Introducción

Los clips Ovesco (over-the-scope), también conocidos como clips en garra de oso, son un dispositivo endoscópico de clipaje para el afrontamiento de tejidos por abordaje endoscópico¹, cuyo uso en principio se dio para el cierre de fístulas y perforaciones del tracto gastrointestinal alto y posteriormente se extendió su utilización para casos de sangrado, resecciones de tumores submucosos y fijaciones de stents esofágicos², gracias a su capacidad de agarre, fijación y fácil aplicación^1,2. Dado que hay pocos reportes en la literatura de su uso en casos de exclusión pilórica con este dispositivo, compartimos este caso sobre un paciente con obstrucción duodenal por compresión extrínseca en relación con un conglomerado retroperitoneal, a quien se le realizó una gastroyeyunoanastomosis con finalidad derivativa, con un posterior proceso fistuloso yeyunal y colección intraabdominal que requirió drenaje percutáneo, ante lo cual se decidió realizar una exclusión pilórica con el dispositivo Ovesco, con el que presentó una adecuada evolución y cierre del proceso fistuloso.

Reporte del caso

Se trata de un hombre de 25 años con diagnóstico de tumor de células germinales no seminomatoso que ingresó al servicio de urgencias por un cuadro de obstrucción intestinal dado por dolor abdominal difuso asociado con distensión abdominal y múltiples episodios eméticos. Se le realizó una tomografía abdominal contrastada que mostró una obstrucción de la tercera porción duodenal por compresión extrínseca secundaria a múltiples conglomerados retroperitoneales (Figura 1).

Figura 1 Compresión de la tercera porción duodenal por conglomerado retroperitoneal. 

El paciente fue llevado a tiempo quirúrgico para la realización de derivación gastrointestinal de vía abierta con hallazgos intraoperatorios de una gran masa retroperitoneal sólida multilobulada de 25 x 20 cm que desplazaba el duodeno y rechazaba hacia abajo las asas yeyunales, el conglomerado de asas hacia el hipocondrio derecho que compromete el duodeno y las primeras asas yeyunales, lo que generó una obstrucción mecánica por adherencias; además de que el asa de yeyuno estaba a 40 cm del ángulo de Treitz, infiltrada por un tumor con obstrucción parcial, por lo que se realizó una gastroyeyunoanastomosis isoperistáltica laterolateral con un asa alimentaria de 200 cm medidos desde la válvula ileocecal y liberación de adherencias de asas yeyunales comprometidas.

Hacia el quinto día posoperatorio presentó deterioro clínico dado por episodios febriles, dolor abdominal y taquicardia, por lo que se realizó una nueva tomografía abdominal que reportó una colección intraabdominal en el flanco izquierdo de 12 x 12 x 5 cm secundaria al proceso fistuloso yeyunal (Figura 2).

Figura 2 Fistula yeyunal con colección en el flanco izquierdo. 

Se realizó el manejo de la colección con drenaje percutáneo por radiología intervencionista y alojamiento de catéteres de drenaje en el que se obtuvo 150 mL de contenido purulento e intestinal, con lo que se logró controlar el proceso infeccioso y optimizar la condición clínica del paciente. 3 días después del drenaje percutáneo, teniendo en cuenta los hallazgos intraoperatorios y la gastroyeyunoanastomisis laterolateral, se decidió realizar manejo endoscópico de la fístula yeyunal proximal por medio de exclusión pilórica, para disminuir el flujo del contenido intraluminal por el asa comprometida, concomitantemente con manejo farmacológico multimodal con inhibidor de bomba de protones (IBP), opioide, antidiarreico y nutrición parenteral. Dadas las comorbilidades del paciente y en busca del procedimiento menos invasivo, se decidió realizar dicha exclusión pilórica con el dispositivo Ovesco, teniendo en cuenta la adecuada funcionalidad de la gastroyeyunoanastomosis, con la que se obtuvo éxito técnico (Figura 3).

Figura 3 Exclusión pilórica con dispositivo Ovesco 12/6 GC. 

Al quinto día posterior al procedimiento endoscópico se realizó como seguimiento imagenológico una radiografía de vías digestivas que confirmó la no continuidad pilórica con adecuada permeabilidad de la gastroyeyunoanastomosis y tomografía abdominal contrastada que mostró una disminución de la colección intraabdominal sin extravasación del medio de contraste (Figuras 4 y 5).

