Introducción

Los tumores neuroendocrinos (TNE) se han diagnosticado con más frecuencia en las últimas décadas gracias a la implementación de la colonoscopia y estudios complementarios de imagen en enfermedades gastrointestinales; tienen características histológicas, biológicas y clínicas distintivas¹; se originan en las células neuroendocrinas provenientes del endodermo ubicadas a lo largo de la mucosa y submucosa del tracto gastrointestinal¹⁾ con capacidad de sintetizar y secretar monoaminas, péptidos y hormonas, y de transmitir y recibir señales nerviosas². Descubiertos en 1888 por Lubarsch, posteriormente en 1907 Obendorfer bautiza estos tumores como carcinoides (parecidos a un carcinoma); en la actualidad se conocen como tumor neuroendocrino (TNE) teniendo en cuenta su etiología, comportamiento y localización^3,4.

Los TNE constituyen el 0,5 % de todos los cánceres malignos y el 2 % de los tumores malignos del tracto gastrointestinal², presentan una incidencia de 0,86 por 100 000 habitantes aproximadamente, frecuentes en varones de raza negra con mayor predisposición en la población asiática^4-7. Los TNE rectales representan el 18 % del total de TNE y el 27 % de los TNE gastrointestinales⁵.

La presentación clínica es inespecífica, puede haber sangrado rectal, alteraciones del ritmo intestinal, dolor abdominal y síndrome carcinoide en 10 % de los casos^6,7; sin embargo, casi la mitad de los pacientes es asintomática y se diagnostica en la colonoscopia de tamizaje o en otros estudios de patología colorrectal^7-9. Generalmente se hallan en forma de tumoraciones pequeñas únicas de tipo polipoide, la enfermedad metastásica es poco frecuente, el tamaño tumoral y la invasión demarcan el pronóstico de la enfermedad^10-13.

En la última edición de la clasificación de tumores digestivos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (quinta edición, publicada en 2019) se mantiene la clasificación de los TNE bien diferenciados o carcinomas neuroendocrinos mal diferenciados con subtipo de células pequeñas y células grandes¹⁴. La clasificación histológica se basa en el índice mitótico y el índice Ki-67 que se registran en los puntos calientes del tumor. Durante la división celular, la proteína Ki-67 se encuentra en el núcleo celular. La proporción de células tumorales positivas para Ki-67 (índice Ki-67) se correlaciona con la proliferación celular, el curso clínico y su pronóstico^2,14-16. La clasificación de la OMS de 2019 de TNE se describe en la Tabla 1.

En general, los tumores bien diferenciados son de grado bajo o intermedio, los TNE de alto grado bien diferenciados son menos frecuentes, pero tienen mejor pronóstico que los TNE pobremente diferenciados, clasificación fundamental para conocer el curso de la enfermedad y definir el tratamiento más adecuado para el paciente^1,12-14. A continuación, se presenta el caso de un tumor neuroendocrino presentado en forma de pólipo en el recto.

Presentación de caso

Se trata de una paciente femenina de 88 años con antecedente de hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes mellitus tipo II, cáncer de mama en remisión y hemorroides internas grado I quien consultó por un cuadro clínico de larga data caracterizado por estreñimiento, sin otros síntomas gastrointestinales. Se le indicó una colonoscopia en la cual se evidenció un pólipo en el tercio superior del recto a 12 cm del borde anal de 2 cm de diámetro (Figura 1). Se realizó una polipectomía y se envió una muestra a estudio patológico, el cual reportó hallazgos morfológicos compatibles con tumor neuroendocrino bien diferenciado, tamaño tumoral de 1 cm de dimensión mayor, localización submucosa, márgenes de resección laterales y profundos negativos para compromiso tumoral (Figuras 2 y 3). La tinción de inmunohistoquímica evidenció un tumor neuroendocrino bien diferenciado de baja tasa mitótica con Ki-67 < 1 %. Se indicó continuar con seguimiento ambulatorio con colonoscopia de control en 1 año.

Figura 1 Imagen tomada de la colonoscopia que muestra un pólipo neuroendocrino en el tercio superior del recto de 2 cm de diámetro. 

Figura 2 El corte de colón muestra una lesión submucosa de patrón organoide (4x). Tinción de hematoxilina y eosina (H&E). 

Figura 3 El corte evidencia una lesión submucosa, compuesta por células monótonas con cromatina en sal y pimienta (40x). Tinción de hematoxilina y eosina (H&E). 

Discusión

Durante los últimos años se ha incrementado el diagnóstico de los TNE rectales gracias al uso de la colonoscopia como método de tamizaje en cáncer de colon y la implementación de otros estudios de imagen del tracto gastrointestinal⁵. En una cohorte británica de 13 061 716 pacientes que fueron tamizados con sangre oculta en materia fecal, 259 765 de los participantes obtuvieron resultados anormales y se realizaron 216 707 colonoscopias de tamizaje; 146 pacientes tuvieron diagnóstico de TNE y se evidenció que las tasas de diagnóstico por 100 000 colonoscopias fueron 29 rectales, 18 colónicas y 11 TNE ileales¹⁷.

