Introducción

El trasplante hepático es una terapia que salva vidas en pacientes con enfermedad hepática en estadio final. Se han identificado múltiples factores de riesgo, y a pesar de los avances en terapia inmunosupresora y en técnicas quirúrgicas para mejorar los desenlaces en el postrasplante hepático, el rechazo al injerto ocurre entre el 23% y 64%^1,2. Es de suma importancia entender los factores predictivos relacionados con desenlaces adversos del injerto, es por eso que la identificación de condiciones cardiovasculares sin intervención previa al trasplante marca desenlaces de morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo con el injerto^3,4. El estrés hemodinámico postrasplante después de la reperfusión del injerto caracterizado por aumento de la precarga puede llevar a múltiples complicaciones cardiovasculares, por lo que dentro del protocolo de estudio pretrasplante se incluye el tamizaje de factores de riesgo cardiovasculares tradicionales, enfermedad coronaria y el análisis de ecocardiografía Doppler en la búsqueda de disfunción ventricular derecha o izquierda, hipertensión portopulmonar, síndrome hepatopulmonar y cardiomiopatía cirrótica^5,6.

La cardiomiopatía cirrótica es una entidad sin criterios diagnósticos aún establecidos, pero la definición con mejor aceptación es la del Cirrhotic Cardiomyopathy Consortium (2019), la cual se conforma de variables como las alteraciones sistólicas/diastólicas, apoyado en la valoración de la deformación longitudinal global (GLS) y alteraciones electrocardiográficas como es la prolongación del QT^7,8. Este síndrome, que usualmente no es reconocido en la fase inicial, sino en su descompensación, en los últimos años ha tomado importancia como predictor en su alteración de desenlaces como insuficiencia cardíaca, lesión renal e incluso pérdidas del injerto a corto y largo plazo^3,9-11. Se encuentran datos de complicaciones cardiovasculares y muertes por insuficiencia cardíaca hasta en el 70% en el postrasplante¹².

La discordancia en algunos datos y las limitaciones en la evaluación de parámetros de función sistólica/diastólica, datos incompletos en el grado de disfunción diastólica, sin una clara determinación de disfunción cardíaca en el estadio final de la cirrosis con base fisiológica de un estado hiperdinámico con alto gasto cardíaco, y adicionalmente la no adherencia a protocolos de evaluación ecocardiográficos muestran limitantes en la exposición de datos en la literatura^9,11,13.

Debido a la importancia de la valoración hemodinámica mediante ecocardiografía en su correlación con los desenlaces postrasplante como insuficiencia cardíaca, disfunción del injerto y mortalidad, de los cuales no se encuentran datos específicos en la literatura en nuestro medio, se expone la experiencia de un hospital colombiano referente en trasplante hepático.

MATERIALES Y MÉTODOS

Resultados

Dentro de la fecha establecida, en el estudio se encontraron 550 pacientes con trasplante hepático, de los cuales 397 pacientes tenían datos completos y cumplían criterios de inclusión y exclusión.

Modelo predictivo CART

Este método construyó un modelo predictivo con las variables de mortalidad durante el estudio, disfunción del injerto y lesión renal aguda. En el modelo de mortalidad durante el período de estudio se encontró una mortalidad del 15%, en el que los pacientes con IMC < 19 tenían 56% de probabilidad de fallecer; mientras que con un IMC > 19 (98% de pacientes con desenlace fatal) los pacientes que no requieren diálisis tienen 95% de posibilidades de sobrevivir; sin embargo, los pacientes con un IMC >19 y < 24 y requerimiento de diálisis tienen 55% de probabilidades de fallecer (Figura 1).

Figura 1 Distribución de pacientes trasplantados con mortalidad durante el estudio, con clasificación por grupos de riesgo en el árbol de regresión (CART). Este método construye un modelo predictivo de 3 perfiles de riesgo con IMC < 19 y < 24, con o sin requerimiento de diálisis. Fuente: elaborada por los autores. 

En disfunción del injerto, fueron 8% del total de pacientes; los pacientes con IMC < 19 tenían 56% de probabilidades de disfunción del injerto y los que tenían IMC > 19 y < 24 con requerimiento de diálisis tenían 55% de probabilidades de muerte (Figura 2).

Figura 2 Distribución de pacientes trasplantados con disfunción del injerto, con clasificación por grupos de riesgo en el árbol de regresión (CART). Este método construye un modelo predictivo de 3 perfiles de riesgo con IMC < 19 y < 24, con o sin requerimiento de diálisis. Fuente: elaborada por los autores. 

