Introducción

La sarcopenia es una complicación frecuente de cirrosis y se ha relacionado con progresión de insuficiencia hepática y aumento de la tasa de complicaciones, incluida la mortalidad¹. A pesar de la importancia clínica manifiesta, los factores de riesgo relacionados con disminución de la masa y la fuerza muscular en el paciente cirrótico han sido poco evaluados.

Esto, sumado a que no existe ningún método absolutamente superior a los otros, hace que la evaluación de este grupo de pacientes aún sea tema de controversia¹. Entre las herramientas disponibles, la fuerza de agarre se ha configurado como un método simple, de bajo costo y efectivo para detectar malnutrición en pacientes cirróticos, que predice adecuadamente la incidencia de complicaciones mayores, la necesidad de trasplante y mortalidad, al compararlo contra algunos índices clínicos².

El presente estudio utilizó una combinación de diferentes métodos de valoración nutricional, incluida la fuerza de agarre, para tratar de responder cuáles son los factores asociados a la masa y la fuerza muscular del paciente cirrótico en nuestro medio.

Metodología

Se llevó a cabo un estudio de corte transversal, descriptivo y analítico. Se definió un muestreo por conveniencia. La población estuvo constituida por pacientes mayores de 18 años que acudieron a seguimiento con hepatología ambulatoria en un centro médico en Cartagena de Indias, Colombia, en el período comprendido entre enero de 2022 y marzo de 2022, con un diagnóstico inequívoco de cirrosis hepática por criterios clínicos (signos de descompensación y hallazgos de laboratorio o endoscopia de vías digestivas superiores [EVDS] que demostraran la presencia de várices esofágicas), ecográficos (aumento de la nodularidad de superficie hepática, aumento de la ecogenicidad hepática en la ecografía, atrofia del lóbulo derecho, hipertrofia de los lóbulos izquierdo o caudado, disminución del tamaño hepático, colaterales portosistémicas), elastográficos (se usó la definición de Baveno VI > 15 KPa independiente de la etiología)³ o anatomopatológicos (biopsia hepática con evidencia de fibrosis grave o cirrosis establecida).

Se excluyeron aquellos pacientes en quienes se presumieron factores asociados a malnutrición (pacientes con diagnóstico de infección por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], pacientes con diagnóstico de hepatocarcinoma, pacientes con enfermedad renal crónica estadio V, en terapia de reemplazo renal, pacientes con deterioro cognitivo que impidiera una adecuada ingesta calórica, pacientes que hubieran consumido esteroides orales de forma crónica en el mes previo a la realización de las pruebas) o aquellos a los que, por alguna limitación física, no se les pudiera realizar alguna de las pruebas requeridas en el estudio.

Todos los sujetos de estudio se encontraban en un protocolo de seguimiento que incluía el cribado de hepatocarcinoma⁴ y de várices esofágicas con EVDS, de acuerdo con lo propuesto en Baveno VI³. Se utilizó la clasificación de Calès⁵ para describir las várices esofágicas. El diagnóstico etiológico de cirrosis se realizó siguiendo los lineamientos de las guías internacionales de práctica clínica actuales^6-12. Se determinó cirrosis de causa criptogénica en aquellos casos en los que no fue posible determinar ninguna etiología atribuible. Posteriormente, se citaron a todos los sujetos a una jornada de valoración nutricional que incluyó medición del peso, talla, índice de masa corporal (IMC), índice de masa corporal corregido (IMCC), bioimpedanciometría, circunferencia de mitad de brazo (MAC), pliegue del tríceps (TSF), circunferencia muscular de mitad de brazo (MAMC), fuerza de agarre, determinación de ascitis y edema periférico, y realización de la escala de tamización Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool (RFH-NPT).

Se utilizó el analizador de composición corporal DSM-BIA Multifrecuencia Segmental InBody 270® para determinar el peso. El peso seco se calculó siguiendo las indicaciones de las guías de práctica clínica de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) para la nutrición en el paciente con enfermedad hepática crónica¹. Se utilizó el tallímetro portátil PHR, marca DETECTO®, con una precisión de ± 0,005 m para cada medida. Se calculó el IMC seco con base en la siguiente fórmula: peso seco/(talla)². Para el IMC corregido se utilizaron los puntajes de corte propuestos por Campillo y colaboradores con respecto a malnutrición¹³.

Un médico experto midió el TSF (mm) y la MAC (cm) en el brazo no dominante de cada paciente con una cinta métrica y un plicómetro. Las medidas se realizaron en el punto medio entre la punta del acromion y el proceso olecraniano, con el paciente sentado en posición relajada. Se registró el promedio de dos mediciones consecutivas para cada una de las variables.

