Introducción

La enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) fue considerada en un principio como una enfermedad respiratoria, y con el paso del tiempo se fue demostrando sus potenciales consecuencias en otros órganos, incluidos los del sistema digestivo¹. El primer caso confirmado de COVID-19 con manifestaciones gastrointestinales ocurrió en Estados Unidos², y en aquel entonces sugirió la posibilidad de transmisión fecal-oral con positividad para coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave de tipo 2 (SARS-CoV-2) en la materia fecal, y esto llevó a una mayor atención, ya que no solo implicaba otra vía de transmisión, sino también dificultades en evaluar la duración de la infectividad del virus³. Posterior a esto, los estudios realizados en países externos a China describieron una mayor prevalencia de síntomas gastrointestinales en comparación con aquellos estudios realizados en China⁴. Las diversas manifestaciones gastrointestinales reportadas incluyen diarrea, pérdida del apetito, náuseas, emesis o dolor abdominal. También se ha informado de disgeusia y anosmia, e incluso hemorragia gastrointestinal en el momento de la admisión o durante la estancia hospitalaria³.

El compromiso gastrointestinal secundario a la infección por SARS-CoV-2 tiene manifestaciones clínicas diversas que requieren en muchas ocasiones la necesidad de estudios endoscópicos diagnósticos y terapéuticos. En el ámbito hospitalario, la sospecha de sangrado intestinal es una de las indicaciones más frecuentes; sin embargo, los hallazgos pueden estar potenciados por múltiples etiologías en correlación con la enfermedad viral de base, consumo de medicamentos, alteraciones en la coagulación y compromiso isquémico, entre otras causas¹. También la necesidad de soporte nutricional llevó al aumento en la necesidad de apoyo endoscópico^3,5. Estudios previos han descrito hallazgos anormales en una gran proporción de la población estudiada, con diferentes espectros de gravedad de la enfermedad y con amplia heterogeneidad en los hallazgos endoscópicos^5-7. Se ha informado que la afectación gastrointestinal clínica en pacientes con COVID-19 tiene relevancia pronóstica y que los pacientes con síntomas gastrointestinales experimentan brotes clínicos más graves y una mayor necesidad de tratamientos intensivos^8,9.

La relación del tracto gastrointestinal como potencial diana del SARS-CoV-2 ya se había propuesto previamente cuando se estableció la hipótesis de un efecto inflamatorio directo en la mucosa gastrointestinal, en el que el SARS-CoV-2 se liga a receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2), que se expresan de modo constitutivo en el tracto gastrointestinal¹⁰. Sin embargo, cohortes previas^5,7,11 han mostrado hallazgos heterogéneos y que la mayoría de manifestaciones gastrointestinales están relacionadas con enfermedad crítica o prolongada en lugar de una lesión viral directa. En nuestro medio hay pocos datos acerca de la gravedad de COVID-19 y su potencial relación con compromiso gastrointestinal objetivado por estudios endoscópicos digestivos. En el presente estudio descriptivo se pretende, como objetivo primario, describir la necesidad de procedimientos endoscópicos a partir de una muestra de pacientes hospitalizados con COVID-19 moderado a grave y, como objetivo secundario, describir en detalle las características, los hallazgos y las intervenciones.

Metodología

Resultados

De 2312 pacientes hospitalizados por COVID-19 moderado a grave durante el período evaluado en las instituciones participantes, 63 (2,72%) pacientes fueron sometidos a procedimientos endoscópicos, eran de predominio masculino (75%) y con una edad promedio de 65,7 años. 41/63 pacientes (65%) cumplían con la definición de COVID-19 grave y 22/63 pacientes con la definición de COVID-19 moderado. El procedimiento con mayor frecuencia fue la endoscopia de vías digestivas altas (EVDA), seguido de colonoscopias y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Las indicaciones más habituales fueron: 62% por hemorragia gastrointestinal, 28,3% por requerimiento de acceso enteral y 4,8% por colangitis, entre otras (Tabla 1).

