Introducción

Desde finales de la década de 1960, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se describió como una nueva técnica en el diagnóstico de enfermedades biliopancreáticas¹, unos pocos años después se describió la esfinterotomía papilar para extracción de litos a nivel de la vía biliar^2,3, especificando el carácter diagnóstico y terapéutico de dicho procedimiento.

A pesar de que actualmente este procedimiento endoscópico se usa de forma amplia para el tratamiento de múltiples patologías como coledocolitiasis o estenosis biliares benignas y malignas, no está exento de tener complicaciones, que se observan en hasta el 15 % de los procedimientos⁴, y la más frecuente es la pancreatitis pos-CPRE.

Existen múltiples factores de riesgo para cada una de las complicaciones; sin embargo, una canulación biliar fallida o difícil es un factor en común para estos eventos adversos⁵, y además se encuentra íntimamente relacionado con la anatomía de la papila duodenal.

En la última década se han propuesto varios sistemas de clasificación del tipo de papila duodenal y se han utilizado para predecir el éxito de la canulación, la tasa de complicaciones y la necesidad de técnicas de acceso más avanzadas^6,7. No obstante, hasta la actualidad solo el sistema de clasificación de Haraldsson y colaboradores (Figura 1), que clasifica a la papila duodenal en 4 tipos, se ha sometido a un estudio de discordancia intra- e interobservadores⁸, gracias a su sencillo esquema de clasificación que admite dentro de sus tipos a la amplia variedad de presentación de la papila duodenal, de tal manera que cualquier papila puede categorizarse con base en esta clasificación. Además, este mismo sistema es útil para predecir la canulación biliar difícil no solo para endoscopistas experimentados sino también para principiantes, pues evidencia que las papilas de tipos 2 y 3 son las más difíciles de canular⁹.

Figura 1 Tipos de papila duodenal⁸. Tipo 1: de aspecto “habitual”, sin características distintivas específicas. Tipo 2: plana, con diámetro de 3 mm o menor. Tipo 3: protruida, abombada, con infundíbulo prominente. Tipo 4: entre pliegues o “arrugada”. Adaptado de: Haraldsson et al. United Eur Gastroenterol J. 2017;5(4):504-10. Con imágenes del grupo investigador. 

La Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) define canulación difícil como la presencia de uno o más de los siguientes criterios: más de 5 contactos con la papila al intentar canular, más de 5 minutos luego del afrontamiento de la papila, más de un ingreso inadvertido al conducto pancreático u opacificación involuntaria del mismo¹⁰.

El objetivo de este estudio es identificar la relación entre las características morfológicas de la papila duodenal de acuerdo con el sistema de clasificación de Haraldsson y colaboradores y las complicaciones pos-CPRE en pacientes atendidos en el servicio de gastroenterología de un hospital de referencia de la ciudad de Lima.

Materiales y métodos

Estudio prospectivo y analítico en el que se incluyeron a 138 pacientes a los que se les realizó CPRE en el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, en Lima, Perú, que es un hospital de referencia en el que se realizan aproximadamente 500 CPRE al año según el registro de informática. El muestreo fue por conveniencia, y se involucraron a los pacientes que firmaban consentimiento informado y aceptaban ser parte del estudio hasta completar el tamaño muestral, mientras que se excluyeron a pacientes con CPRE y esfinterotomía previa, pacientes con anatomía alterada por cirugía gastroduodenal previa, pacientes con neoplasia periampular y gestantes. Se recolectaron datos endoscópicos y clínicos para el análisis estadístico, utilizando medidas de tendencia central y de asociación como odds ratio (OR), con un intervalo de confianza (IC) del 95 %. La asociación entre las variables se midió con el estadístico chi cuadrado, y se consideró estadísticamente significativo un valor p < 0,05.

Los equipos utilizados fueron videoduodenoscopios de las marcas Olympus® y Pentax®. Los materiales para la canulación fueron esfinterótomos de la marca Endoflex®, balones y canastillas extractoras de las marcas Endoflex® y Endomed®, el equipo de rayos x fue un arco en C de la marca General Electric® y el equipo electroquirúrgico fue de la marca ERBE®.

Los pacientes firmaron un consentimiento informado, respetando el principio ético de autonomía. Todos los procedimientos tuvieron indicación médica terapéutica clara, respetando el principio de no maleficencia. Un comité de ética local aprobó la realización del estudio.