Discusión

A nivel mundial, en 2017 aproximadamente 1,5 millones de personas tenían cirrosis hepática, y las principales etiologías eran NASH (60%), VHB (29%), VHC (9%) y cirrosis alcohólica (2%), produjo 1,2 millones de muertes a nivel mundial y fue el 3,5% de todas las causas de muerte¹⁶. En datos de estudios locales cobra importancia como etiología alcohólica de la cirrosis alcohólica, como se logra ver en nuestro estudio¹⁷. Son múltiples los factores de riesgo en el estudio pretrasplante, que incluso su mala selección se relaciona con un carga en costos para el sistema de salud¹⁸. La detección pretrasplante de disfunción cardíaca es un predictor de eventos adversos después del trasplante hepático, con base en análisis de anormalidades sistólicas o diastólicas^9,11,19. La presencia de disfunción cardíaca conlleva a mortalidad temprana por causa cardiovascular (40%), seguida por otras causas de mortalidad como infecciones (27,2%) y rechazo del injerto (12%)²⁰. Incluso hay datos de estudios que han mostrado al trasplante hepático como tratamiento para alteraciones cardiovasculares, como lo muestra un estudio en el cual se observa la disminución de la dilatación biventricular y la mejoría de la deformación global en el postrasplante²¹.

Con respecto a los hallazgos en nuestro estudio, no se encontró una relación de la FEVI con la mortalidad durante el seguimiento, los datos son similares a los de la literatura, en la que no se encontró una relación con los desenlaces de mortalidad ni de insuficiencia cardíaca postrasplante⁹. Sin embargo, en otro estudio la presencia de una FEVI baja tiene relación con mortalidad²²; incluso en el contexto del estado hiperdinámico se correlaciona con FEVI altas, cuyas variaciones mínimas se relacionan con desenlaces cardiovasculares^{(10, 22)}. Por lo anterior, en la evaluación de un paciente con un estado hiperdinámico asociado a disminución de resistencias vasculares periféricas cobra importancia no solo la evaluación del componente sistólico para el diagnóstico de cardiomiopatía cirrótica, sino también una integración de variables como las estipuladas en la última clasificación del CCC, con hallazgos de FEVI < 50% y disminución de la GLS > 18%, con la valoración cuidadosa del componente diastólico teniendo en cuenta las múltiples variables que pueden afectar la precarga, con base en anormalidades electromecánicas como la prolongación del QT⁸.

Es debido a la complejidad de la valoración de disfunción cardíaca, que no hay una evaluación protocolizada en esta condición específica mediante ecocardiografía, sin el uso de las últimas recomendaciones para el diagnóstico de cardiomiopatía cirrótica, tal como lo vemos en nuestro estudio, en el que no hay detalle de la evaluación diastólica sin presencia de la medición de la GLS y las consideraciones de la medición del componente electromecánico. En la literatura la afectación sistólica es baja, como se muestra en nuestro estudio, donde en el 100% de los pacientes no se encuentran criterios para alteraciones sistólicas²². Incluso algunos estudios muestran una incidencia de tan solo 2% de afectación sistólica¹³.

Aunque en la última clasificación de cardiomiopatía cirrótica de la CCC tiene de corte una FEVI < 55%, hay que tener en cuenta que los datos de FEVI < 60% en pacientes sometidos a inmunosupresión deben tener un seguimiento más estrecho por ser un predictor de mortalidad y de desenlaces cardiovasculares²³.

Dentro de los hallazgos de nuestro estudio se encontró que el 17,8% presentaron disfunción diastólica, datos no concordantes con la literatura, ya que muestra una prevalencia variada, posiblemente secundaria a la no estandarización de variables ecocardiográficas. En los reportes en la literatura se ha encontrado que hasta el 66% de los pacientes con enfermedad hepática terminal tienen disfunción diastólica, según la clasificación de la ASE, de tipo 1 (53%) y tipo 2 (47%), y no se encontró a ningún paciente de tipo 3²², tal como se encontró en nuestro estudio (sin hallazgos de pacientes de tipo 3). Otro estudio muestra una prevalencia similar al nuestro con datos de disfunción diastólica del 19%, con disfunción leve (48%), moderada (30%) y grave (22%), y se relacionaron los hallazgos de disfunción diastólica pretrasplante con riesgo de rechazo al injerto, falla del injerto y mortalidad³. Sin embargo, en nuestro estudio el hallazgo de disfunción diastólica se relacionó con el desarrollo de lesión renal aguda (p = 0,0378).