Se calculó la MAMC (cm) de acuerdo con la siguiente fórmula: MAMC = MAC - (TSF * 0,314) ⁽¹⁴. Los valores se clasificaron de acuerdo con las tablas de TSF y MAMC estandarizadas para edad y sexo propuestas por Bishop y colaboradores en 1981¹⁵ (Anexo 1) y se realizó el diagnóstico de malnutrición moderada y grave según los criterios de Campillo y colaboradores en 2004¹⁶. Un médico entrenado realizó la bioimpedanciometría con el analizador de composición corporal DSM-BIA Multifrecuencia Segmental InBody 270® de acuerdo con las recomendaciones del fabricante.

Se midió la fuerza de agarre en el brazo no dominante. Se hizo el reporte del promedio (en kilogramos) de dos mediciones consecutivas. Los resultados se compararon con los valores de referencia propuestos por Budziareck y colaboradores en 2008¹⁷ y se definió la malnutrición como un valor por debajo del percentil 5 de acuerdo con su grupo por edad y sexo. Se utilizó el dinamómetro hidráulico de Jamar, para garantizar la comparabilidad de las mediciones.

Un médico experto diligenció la escala RFH-NPT de tamización nutricional que consiste en un cuestionario de preguntas básicas que incluye: la vía de alimentación del paciente, la presencia de hepatitis aguda, el estado de sobrecarga hídrica, el IMC seco, el grado de pérdida de peso no intencionada y la presencia de alguna comorbilidad aguda que modifique la ingesta dietética. Se calculó el riesgo nutricional con base en los puntajes establecidos por Borhofen y colaboradores¹⁸.

Se registraron los resultados de los exámenes de laboratorio de cada paciente con máximo tres meses de anterioridad con respecto a la fecha de la valoración nutricional para calcular los índices pronósticos de la enfermedad.

Resultados

Discusión

El presente estudio identificó que los principales determinantes de la masa muscular esquelética en el paciente cirrótico fueron el sexo masculino, la edad, el IMC, el agua corporal total, el porcentaje de masa grasa, la masa libre de grasa, el valor de proteína corporal total y la fuerza de agarre.

Pocos trabajos han tratado de responder este interrogante. En 2019, un estudio realizado por Sung y colaboradores¹⁹, demostró que la fuerza de agarre (< 18 kg para mujeres; < 26 kg para hombres), la edad (> 60 años), el antecedente de encefalopatía hepática y niveles elevados de proteína ligadora de Mac-2 positiva para aglutinina de Wisteria floribunda (WFA⁺ -M2BP > 1,86 COI; un marcador reciente de fibrosis hepática)²⁰ fueron los principales predictores de pérdida de masa muscular esquelética en una población de pacientes cirróticos.

Otro estudio, realizado por Hiraoka y colaboradores, concluyó que el aumento del puntaje Child-Pugh y la disminución de los niveles de albúmina sérica fueron los factores de riesgo más importantes relacionados con disminución de la masa y la fuerza muscular en el paciente con enfermedad hepática crónica²¹. Nuestro estudio no encontró relación significativa entre los niveles de albúmina sérica y la masa ni la fuerza muscular.

Con respecto a los demás resultados, la relación que se encontró entre la masa muscular y el agua corporal total podría explicarse por el hecho de que el contenido de agua de la masa muscular esquelética es de aproximadamente entre el 70% y el 75%, lo que hará que el volumen de agua corporal total aumente a expensas del agua intracelular presente en las fibras del músculo esquelético²².

Llama la atención el hecho de que, en nuestros resultados, se encontró una asociación negativa entre la masa muscular esquelética y la masa libre de grasa. Podría especularse que el mayor componente de la masa libre en estos pacientes está dado por el aumento del agua extracelular como resultado de los procesos fisiopatológicos propios de la enfermedad hepática crónica avanzada²³.

También logró demostrarse una relación significativa entre la masa y la fuerza muscular, cuya medición indirecta a través de la fuerza de agarre se ha venido perfilando en los últimos años como una herramienta no invasiva y costo-efectiva en la identificación temprana de la malnutrición en el paciente cirrótico²⁴ e incluso como predictor de mortalidad²⁵.

En cuanto a la fuerza muscular, nuestro análisis reveló resultados similares a los reportados en los estudios anteriores pues se encontraron relaciones significativas con el sexo masculino, la edad, la presencia y la gravedad de la enfermedad renal crónica y la masa libre de grasa; y el sexo fue el único predictor independiente en la regresión lineal multivariable.