Existe una tendencia al retraso en el diagnóstico de todos los tipos de TNE, el cual puede ser hasta de 5 años, lo cual se relaciona con su presentación clínica asintomática^17,18. Los TNE rectales en su gran mayoría (93 %-100 %) de tienen un tamaño < 1 cm al momento del diagnóstico, están confinados a la submucosa, son bien diferenciados y generalmente tienen un curso clínico benigno^14,19.

El riesgo de enfermedad metastásica de los TNE aumenta con el tamaño del tumor, que es hasta del 60 %-80 % cuando es ≥ 2 cm²⁰. El tamaño del tumor > 10 mm y la invasión muscular y linfovascular se asocian de forma independiente con un mayor riesgo de metástasis^20,21; sin embargo, se registra una mayor detección de la enfermedad en estadios tempranos relacionado con menor riesgo de metástasis. En un estudio retrospectivo que evaluó a 48 pacientes evidenció que los tumores en estadios I (TNM) representaron el 78,8 % y fueron los más frecuentes, mientras que las metástasis a distancia presentaron menor incidencia²², lo cual se relaciona con los hallazgos de una revisión sistemática reciente en la que se evidenció que solo el 5 % medía más de 20 mm al momento del diagnóstico^20,21. La ecografía endoscópica y la resonancia magnética (RM) se usan para evaluar el tamaño exacto del tumor, su extensión en la pared rectal y el estado de los ganglios linfáticos perirrectales, lo que facilita una mejor selección del tratamiento y mejora la tasa de resección completa¹⁰.

Se puede usar una variedad de procedimientos endoscópicos en la resección de TNE rectales, incluida la polipectomía convencional, resección endoscópica de la mucosa y disección submucosa endoscópica^10,19. Según el consenso de la Sociedad Europea de Tumores Neuroendocrinos, los TNE rectales bien diferenciados por debajo de 1,5 cm sin invasión de la muscularis propia o afectación de los ganglios linfáticos pueden tratarse inicialmente por vía endoscópica^10,20. Se debe considerar la escisión transanal cuando los márgenes de la resección endoscópica son positivos¹⁹. Se deben tener en cuenta a distancia entre el tumor y el canal anal y el potencial del tumor para causar obstrucción para elegir el tratamiento más apropiado^19-21. Cuando existen ganglios linfáticos locorregionales positivos o la invasión de la muscularis propia deben elegirse métodos más radicales como la escisión con resección anterior baja o resección abdominoperineal^20,21.

Según la Sociedad Europea de Tumores Neuroendocrinos (SETNE), los pacientes deben someterse a vigilancia después de la resección completa de los TNE rectales, como se describe en la Tabla 2.

Los TNE rectales tienen la mejor supervivencia general de todos los TNE gastroenteropancreáticos, esto se debe en gran parte a la alta incidencia de TNE rectales pequeños que no tienen evidencia de invasión y tienen un pronóstico excelente a largo plazo^21,23. Los NETS rectales localizados (T1, N0, M0) tienen una supervivencia a 5 años del 98 %-100 %, mientras que aquellos con metástasis regionales (N1) y a distancia (M1) tienen una supervivencia de 54 %-74 % y 15 %-37 %, respectivamente^5,23,24.

Se resalta la importancia de realizar el tamizaje endoscópico regular en pacientes seleccionados, detectar y reconocer tempranamente la presencia de TNE para evitar las complicaciones relacionadas con los estados avanzados de dicha enfermedad y, con ello, disminuir las tasas de morbimortalidad. Al momento de evaluar pólipos del tracto gastrointestinal, se debe considerar como posibilidad el diagnóstico de TNE y tener en cuenta sus características para definir pronósticos y seguimiento.

Conclusión

Gracias a la incursión de la colonoscopia como método de screening en el cáncer colorrectal, ha aumentado el diagnóstico de los TNE rectales; aún se desconocen los factores de riesgo que pueden llevar a su aparición dada la carencia de estudios epidemiológicos grandes. En general, al momento del diagnóstico, los tumores en su mayoría son menores de 1 cm, bien diferenciados y se pueden encontrar en forma polipoide, como es nuestro caso, lo cual les confiere mejor pronóstico a largo plazo; dado su menor tamaño, se pueden tratar endoscópicamente sin ningún riesgo; no obstante, se debe tener en cuenta la clasificación histológica, el tamaño y localización para definir la necesidad de tratamientos más radicales. Los TNE rectales tienen mejor supervivencia general de todos los TNE, es importante continuar la tamización poblacional mediante el estudio endoscópico para la detección temprana y tratamiento de este tipo de tumores.