Las variables ecocardiográficas adicionales, como el volumen indexado de aurícula izquierda (LAVI) > 40 mL/m², se relacionaron con riesgo de mortalidad en 1 año postrasplante⁹. La tasa de regurgitación tricúspidea moderada a grave se relaciona con mortalidad, ya que los hallazgos leves son normales en el estado hiperdinámico del paciente²⁴; estos datos no se midieron en nuestro estudio debido a que se encontraron normales. Otros hallazgos son la HVI, que ocurre en 12% a 30% de los pacientes con cirrosis, un indicativo de posible disfunción diastólica en el contexto de remodelación ventricular izquierda en un estado hiperdinámico del paciente; en nuestro estudio se encontró en el 30,9% de los pacientes, sin relación con desenlaces de mortalidad ni disfunción del injerto. Estos datos son diferentes a los de la literatura, en la que la HVI se relacionó con mortalidad a los 9 meses postrasplante, fue más frecuente en ancianos y pacientes con antecedentes de hipertensión arterial²⁵. Incluso su presencia pretrasplante se ha observado como predictor de deterioro ecocardiográfico postrasplante²⁶. Sin embargo, la relación de HVI y disfunción diastólica se relacionó con la presencia de lesión renal aguda, tal como lo muestran estudios relacionados con un bajo índice cardíaco en los cambios de vasodilatación arterial grave^22,27,28; algunos datos incluso muestran una correlación entre una FEVI alta con el deterioro de la función renal posiblemente secundario a este estado hiperdinámico²⁹. Adicionalmente, progresar al requerimiento de terapia de reemplazo renal se relacionó en nuestro estudio con la disfunción del injerto y la mortalidad, datos similares a los encontrados en la literatura, en la que se observó su relación con la mortalidad, con un odds ratio (OR) de 14,18 (intervalo de confianza [IC] 1,65-121,89; p < 0,05)¹¹.

Dentro de nuestro estudio, la PSAP aumentada se observa en el 22% de los pacientes, la cual se relacionó con la mortalidad con una p = 0,038; este hallazgo se puede relacionar con el aumento de la presión diastólica de ventrículo izquierdo y, por consiguiente, ser marcador de disfunción diastólica. En un estudio se relacionó con riesgo de eventos cardíacos (Hazard ratio [HR]: 1,79 [1,48-2,17]; p < 0,001)²⁹ e incluso se ha relacionado de manera directa en algunos estudios con la presión de la arteria pulmonar con cateterismo, lo que permite un tamizaje adecuado con un ecocardiograma hecho de manera detallada³⁰.

El requerimiento transfusional en el postrasplante tuvo una relación con disfunción del injerto, y en el árbol de regresión se relacionó con lesión renal aguda en estadios iniciales y progresión a diálisis. En estudios previos ya se han relacionado estos hallazgos con desenlaces adversos postrasplante³¹. Otra variable relacionadas con mortalidad y lesión renal aguda fue la presencia de infección en el postrasplante, dato que se relaciona con los de la literatura debido al estado de inmunosupresión por la patología y el nivel de activación inmunológica al estímulo infeccioso en un paciente con un estado inflamatorio crónico y con desregulación hemodinámica, lo cual lleva a tasas de mortalidad cercanas al 50%³².

Dentro del análisis de regresión en árbol (CART), los datos importantes relacionados con mortalidad y disfunción del injerto son IMC bajos, con corte en nuestro estudio < 19, incluso relacionado o no con terapia de reemplazo renal, datos indicativos indirectos de sarcopenia, ya que se muestra que el 30%-70% de los cirróticos padecen esta condición debido al grado de inflamación del paciente, traslocación bacteriana crónica, resistencia a la insulina, hiperamonemia y disminución de testosterona; datos anteriores condicionan una mayor mortalidad (19 ± 6 meses con sarcopenia frente a 34 ± 11 meses sin sarcopenia; p = 0,005)^33,34. Incluso, datos ya relacionados con desenlaces postrasplante de los índices de músculo esquelético medido por tomografía se relacionaron con una menor supervivencia postrasplante³⁵.

Conclusiones

Las consideraciones de variables pretrasplante, desde ayudas a nivel del ecocardiograma, condiciones previas asociadas como sarcopenia e incluso consideraciones durante el trasplante hepático y el requerimiento o no de terapia de reemplazo renal, relacionados con la presentación de lesión renal aguda, son puntos de intervención y seguimiento para disminuir complicaciones a largo plazo e incluso impactar en la mortalidad de estos pacientes.