Resultados

Del total de 138 pacientes, 93 (68,42 %) fueron mujeres y 45 (31,58 %) varones, la edad media fue de 51,46 años (IC 95 %: 48,78-54,14). El tipo de papila más frecuente fue el tipo 1 con 81 pacientes (58,7 %), seguido por la papila tipo 3 con 40 pacientes (28,9 %), la papila tipo 4 fue la menos común con 6 pacientes (4,35 %). La papila tipo 4 requirió en promedio mayor tiempo de canulación (6,83 min), mientras que la papila tipo 1 requirió menos tiempo de canulación (2,93 min). Aunque estos resultados no fueron estadísticamente significativos, no se encontraron diferencias en los intentos de canulación y los ingresos inadvertidos a conducto pancreático entre los diferentes tipos de papila duodenal.

Se encontró una relación estadísticamente significativa entre el tipo de papila y la realización de precorte (p = 0,0001). En 18 pacientes se realizó precorte (13,04 %), y fue más frecuente en la papila tipo 4 (33 % de los casos de este tipo de papila) y tipo 3 (30 % de los casos); en el análisis de cada tipo de papila se observó que el tipo 1 tuvo un OR = 0,11 (IC: 0,03-0,39); el tipo 2, un OR = 0,65 (IC: 0,08-5,38); el tipo 3, un OR = 6,57 (IC: 2,26-19,11), y el tipo 4, un OR = 3,63 (IC: 0,61-21,41) (Tabla 1).

El tipo 1 de papila duodenal se asoció con menor dificultad en la canulación (OR = 0,42; p = 0,02) comparado con el resto de tipos, y fue estadísticamente significativo. Los demás tipos de papila sí presentaron mayor dificultad en la canulación. En general, no se encontró asociación entre el tipo de papila y la canulación difícil (p = 0,123) (Tabla 2).

La tasa general de pancreatitis pos-CPRE en nuestro estudio fue de 2,9 %. En el análisis por cada tipo de papila, el tipo 1 presentó un OR = 0,23 (0,02-2,22); el tipo 2, un OR = 4,43 (0,39-43,48), y el tipo 3, un OR = 2,53 (0,34-18,59) para pancreatitis pos-CPRE; aunque no se obtuvo significancia estadística (p = 0,376).

La tasa de sangrado fue de 1,45 % y la de perforación fue de 0,72 %. El tipo 2 presentó mayor proporción de complicaciones con 9,09 % de pancreatitis y 9,09 % de perforación. En el análisis general, la perforación presentó asociación estadísticamente significativa con el tipo de papila (p = 0,009), pero no se pudo determinar el riesgo por cada tipo debido a la falta de eventos en algunos tipos (Tabla 3).

Discusión

Se encontró que el tipo de papila duodenal se asocia significativamente con perforación pos-CPRE. El tipo 2 presentó tasas más elevadas de perforación (9,09 %) y pancreatitis (9,09 %) pos-CPRE. Se evidenció una asociación entre el tipo de papila duodenal y la realización de precorte, y es más propenso a realizarse en los tipos 3 (OR = 6,57) y 4 (OR = 3,63).

En los últimos años se han publicado diversos estudios que comparan el grado de dificultad de la canulación biliar según la morfología de la papila duodenal^17,19,20; sin embargo, estos difieren en el tipo de clasificación y se basan en parámetros distintos como la clasificación de Viana, que divide el tipo de papila según la combinación de parámetros como la forma de la papila, la protuberancia del segmento oral de la papila, la cantidad de pliegues transversales y la presencia de un divertículo⁷; otros que clasifican el tipo de papila según el patrón de protrusión oral y el patrón de la papila¹¹; otros más simples y clásicos como la clasificación de Canard¹² y según la característica primordial de la papila duodenal (grande, pequeña y protruida)⁶, distintas a la clasificación propuesta por Haraldsson y colaboradores, que, hasta la fecha, es la única que se ha sometido a un estudio de discordancia intra- e interobservadores.

Un estudio retrospectivo publicado en China en 2020 revela que las papilas tipo 2 y 3 requieren más tiempo para la canulación y tienen una tasa más alta de canulación fallida (12 % y 11,1 %) con respecto a las papilas 1 y 4 (1,7 % y 6,25 %)¹³, a diferencia de nuestros resultados, que muestran que los tipos de papila que requirieron más tiempo de canulación fueron el tipo 4 (6,83 minutos) y tipo 3 (3,67 minutos), aunque no fue estadísticamente significativo.

