Introducción

La infección por Helicobacter pylori tiene una prevalencia alta en todo el mundo^1,2. En 2015 se estimó que 4400 millones de personas estaban infectadas, lo que corresponde a más de la mitad de la población mundial². Para Colombia, en 2003 se encontró una prevalencia de 69,1% a partir de datos de 16 ciudades de todas las regiones del país³. En Cali, la prevalencia se reportó en 63,1%³, y otros estudios han reportado frecuencias más bajas, como un estudio que reportó una prevalencia de 36,4% en Medellín⁴.

H. pylori no solo es importante por su alta prevalencia, sino también por su asociación con el desarrollo de gastritis multifocal atrófica, úlceras gástricas y adenocarcinoma gástrico^1,5,6. Esta última relación, establecida por la Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC), ha llevado a catalogar esta bacteria como un carcinógeno de tipo 1⁷. H. pylori puede aumentar el riesgo de cáncer gástrico en 10 veces⁷; por eso, su erradicación es muy importante para la población nuestro país, donde la incidencia de este cáncer es alta. Adicionalmente, el cáncer gástrico se encuentra entre los 5 tipos de cáncer con mayor mortalidad⁸, por lo que disminuir la prevalencia de H. pylori podría reducir la carga generada de enfermedad de esta patología.

Existen diversos métodos para detectar el H. pylori, la mayoría con adecuada sensibilidad y especificidad. Se dividen en métodos no invasivos, como serología, prueba de aliento con urea y prueba de antígeno en heces; y métodos invasivos, como histología, cultivo, prueba rápida de ureasa y reacción en cadena de polimerasa^1,5,9. En Colombia, el método más usado es el estudio histopatológico de biopsias gástricas obtenidas a través de endoscopia de vías digestivas altas (EVDA). Algunos hallazgos endoscópicos pueden estar relacionados con la presencia de H. pylori, como eritema difuso, moco en la mucosa gástrica, focos de eritema en el fondo gástrico, pliegues aumentados de tamaño, edema y la disposición de vénulas colectoras de la mucosa gástrica¹⁰.

La epidemiología de la infección por H. pylori se ha descrito en estudios internacionales; sin embargo, no se identifican reportes recientes sobre la prevalencia de esta infección en Colombia. La prevalencia de esta infección y de sus patologías asociadas varían en la literatura, (69,1%-36,4%)^3,4. Es importante conocer la epidemiología local para determinar la necesidad de cambios en procesos de detección, proponer estrategias de erradicación y disminuir la carga de la enfermedad. Este estudio midió la prevalencia de H. pylori en pacientes consecutivos sometidos a EVDA por diversas indicaciones, y evaluó factores de riesgo y hallazgos endoscópicos y patológicos asociados a su presencia.

Metodología

Resultados

Durante el período de estudio se identificaron a 1105 pacientes para EVDA, de los cuales 613 cumplieron los criterios de selección y se incluyeron en el análisis. Entre las razones para ser seleccionados están las siguientes: pacientes con datos completos, mayores de 18 años, EVDA y biopsia realizados en la unidad de endoscopia.

Las características demográficas y clínicas de la población se muestran en la Tabla 1. La mediana de edad fue de 52 años (rango intercuartílico [RIC]: 38-62 años), y cerca de dos tercios de participantes fueron mujeres. La mayoría de los pacientes pertenecía al régimen de seguridad social prepagada, póliza o particular, provenía de Cali y su indicación más común para la EVDA fue la dispepsia.

De acuerdo con el estudio histopatológico, la prevalencia de H. pylori en esta población adulta con indicación de EVDA fue de 38,5% (IC 95%: 34,7%-42,4%). En la mayoría de los pacientes con H. pylori este se identificó tanto en el antro como en el cuerpo, y una minoría de los casos lo presentaron en el antro o en el cuerpo (15%) (Figura 1). En el antro fue más común la presencia de H. pylori “abundante”, mientras que en el cuerpo las categorías “leve”, “moderado” y “abundante” presentaron frecuencias similares (Figura 2).