De 39 pacientes con sospecha de sangrado digestivo, 6/39 pacientes (15,38%) requirieron de terapia hemostática (Tabla 2), en los 6 casos con escleroterapia con adrenalina. La región más afectada por úlceras fue el estómago (7/9 pacientes), seguido por el duodeno (2/9 pacientes). Se documentó compromiso isquémico en tres pacientes, 2/3 presentaron compromiso isquémico esofágico (Figura 1) y compromiso isquémico gástrico en un caso; estos casos ocurrieron en pacientes que cumplían con definición COVID-19 grave con requerimiento de manejo en la UCI con compromiso trombótico sistémico. Se realizaron 14 gastrostomías (22%) y 4 pasos de sonda nasoenteral (6,3%) (Tabla 1). En las 3 que se requirió de CPRE se documentaron hallazgos de coledocolitiasis (Tabla 2).

Figura 1 Vista endoscópica de compromiso isquémico esofágico. A. Desprendimiento de áreas de mucosa en etapa inicial en esofagitis isquémica. B. Compromiso avanzado en áreas de necrosis. Imágenes propiedad de los autores. 

Al momento de realizar el estudio endoscópico, el 65% (n: 41) se encontraba con soporte ventilatorio y sedación, y de estos, en 22 casos se requirió de participación por parte de anestesiología para realizar el procedimiento para anestesia general debido a que correspondieron a pacientes con terapia multisoporte y clasificación American Society of Anesthesiologists (ASA) III o superior; no se informaron eventos cardiopulmonares adversos periprocedimentales. No se empleó sala de presión negativa en ningún procedimiento. No se recogieron datos acerca de la posible exposición e infección del personal de endoscopia o de anestesia durante estos procedimientos.

Discusión

De un total de 2312 pacientes hospitalizados con COVID-19 moderado a grave, solo el 2,72% fue llevado a endoscopia a pesar de la alta carga de la enfermedad. En la mayoría de EVDA se detectó gastritis eritematosa y esofagitis, mientras que el sangrado diverticular fue el hallazgo más común durante la colonoscopia. La mayoría de los pacientes requirió EVDA por hemorragia gastrointestinal en una probable relación multifactorial, incluido el uso de medicamentos que facilitan el sangrado, predisposición al sangrado o coagulación intravascular diseminada. Se documentaron casos de isquemia esofágica y gástrica, y su presentación está relacionada con lesión isquémica secundaria a disfunción trombótica por inflamación excesiva, activación plaquetaria y disfunción endotelial. Los hallazgos en el tracto gastrointestinal superior se habían descrito previamente en cohortes de Italia y Estados Unidos^5,6,14 y son los de esperar en cualquier cohorte de pacientes gravemente enfermos. En contraste, no se observaron hallazgos de patología inflamatoria en el colon en estos pacientes, estos hallazgos son similares a la cohorte de Kuftinec y colaboradores⁵, en la que la diverticulosis y las hemorroides fueron los principales hallazgos colonoscópicos. Por lo anterior, las indicaciones y hallazgos endoscópicos obedecen a consecuencias de la enfermedad sistémica y no a una lesión viral directa, y coincide con cohortes previas^5,7,11.

La mayoría de la muestra de sujetos incluidos en este estudio correspondió a hombres y el promedio de edad fue de aproximadamente 65 años; se deben resaltar los hallazgos hemorrágicos e isquémicos, que indican la presencia de complicaciones en pacientes con COVID-19 moderado-grave. En cohortes previas^5-7,11,14 se ha descrito la media de edad entre 60 y 71 años, en su mayoría hombres (56%-83,3%), con diabetes e hipertensión arterial como principales comorbilidades, y a su vez con mayor tasa de complicaciones con respecto a otros grupos de edad. A pesar de las limitaciones de este estudio, se encontró predominio masculino y edad avanzada, los cuales son características que se deben considerar como factores de riesgo para daño isquémico en el tracto gastrointestinal por COVID-19, y ameritan estudios de mayor envergadura a futuro. El rol del endoscopista es fundamental en el manejo integral y multidisciplinario de estos pacientes.

