En el presente número de la revista se presentan dos artículos sobre divertículos del intestino delgado manifestados por hemorragia. Podemos recordar que los divertículos del intestino delgado se pueden clasificar por su origen en congénitos o adquiridos, por la conformación de la pared, en falsos o verdaderos, y de acuerdo con su localización, en duodenales, yeyunales, yeyunoileales y del íleon terminal. Según su origen, los divertículos congénitos son verdaderos ya que su pared está constituida por todas las capas de la pared intestinal (mucosa, submucosa, muscular y serosa); el ejemplo más típico es el divertículo de Meckel, descrito en 1598 por Fabricius V. Hilden, y solo hasta 1812 Johann Friedrich Meckel lo relacionó como remanente de la comunicación con el saco vitelino¹. Está presente en el 2% de la población, y cabe anotar que también se describen divertículos congénitos especialmente en el duodeno y esporádicamente en el resto del intestino delgado. Los divertículos adquiridos usualmente son falsos divertículos; es decir que su pared está constituida solo por las capas mucosa, submucosa y serosa; son la mayoría de los divertículos yeyunoileales y duodenales.

Se considera su origen en mecanismos de pulsión en los cuales se presenta incoordinación de la actividad neuromuscular de la pared intestinal con discinesias, lo que origina altas presiones y en los puntos donde los vasos perforantes penetran la pared intestinal en el borde mesentérico se produce una herniación progresiva de la submucosa y la mucosa, que configura el falso divertículo; estos vasos son más abundantes en el yeyuno proximal, donde precisamente son más frecuentes estos divertículos y suelen ser múltiples². El divertículo conformado permite el sobrecrecimiento bacteriano que desencadena la malabsorción y una posible esteatorrea.

Desde el punto de vista de sus manifestaciones clínicas, se debe tener presente que entre el 60% y el 90% son asintomáticos, hasta un 25% presenta algún síntoma y un 15% desarrolla alguna complicación. Los divertículos del intestino delgado se pueden manifestar en una forma crónica con malabsorción asociada a dolor abdominal crónico o en una forma aguda con cualquiera de las manifestaciones de: obstrucción, pseudoobstrucción, diverticulitis, perforación o hemorragia; esta última como los casos reportados en la presente publicación^3,4. En las manifestaciones crónicas, el diagnóstico se realiza con la sospecha clínica que, debido a su rareza, requiere gran agudeza por parte del médico (incidencia en autopsias de 0,06% a 5%). Se describe la tríada de Nobles consistente en dolor abdominal difuso, anemia y dilatación de asas delgadas⁵.

Según la forma de presentación, el diagnóstico puede ser incidental en una exploración quirúrgica por otra causa o en estudios radiológicos o endoscópicos. En las manifestaciones agudas, especialmente en las asociadas a hemorragia, se descarta el origen alto o bajo de la hemorragia con esofagogastroduodenoscopia y colonoscopia. En este punto se debe tener en cuenta que, debido a que la mayor incidencia del diagnóstico de los divertículos en el intestino delgado es entre los 60 y 70 años⁶, no es infrecuente encontrar asociados divertículos en el colon, enfermedad hemorroidal, pólipos, malformaciones vasculares y enfermedad ácido-péptica en diferentes grados de intensidad. Todas estas patologías pueden distraer el diagnóstico de los divertículos en intestino delgado, y solo la persistencia o intensidad del sangrado obligan a la realización de otros estudios que, en los pacientes hemodinámicamente estables, pueden ser cápsula endoscópica, enteroscopia, enterorresonancia o tomografía con contraste. La cápsula endoscópica se debe evitar en pacientes con divertículos grandes debido a la posibilidad de quedar atrapada en los divertículos⁵.

A causa del carácter intermitente que presenta el sangrado digestivo, los estudios con radioisótopos permiten realizar varias tomas en diversos momentos horarios para detectar el sangrado activo aun sin evidenciar claramente la localización anatómica, lo que permite llevar al paciente a terapia por arteriografía⁷. En los pacientes hemodinámicamente inestables se utiliza la angiorresonancia, angiografía por tomografía o angiografía directamente. En el 10% de los casos con sangrado se requiere el manejo quirúrgico con resección del divertículo o del segmento intestinal afectado, y en casos con inflamación se prefiere resecar el segmento intestinal afectado^1,2.

Finalmente, se felicita a los autores de los artículos sobre divertículos de intestino delgado publicados en este número de la revista, por su detallada e interesante descripción de los casos informados.