Figura 4 Radiografía de vías digestivas que muestra exclusión pilórica con adecuado paso de contraste por la gastroyeyunoanastomosis. 

Ante la adecuada evolución clínica, control del foco infeccioso y de la fuga intestinal evidenciada por imágenes, se inició la vía oral al sexto día posoperatorio con una adecuada tolerancia, por lo que se indicó el egreso al décimo día de estancia hospitalaria. Se hizo seguimiento del paciente por consulta externa a los 15 días, quien refirió que persiste con buena tolerancia a la vía oral y adecuado tránsito intestinal, sin episodios febriles durante su estancia en casa.

Figura 5 Tomografía de abdomen contrastada con mejoría de la colección sin extravasación de contaste en el tracto gastrointestinal. 

Técnica endoscópica

En sala de endoscopia, bajo sedación asistida por anestesiólogo, se realizó el paso fácil por el cricofaríngeo en el que se observó luz, calibre y mucosa normal hasta el tercio distal, y el cardias franqueable a los 38 cm.

Se exploró el estómago hasta el píloro y se evidenció un abundante lago gástrico, gastroyeyunoanastomosis permeable sobre la pared anterior, se identificó el píloro y por técnica de succión se realizó afrontamiento de los bordes del píloro con clip Ovesco 12/6 GC. En la revisión se observó un ángulo permeable, por lo que se colocó el segundo clip Ovesco 12/6 GC ocluyendo el píloro en su totalidad como parte de la exclusión pilórica indicada.

Discusión

Los clips Ovesco están hechos de una aleación de níquel y titanio denominada nitanol, que pertenece a las llamadas aleaciones con memoria, por lo que han tenido una gran variabilidad de usos desde su descubrimiento por la marina estadounidense hacia los años 1950^1,3.

La introducción de los dispositivos Ovesco para uso en humanos se remonta al año 2007, desde entonces con aproximadamente 10 series de casos publicadas con alrededor de 79 pacientes a los que se les trató dehiscencias de anastomosis intestinales, fístulas y sangrados gastrointestinales, y demostró una eficacia para los casos de fístulas de hasta un 65 %⁴.

La evolución de la utilización de estos clips ha sido tan importante que, en la actualidad, más allá de estar en el armamento de los equipos médicos de cirugía del tracto digestivo y gastroenterología para el cierre de fístulas y perforaciones, se describen en la literatura casos en los que se tratan defectos mucho más complejos del tracto gastrointestinal luminal e incluso durante el cierre multimodal de defectos de la pared abdominal, pero tal vez uno de los usos más instaurados de la actualidad corresponde al control de úlceras sangrantes ubicadas en posiciones difíciles, ya que su diseño en forma de barril con tapa transparente permite succionar la lesión sangrante, además de algunas ventajas sobre otros clips como una mayor fuerza de agarre de 8 a 9 Newtons cuando se libera y la capacidad de agarre (cierre de defectos, cierre de orificios y afrontamiento de bordes) de hasta 30 mm^1,4,5.

Es por esta gran diversidad de usos que es importante para los endoscopistas tener claro el escenario para desempeñar un control de la patología a tratar con los clips Ovesco, de ahí la iniciativa de presentar este caso de exclusión pilórica con dicho dispositivo, a pesar de que es la perforación duodenal, ya sea iatrogénica o traumática, la principal indicación para la realización de una exclusión pilórica, al igual que la diverticulización duodenal y la pancreatoduodenectomía según el grado de la lesión⁶, sobre todo por los factores de buen pronóstico para el cierre de la fístula en nuestro caso: una fístula de bajo gasto y una derivación gastrointestinal previa (gastroyeyunoanastomosis), lo que disminuye el tránsito intestinal por el asa afectada.

Conclusión

Según lo reportado en la literatura, aunque la experiencia clínica es limitada, el Ovesco es un dispositivo seguro y eficaz para el cierre de perforaciones, fugas anastomóticas y sangrado del tracto gastrointestinal, aunque es menor su eficacia terapéutica en casos de fístulas crónicas por fibrosis asociada^4,7. Se necesitan más estudios para confirmar la seguridad y eficacia de los clips Ovesco en todos los escenarios en los que se pueden desempeñar y establecer un algoritmo de manejo en el que se incluya el tratamiento con dicho dispositivo.