Figura 1 Localización anatómica de H. pylori en pacientes llevados a EVDA. Fuente: elaboración propia. 

Figura 2 Cantidad de H. pylori en antro y cuerpo (n = 236 con H. pylori). Fuente: elaboración propia. 

En la Tabla 2 se presenta la prevalencia de H. pylori según la indicación de EVDA; la mayor se observó en pacientes con indicación por control de H. pylori. Para las demás indicaciones hubo frecuencias similares. En la Tabla 3 se presenta la exploración de la asociación de ciertas características clínicas y hallazgos endoscópicos con la presencia de H. pylori. Los pacientes diagnosticados con H. pylori fueron de menor edad, y el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en el último mes se reportó como menor en el grupo con H. pylori. No hubo una diferencia significativa en la frecuencia de dispepsia como antecedente entre los pacientes con y sin infección por H. pylori. Del total de pacientes que tenían como indicación de EVDA la dispepsia, el 41% tuvo diagnóstico de H. pylori.

Se observó una diferencia significativa para algunos hallazgos endoscópicos: fue más frecuente encontrar el esófago normal en pacientes con H. pylori en relación con mayor frecuencia de esofagitis en el grupo de pacientes sin H. pylori. El hallazgo de mucosa de aspecto nodular-folicular en el antro ocurrió en 4,4% del total de pacientes, pero fue altamente específica de infección por H. pylori (especificidad: 98,9%; IC 95%: 97%-99%; likelihood ratio [LR+] = 9). El hallazgo de úlcera en el antro también fue más frecuente en los pacientes con diagnóstico de H. pylori, aunque solo 14 (2,2%) pacientes en total lo presentaron. En el cuerpo, los hallazgos de posible atrofia y pólipos fueron más frecuentes en pacientes sin H. pylori.

En la Tabla 4 se presentan los hallazgos histopatológicos relacionados a H. pylori. La inflamación aguda se evidenció en el antro y cuerpo, en el 94,5% y 83,9%, respectivamente, de los pacientes infectados por H. pylori. Fue un hallazgo infrecuente en pacientes sin H. pylori (5%-6%) y fue estadísticamente significativo. La atrofia y metaplasia intestinal en el antro no se asociaron con H. pylori. La ausencia de la bacteria tuvo una relación significativa con atrofia y metaplasia intestinal en el cuerpo. El diagnóstico global de histopatología más frecuente fue gastritis crónica no atrófica (GNA).

Discusión

En este estudio en pacientes adultos sometidos a endoscopia de vías digestivas por cualquier indicación se reporta una prevalencia de infección por H. pylori de 38,5% (IC 95%: 34,7%-42,4%). Esta se asoció negativamente con el consumo de IBP el último mes y se identificó en pacientes con menor edad probablemente debido a la mayor edad de pacientes con indicaciones diferentes a dispepsia que presentaron menores frecuencias de infección, pero no se asoció con otras características clínicas. No se identificó una asociación con la indicación de la endoscopia, lo que resalta la prevalencia considerable de la infección incluso en indicaciones diferentes a la dispepsia. La erradicación del H. pylori es una forma de prevención aceptada a nivel mundial para intentar disminuir la incidencia de cáncer gástrico, una patología frecuente asociada a morbimortalidad alta^12,13,14.

La prevalencia de H. pylori puede variar ampliamente dependiendo del lugar de estudio y la inclusión de pacientes. En otros estudios, su presencia se ha asociado con un nivel socioeconómico bajo, y se ha reportado mayor prevalencia en países de ingresos bajos o intermedios con niveles bajos de urbanización, sanidad y acceso a agua potable^1,2,15. Estas condiciones son frecuentes en Colombia, donde se ha medido una prevalencia alta de H. pylori en el pasado, como la reportada por Bravo y colaboradores en 2003 del 63%³. Sin embargo, estudios más recientes han reportado prevalencias más bajas como la obtenida en este estudio y en Medellín por Correa y colaboradores⁴, probablemente en relación con la disminución de los factores de riesgo mencionados en zonas urbanas.