En un estudio realizado por Nishikawa y colaboradores en 2021 se observó que en hombres los principales determinantes de pérdida de fuerza muscular fueron la edad, el diagnóstico de cirrosis, la tasa de filtración glomerular y la proporción entre el agua extracelular y el agua corporal total; mientras que en mujeres lo fueron el diagnóstico de cirrosis, las concentraciones de albúmina sérica, la proporción albúmina:bilirrubina, el tiempo de protrombina, el recuento plaquetario y la proporción entre el agua extracelular y el agua corporal total²⁶.

Por todo lo anterior, y teniendo en cuenta que existen claras diferencias entre ambos sexos con respecto a la fuerza muscular, de acuerdo con las tablas propuestas por Budziareck y colaboradores¹⁷, se discriminó la población por sexo y edad y se demostró que las variables más relacionadas con la fuerza muscular fueron el puntaje Child-Pugh, la historia de ascitis, el antecedente de encefalopatía hepática, el consumo de terapias de disminución de amonio, la puntuación en la escala RFH-NPT y la masa libre de grasa. Algunos de estos factores, como el puntaje Child-Pugh y la historia de encefalopatía también fueron reportados en los trabajos de Sung y colaboradores¹⁹ e Hiraoka y colaboradores²¹.

El uso de terapias de amonio se relacionó con disminución de la fuerza muscular. Este hallazgo no es sorpresivo y puede explicarse por el hecho de que en la actualidad, la indicación de estas terapias se limita al manejo de la encefalopatía manifiesta y a la profilaxis secundaria para evitar las recurrencias²⁷, lo que supone estadios más avanzados de enfermedad hepática crónica.

Con respecto a la escala RFH-NPT, su uso se ha correlacionado con deterioro clínico, gravedad de la enfermedad (de acuerdo a los puntajes Child-Pugh y MELD) y aparición de diferentes complicaciones clínicas como ascitis, síndrome hepatorrenal y encefalopatía hepática. Además, se ha demostrado que su aplicación es un predictor independiente de deterioro clínico y sobrevida libre de trasplantes, y que las mejorías en esta escala se asocian con mejoría de la sobrevida¹⁸. Las guías de la EASL más recientes respaldan su uso¹. Nuestro estudio demostró que es la única escala de tamización que se asocia con la fuerza muscular de forma significativa, por lo que pareciera ser una herramienta válida para la identificación del paciente cirrótico con riesgo de malnutrición.

En el presente estudio, la prevalencia de malnutrición osciló entre el 15% y el 40% dependiendo del método utilizado, lo que refleja la falta de uniformidad entre los instrumentos disponibles y manifiesta la necesidad de herramientas precisas que puedan ser utilizadas en la práctica diaria. Todo esto, sumado a la heterogeneidad de los grupos incluidos en los estudios, la gravedad de la enfermedad, la etiología de la cirrosis y las comorbilidades presentadas, hace que la prevalencia de malnutrición en la literatura muestre una gran variación: entre el 10% y el 100%²⁸.

Teniendo en cuenta que en nuestro estudio la fuerza de agarre fue la única herramienta de valoración nutricional que se asoció de forma significativa con la masa muscular, se podría determinar que la prevalencia de malnutrición más exacta fue del 17,5%. La alta prevalencia evidenciada por la puntuación RFH-NPT (40%) no le resta validez, sino que, por el contrario, la posiciona como una buena herramienta de tamización con una muy buena sensibilidad.

Las demás mediciones que se han utilizado en la valoración nutricional del paciente cirrótico no tuvieron una asociación significativa entre sí ni con la RFH-NPT. Por tal motivo, nuestros resultados no apoyan el uso de ninguno de ellos (IMCC, MAMC, TSF, MAC) en la práctica diaria.

La principal limitación de nuestro estudio fue el tamaño muestral, teniendo en cuenta que la recolección de pacientes se vio restringida por la pandemia de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19). Además, no se cuenta con tablas nacionales estandarizadas para las medidas antropométricas (MAC, TSF, MAMC) ni de los valores de fuerza de agarre utilizados en el presente estudio. Para realizar una adecuada interpretación de los resultados, se deberían diseñar unas tablas locales que den cuenta de las características propias de nuestra población.

Como principal fortaleza está el hecho de que es el primer estudio que evalúa el estado nutricional del paciente cirrótico de forma integral en Latinoamérica.

Conclusiones

La masa muscular esquelética del paciente cirrótico se asoció principalmente con la edad, cambios en la composición corporal y la fuerza de agarre.

Los principales determinantes de la fuerza muscular fueron el estadio de la enfermedad, el consumo de terapias de disminución de amonio y la puntuación en la escala RFH-NPT. Esta última parece ser una herramienta útil para la tamización del estado nutricional del paciente cirrótico en la práctica diaria.