Presentación clínica

Caso # 1

Paciente femenina de 86 años llevada a sigmoidectomía electiva por una fístula colovaginal y colovesical. La paciente tuvo una colectomía derecha previa en 2015 secundaria a un tumor de colon maligno. Tiene antecedente de hipertensión, gastritis, diverticulosis e hipercolesterolemia, que estaba siendo tratada con colestiramina.

Caso # 2

Paciente masculino de 83 años que se presentó al servicio de urgencias por hematoquecia, astenia, adinamia y disnea de esfuerzo. A su llegada a nuestra institución, se encontraba hemodinámicamente inestable. Tiene antecedente de ERC con requerimiento de diálisis peritoneal. Los análisis de laboratorio revelaron anemia grave (6,3 g/dL), creatinina de 8,4 mg/dL y potasio sérico de 6,4 mEq/L, por lo que se administró Kayexalate. Se realizó una endoscopia de vías digestivas, la cual fue negativa para hemorragia de vías digestivas altas. Sin embargo, la colonoscopia mostró abundancia de coágulos en todas las superficies colónicas y múltiples divertículos confinados al colon ascendente.

El paciente ingresó para la realización de una embolización radiológica seguida del ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y requirió la activación del protocolo de hemorragia masiva. Finalmente, fue llevado al quirófano, donde se le realizó una laparotomía exploratoria y una colectomía subtotal con ayuda de una colonoscopia intraoperatoria.

Características patológicas

Caso # 1

Se estudiaron dos especímenes de colon en los que se encontraron varios divertículos. Los divertículos tenían una base ancha (que medía entre 0,5 cm y 0,3 cm) rodeada de fibrosis y congestión vascular. Adicionalmente, del tejido adiposo pericólico se aislaron 5 lesiones nodulares; una de ellas con dimensiones de 0,6 cm x 0,5cm y la otra de 0,3 cm x 0,2 cm. Como se observa en la Figura 1, se realizó el diagnóstico de diverticulosis asociada a varios focos cristalinos intramurales y de la mucosa, muy probablemente secundario al consumo de colestiramina. No fue posible establecer una relación causal entre la presencia de cristales y la inflamación aguda severa y la perforación de los divertículos.

Figura 1 Colon sigmoide con enfermedad diverticular complicada y áreas de diverticulitis. Abscesos intramurales y múltiples cristales de color magenta, con bordes en ángulo y estrías de color salmón en el interior. Además, los cristales se encuentran principalmente en la superficie de la mucosa, en estrecha relación con los divertículos. Fuente: archivo doctora Rocío del Pilar López-Panqueva. 

Caso # 2

Las piezas quirúrgicas fueron analizadas en el servicio de patología. La Figura 2 muestra una imagen macroscópica de un segmento colónico con múltiples lesiones hemorrágicas elevadas y un examen microscópico que muestra cristales, ulceración y necrosis isquémica.

Figura 2 A. Segmento intestinal con presencia de numerosas lesiones de aspecto hemorrágico, levantadas. B. Hematoxilina y eosina 20x para observar la morfología de los cristales. C. Hematoxilina y eosina 4x, zona de ulceración con hemorragia mucosa y necrosis isquémica, presencia de cristales de color magenta en la superficie dentro del material hemorrágico. Fuente: archivo doctora Rocío del Pilar López-Panqueva. 

Fisiopatología

Luego de una revisión extensa de la literatura sobre las lesiones en la mucosa derivadas del uso de resinas de intercambio iónico, no se encontró un reporte de una relación causal, pero sí descripciones del potencial del Kayexalate de causar inflamación colónica transmural por el intercambio electrolítico tan rápido en el contexto de pacientes urémicos que son vulnerables por inestabilidad de la vasculatura gastrointestinal⁵. Los factores que pueden predisponer a lesiones, aparte de la uremia, son la disminución de la motilidad gastrointestinal, los medicamentos inmunosupresores, los cambios hemodinámicos asociados con hemodiálisis y los procedimientos quirúrgicos⁶.

Se ha descrito que el uso de colestiramina disminuye el riesgo de lesiones en la mucosa asociadas a secuestrantes de ácidos biliares ya que reduce los efectos citotóxicos del desoxicólico, lo que previene el estrés en el retículo endoplásmico y finalmente resulta en la disrupción de la barrera de mucosa⁷. Si bien esto es cierto, estudios preliminares en modelos animales han demostrado que el tratamiento con colestiramina tiene un efecto insignificante en la prevención de lesiones en la mucosa. Esta inefectividad se le atribuye al pKa de las sales biliares, lo que las convierte en su forma no ionizada al pH del tracto gastrointestinal; esto impide el secuestro de ácidos biliares inducido por la colestiramina⁸. Sin embargo, no se ha descrito una relación patológica con la colestiramina y el mecanismo exacto se desconoce; por esto, solo se puede realizar una asociación.