Haraldsson y colaboradores en 2019 encontraron que las papilas de tipos 2 y 3 presentan mayor dificultad para la canulación (OR = 1,89 y 1,61, respectivamente) en comparación con las papilas de tipos 1 y 4. Además, la mediana de tiempo de canulación fue significativamente más largo para la papila tipo 2 (269 segundos) y papila tipo 3 (245 segundos), ambos con valor p < 0,05, en comparación con la papila de tipo 1 (139 segundos)⁹. En Canadá se realizó un estudio retrospectivo utilizando la clasificación de Haraldsson y se encontró que el OR para canulación difícil fue mayor para el tipo 2 (AOR = 3,73; IC 95 %: 1,28-10,84) y el tipo 3b (AOR = 3,97; IC 95 %: 1,76 a 8,99); adicionalmente, estos tipos se asociaron con pancreatitis pos-CPRE (AOR = 7,28 y 4,25, respectivamente)¹⁴, a diferencia de nuestro estudio, que encontró que únicamente el tipo 1 presentó menor dificultad en la canulación (OR = 0,42), aunque no encontramos asociación entre el tipo de papila y la canulación difícil. Por su parte, los tiempos promedio de canulación mostrados en nuestro estudio fueron mayores, sobre todo para el tipo 4. No encontramos asociación entre el tipo de papila y la pancreatitis pos-CPRE.

Por una parte, en nuestro estudio, la tasa general de eventos adversos pos-CPRE fue mayor en la papila tipo 2 (18,18 %), mientras que en la papila tipo 4 no se observaron eventos adversos. Contrario a lo presentado por Balan y colaboradores, quienes obtuvieron una tasa significativamente más alta para los pacientes con papila tipo 4¹². Por otra parte, Canena en su estudio multicéntrico concluyó que no hubo diferencia significativa de la tasa de eventos adversos entre los diferentes tipos de papila, cabe mencionar que utilizaron un sistema de clasificación diferente⁷.

La pancreatitis fue el evento adverso más frecuente, con una tasa más alta en el tipo 2 (9,09 %). Este hallazgo fue similar a lo encontrado por Chen y colaboradores, en cuyo estudio la papila de tipo 2 tuvo el mayor porcentaje de pancreatitis pos-CPRE (20 % frente a 6,78 % del tipo 1; 1,59 % del tipo 3 y 6,25 % del tipo 4; p = 0,020)¹³. Haraldsson y colaboradores en 2019 también informaron una mayor tasa de pancreatitis para la papila de tipo 2 (9,4 %), pero sin diferencias significativas con respecto a los otros tipos de papilas⁹. Por su parte, Mohamed y colaboradores utilizaron la clasificación de Haraldsson con una modificación: ellos dividieron la papila de tipo 3 en 3a (sobresaliente o abultado) y 3b (pendular o redundante), y separaron las papilas asociadas a divertículos periampulares en el tipo D; para ellos, la pancreatitis también fue el evento adverso más frecuente, y fue significativamente mayor en las papilas de tipo 2 y 3b¹⁴. Otro estudio realizado en Shanghái consideró 5 tipos de papilas, y se observó que la pancreatitis también fue el evento adverso más frecuente, mostrando la mayor tasa para las papilas clasificadas como planas, equivalente al tipo 2 (6,3 %)¹⁶.

En nuestro estudio no observamos colangitis aguda como complicación, evento adverso que sí fue reportado en otros estudios con tasas entre 0,6 % y 1,75 %^9,13,15. Encontramos una asociación estadísticamente significativa entre el tipo de papila y realización de precorte tipo fistulotomía como técnica de rescate en caso de canulación convencional fallida, y fue más frecuente en los tipos 4 (33,33 %) y 3 (30 %). La tasa de éxito de canulación, incluyendo fistulotomía, fue del 100 %, similar a lo encontrado por Wen y colaboradores, quienes eligieron el tipo de precorte según las características morfológicas de la papila y el ingreso al conducto pancreático. Ellos recomiendan la fistulotomía para la papila protruida (tipo 3)¹³. Diferentes estudios encontraron una tasa de éxito de canulación de 100 % para el precorte tipo fistulotomía^18,21.

Conclusiones

La morfología de la papila duodenal puede clasificarse mediante el sistema propuesto por Haraldsson y colaboradores. El tipo de papila duodenal se asocia con perforación pos-CPRE. La papila de tipo 2 presenta tasas más elevadas de pancreatitis y perforación pos-CPRE que el resto de tipos.

El tipo de papila se asocia con la realización de técnicas de canulación avanzada como el precorte, y son más propensos los tipos 3 y 4; aunque debido a la baja cantidad de papilas de tipo 4 que afectan el análisis estadístico, estos resultados deben tomarse con cautela.