En los estudios de países de ingresos bajos e intermedios se han reportado frecuencias de H. pylori hasta del 50%, que afectan principalmente a pacientes alrededor de los ~10 años y a adultos alrededor de los ~50 años; como se reporta también en este estudio^4,15,16. Se ha reportado que el sexo masculino se ha asociado con una mayor prevalencia de H. pylori^17,18; una asociación que no se identificó en nuestro estudio.

La asociación negativa con el consumo de IBP y ATB en el último mes por cualquier indicación médica se explica por el efecto supresor de H. pylori que se ha descrito para este tratamiento además del efecto potencial de disminuir la sensibilidad del método diagnóstico^1,5. Por esto, se recomienda suspender el consumo de IBP y ATB antes de realizar estas pruebas^19,20. El uso de estos medicamentos podría considerarse un criterio de exclusión por estos motivos; sin embargo, este estudio quiso evaluar las relaciones mencionadas y no excluyó a pacientes por este motivo.

H. pylori coloniza más frecuentemente el antro en pacientes con secreción de ácido normal, donde hay pocas células parietales secretoras de ácido. En sujetos con alteración de esta secreción, por ejemplo, con el uso de IBP o vagotomía, H. pylori coloniza más frecuentemente el cuerpo²¹. Por esta razón es esperable encontrar H. pylori en el antro y cuerpo de manera simultánea, con mayor abundancia en el antro, como se reporta en este estudio.

La gastropatía eritematosa en el antro, considerada como la gastritis endoscópica²², estuvo presente casi en la totalidad de los sujetos incluidos. De acuerdo con estudios previos que reportan frecuencias de mucosa normal en el antro que no superan el 4% en presencia de H. pylori, en nuestro estudio solo el 0,8% de pacientes con H. pylori presentó una mucosa normal en el antro^3,23. Se observó mayor frecuencia de hallazgos de aspecto nodular-folicular de la mucosa antral en presencia de H. pylori, resultados similares a los reportados por otros autores^24,25. Se ha identificado la presencia de H. pylori en el 95% de úlceras duodenales y 85% de úlceras gástricas²⁶. En este estudio, los dos pacientes con úlcera duodenal tenían H. pylori.

En cuanto a los hallazgos histopatológicos, por una parte, se encontró una asociación significativa entre la inflamación aguda y la presencia de H. pylori, tanto en el antro como en el cuerpo; similar a lo reportado por Garg y Mysorekar; y este es un hallazgo distintivo de la infección, que es infrecuente en ausencia de H. pylori^21,27. Por otra parte, se observó una asociación negativa de H. pylori con atrofia gástrica y metaplasia intestinal en el cuerpo. Es posible que esta asociación sea consecuencia del tratamiento previo para H. pylori que erradica la bacteria, pero no revierte los cambios histopatológicos en la mucosa⁷. El diagnóstico histopatológico global más frecuente según la clasificación de Sydney fue GNA (79,8%). La gastritis multifocal atrófica tiene valor diagnóstico por ser considerada una lesión precursora de malignidad⁵. Estudios previos realizados en el país encontraron que la presencia del microorganismo se asoció con la metaplasia, folículos linfoides y atrofia⁴. En relación con los hallazgos endoscópicos, este estudio tiene como limitación que, a pesar de que los 6 gastroenterólogos que participaron en el estudio cuentan con más de 5 años de experiencia, puede presentarse una variabilidad interobservador, no considerada en este trabajo.

Conclusión

La prevalencia de H. pylori en pacientes sometidos a EVDA por todas las indicaciones es de 38,5% y tiene valores similares en todos los subgrupos de indicación de EVDA. La búsqueda endoscópica debe ser en el antro y en el cuerpo. La presencia de gastritis nodular folicular en el antro y úlcera duodenal se asocian con la infección por H. pylori. Se requieren estudios que evalúen el comportamiento epidemiológico en la población general.