña solución de continuidad, que comunica con una imagen sacular contenida de 45 x 9 mm proximal al área de defecto. B. Esofagograma control a los 14 días del evento: fuga contenida con disminución del tamaño respecto al control imagenológico inicial (24 x 4 mm). 

Discusión

La perforación esofágica es una patología gastrointestinal poco común, pero catastrófica (incidencia 3,1/ 1 000 000 habitantes/año)^1,2, con una morbilidad elevada y una mortalidad que oscila entre el 10 %-40 %, siendo del 10 %-25 % cuando se trata en las primeras 24 horas, y hasta del 40 %-60 % cuando el manejo es tardío^3,4. En su revisión sistemática de la literatura publicada en el 2017, Sdralis y colaboradores reportaron una mortalidad global del 13,5 %, con base en el análisis de 39 estudios (1644 pacientes), siendo la perforación del esófago torácico la ubicación más frecuente en el 72,6 %, seguida del compromiso del esófago cervical (15,2 %) y abdominal (12,5 %)⁵.

Su etiología es variable, siendo la iatrogénica (46,5 %) la causa más frecuente, con un riesgo de presentarse en la esofagogastroduodenoscopia diagnóstica del 0,03 %, incrementándose cuando se realiza endoscopia terapéutica (0,5 % en dilatación esofágica, 1,7 % en dilatación para acalasia, 1 %-6 % en escleroterapia de varices, 4,6 % en terapia térmica fotodinámica, 5 % en terapia con láser, 5 %-25 % en inserción de stents)⁴, seguida en frecuencia por la perforación espontánea (37,8 %), siendo esta la causa más común de la perforación no iatrogénica, de ahí en adelante, la perforación esofágica por cuerpo extraño (6,3 %), la perforación traumática (trauma penetrante y cerrado) y finalmente la perforación por ingestión de cáusticos (frecuente en niños)^1,5,6. Típicamente cuando se menciona la perforación esofágica secundaria a barotrauma como el mecanismo fisiopatológico causal, la literatura se refiere a la perforación esofágica espontánea o síndrome de Boerhaave (SB), en honor al médico holandés Herman Boerhaave, quien describió la entidad por primera vez en 1724, la cual hace referencia a la ruptura longitudinal y transmural del esófago (previamente sano), secundaria a un aumento abrupto de la presión intraluminal esofágica, que se origina por un incremento del contenido gástrico hacia el esófago debido a una elevación en la presión intragástrica, que frecuentemente se desencadena durante el vómito, aunque también se reporta durante otras eventos que generen una maniobra de Valsalva, e incluso durante el sueño^7-11.

En esta entidad, la ruptura del espesor se presenta con mayor frecuencia en 1/3 distal del esófago torácico (80 %), 3 a 6 cm por encima del diafragma, sobre la pared posterior izquierda (90 %), con una longitud del daño promedio entre 2-10 cm^7,8. Sus manifestaciones clínicas van a depender de la ubicación de la perforación y del tiempo de evolución⁸. Los pacientes con perforación del esófago cervical presentan dolor en el cuello y en la mitad superior del tórax, mientras que, en aquellos con perforación más distal, el dolor es en la mitad inferior del tórax y en el hemiabdomen superior. Se describe la triada de Mackler (vómito, dolor torácico, enfisema subcutáneo en cuello-tórax) y la triada de Anderson (enfisema subcutáneo, taquipnea, tensión muscular abdominal) como ayudas clínicas al diagnóstico de esta patología. Sin embargo, el enfisema subcutáneo, que es el signo característico de ambas triadas, está presente solo en el 14 %-30 % de los casos, teniendo curso atípico en el 30 %-50 %⁷. Dentro de los apoyos diagnósticos iniciales se encuentra la radiografía (enfisema subcutáneo, neumomediastino, neumotórax, aire subdiafragmático, derrame pleural), la tomografía axial computarizada (TAC), así como la esofagogastroduodenoscopia, la cual, en los casos de causa iatrogénica es capaz de detectar, de manera oportuna, el defecto durante la intervención^3,5,6,12.

Como dijimos anteriormente, aunque el SB es la patología representativa de la perforación barogénica del esófago, en la literatura médica existen algunos reportes que hacen mención de otros mecanismos de barotrauma diferentes a esta entidad^13-21. En 1990, Gubbins informó del caso de un paciente de 77 años con estenosis del esófago medio, que se logra franquear durante la gastroscopia, y quien durante el procedimiento presenta arcadas, con evidencia ulterior de una perforación a nivel de la unión esofagogástrica. Se establece la hipótesis de barotrauma esofágico como mecanismo causal. En 2002, Van de Louw publicó el caso de un paciente de 56 años, quien presentó una perforación esofágica lineal de 3 cm en el esófago distal luego de requerir ventilación mecánica no invasiva, en donde el mecanismo de barotrauma se desencadenó por la presión positiva ejercida¹³. Es así que, en caso de nuestra paciente, teniendo en cuenta el tipo de procedimiento y el sitio de la perforación (8 cm por encima de la estenosis dilatada), planteamos la hipótesis del barotrauma como mecanismo causal de la ruptura esofágica, lo que se desencadena por un aumento abrupto de la presión intraluminal esofágica durante la inflación del balón.