En esta cohorte de pacientes, 39/63 (62%) requirieron endoscopia por sangrado digestivo, y de estos, en 6/39 casos (15,38%) se requirió de terapia hemostática (escleroterapia con adrenalina en los 6 casos). Solo 4/63 (6,35%) necesitaron acceso enteral y solo fueron necesarias 3 CPRE por obstrucción biliar (en todas se documentó coledocolitiasis con colangitis). Una gran mayoría de los casos (36/63, 57,1%) se realizó con fines diagnósticos y no requirió de intervencionismo. Estos hallazgos se asemejan a la cohorte de Kuftinec y colaboradores⁵, lo que sugiere que el tratamiento conservador (no endoscópico) es una alternativa razonable en la mayoría de pacientes con COVID-19, y que el beneficio del requerimiento de estudio endoscópico con posible intervención debe ser definido por juicio clínico.

Aunque la muestra fue pequeña, no se encontró un aumento sustancial del riesgo relacionado con el procedimiento o la sedación asociada a la intervención endoscópica. Algunos estudios han sugerido mayor riesgo de broncoaspiración asociada a la sedación (0,22% en colonoscopia bajo sedación frente a 0,16% en colonoscopia sin sedación)^15,16, lo que podría ser una consideración de importancia en pacientes con COVID-19 con compromiso respiratorio y cambios del estado mental. En nuestra cohorte de pacientes, al momento de realizar el estudio endoscópico, 41/63 pacientes (65%) se encontraban con soporte ventilatorio y sedación, y 22/41 (53,6%) requirieron asistencia por parte de anestesiología para realizar el procedimiento; no se documentaron eventos adversos periprocedimentales y no se requirió sala de presión negativa en ningún procedimiento. Estos hallazgos son similares a la cohorte de Kuftinec y colaboradores⁵, en la que se observó que alrededor del 50% requirió de asistencia de anestesiología en el procedimiento, en su mayoría se realizaron en la UCI y la unidad de endoscopia digestiva y sin requerimiento de sala de presión negativa. Por lo anterior, el apoyo de anestesiología es preponderante en el abordaje periprocedimental de estos pacientes, con el fin de tener una mayor seguridad y la comodidad del personal sanitario.

Como posibles limitaciones de este estudio deben mencionarse su diseño retrospectivo y dependencia de la revisión de registros médicos. También se realizó en solo dos centros hospitalarios de tercer nivel en Bogotá, Colombia, por lo que los resultados no son generalizables a otras áreas geográficas con diferente disponibilidad de recursos. Otra posible limitación es el tamaño de la muestra de pacientes sometidos a EVDA, esta fue pequeña; en las instituciones participantes se adoptaron las consideraciones para procedimientos endoscópicos establecidas a nivel nacional durante la pandemia y los procedimientos realizados fueron urgentes o con fines terapéuticos únicamente. Algunas otras posibles limitaciones incluyen que no se pudieron comparar pacientes COVID-19 positivos frente a controles negativos y que no se realizaron análisis histológicos y microbiológicos, ya que el enfoque del estudio fue endoscópico. Sin embargo, este estudio destaca la heterogeneidad y el amplio espectro de manifestaciones gastrointestinales por COVID-19 que los gastroenterólogos y endoscopistas deben tener en cuenta.

Conclusiones

En este estudio se observó que en pacientes con COVID-19 moderado a grave menos del 3% requirió de endoscopia gastrointestinal, en su mayoría el manejo fue conservador y hubo baja frecuencia de requerimiento de intervencionismo endoscópico. Las indicaciones de estudio, los hallazgos endoscópicos, el requerimiento de intervencionismo y la necesidad de anestesia fueron ampliamente variables, y se aproximan a las descritas en la literatura. Se requiere juicio clínico para definir la pertinencia de endoscopia y dar preponderancia a las que son urgentes y terapéuticas.