Diagnóstico

Los secuestradores del ácido biliar se ven clásicamente a lo largo del tracto gastrointestinal como cristales de forma rectangular y color naranja brillante en la tinción de hematoxilina y eosina; no obstante, como se puede ver en la Figura 1, dependiendo de la unión de sustrato variable y el pH puede existir una variabilidad en cuanto a forma, color y localización. En la tinción de hematoxilina y eosina, los secuestradores del ácido biliar son cristales poligonales eosinofílicos, pero pueden ser amarillo pálido en una tinción especial de bacilos acidorresistentes. Clásicamente han sido descritos como cristales rectangulares, pero recientemente han aumentado los reportes sobre estructuras circulares⁹. Es más, se han encontrado cristales en otros lugares fuera del tracto gastrointestinal como en las deposiciones cutáneas, la vesícula biliar en pacientes con stent biliares y en resecciones quirúrgicas de páncreas necróticos⁴.

Más aún, la morfología del Kayexalate es altamente específica ya que muestra cristales basofílicos no polarizados de forma romboide con patrón de mosaico; su único diagnóstico diferencial consistente en cristales por colestiramina, los cuales también son basofílicos y angulados, pero con mayor opacidad y sin patrón de mosaico⁵. En conjunto, el mejor método para identificar estos cristales es por medio de una tinción especial de bacilos acidorresistentes en donde los cristales de sevelamer se ven de color magenta y, como se presenta en nuestro caso, los cristales de Kayexalate de color negro y los de los secuestrantes de ácidos biliares como amarillo pálido³. El gran espectro de presentación de cristales tiende a ser focal y la morfología de las resinas se debe encontrar en los alrededores; por este motivo, la lámina se debe examinar con detenimiento en su totalidad. Aunque hay varias características particulares para cada resina, la mayoría del tiempo son histológicamente indistinguibles entre ellas, y la distinción precisa es importante ya que Kayexalate y sevelamer tienen una asociación más fuerte con las lesiones de la mucosa que los cristales de colestiramina³.

Tratamiento

El reconocimiento y los reportes descriptivos de resinas de primera línea, particularmente de Kayexalate y sevelamer, en asociación con lesiones de la mucosa del tracto gastrointestinal, deberían ser tratados como una emergencia clínica para tener una adecuada monitorización y prevención de desenlaces perjudiciales para el paciente. No obstante, es importante recordar que los efectos de la medicación están documentados de manera similar a otros diagnósticos endoscópicos y radiológicos en el esófago, estómago, intestino delgado y colon, como pseudotumor del colon⁶. Aun así, se debe considerar un umbral bajo de sospecha ya que es importante alertar al médico tratante sobre las posibles consecuencias dañinas del Kayexalate y el sevelamer cuando se observan lesiones en la mucosa. Abraham y colaboradores encontraron que cerca del 30% de los pacientes con lesiones en íleon o colon tenían necrosis extensa que necesitaba resección¹⁰. Por lo tanto, el reconocimiento de los cristales de resinas en cortes histológicos como un marcador de lesión de la mucosa por secuestrantes de ácidos biliares puede ayudar a establecer el diagnóstico correcto de forma temprana para las lesiones clínicas o endoscópicamente engañosas.

Prevención

Si bien un buen número de casos en relación con las lesiones de la mucosa asociadas con secuestrantes de ácidos biliares han sido reportados, no hay mención de prevención o tratamiento aparte de la resección quirúrgica^1,2,8-11. Inclusive, un reporte de casos describe cómo aparecieron úlceras y sangrado gastrointestinal luego de la primera dosis de Kayexalate¹². Ya que el mecanismo detrás de las lesiones por cristales no se entiende bien, no hay un escenario específico en el cual deben ser utilizadas con cautela y tampoco hay recomendaciones disponibles. Ahora bien, con base en un estudio retrospectivo observacional realizado por Panagiotis y colaboradores, se sugiere que los secuestrantes de ácidos biliares en dosis bajas pueden tolerarse de forma adecuada y son capaces de normalizar efectivamente las anormalidades electrolíticas¹³.