Introducción

La acalasia esofágica es una entidad rara con una incidencia de 1 y prevalencia de 10 por cada 100 000 habitantes en Estados Unidos¹. Se caracteriza principalmente por disfagia y dolor retroesternal, pero tiene otros síntomas asociados como regurgitación y pérdida de peso. El mecanismo fisiopatológico no es claramente entendido, aunque los síntomas se atribuyen a la ausencia de la peristalsis del cuerpo esofágico y a la falta de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI)². Es por esto que el término acalasia proviene del prefijo a- y el vocablo griego khalasis, que significa “sin relajación”.

Se requiere un alto índice de sospecha para el diagnóstico, pues hasta el 40% de los pacientes con acalasia pueden tener esofagogastroduodenoscopia (EGD) normal³. La radiografía de esófago con contraste (esofagograma) clásicamente muestra dilatación del esófago y estenosis en la unión esofagogástrica con el signo de terminación en “pico de ave”⁴. Sin embargo, el esofagograma puede tener hasta un 30% de falsos negativos. En enfermedad avanzada puede encontrarse un esófago gravemente dilatado, angulado y tortuoso, e incluso puede tener una forma sigmoidea (megaesófago)⁵.

La manometría esofágica confirma el diagnóstico⁴. En la práctica clínica existen dos técnicas para realizar la manometría: la de tipo convencional y la de alta resolución (AR)⁶. Esta última tiene una mayor precisión y permite identificar el tipo de acalasia (I, II o III), lo cual a su vez puede definir el pronóstico durante el tratamiento^7,8. Se ha podido concluir que el tipo II responde mejor a cualquier forma de tratamiento y el tipo III es un predictor de respuesta negativa⁹.

Guías internacionales y artículos de expertos han propuesto algoritmos lógicos de tratamiento^10,11. La terapia farmacológica con nitratos y antagonistas del calcio es la opción menos efectiva y se reserva para pacientes que por su condición clínica no son candidatos a terapias invasivas². Otras opciones de manejo son la inyección endoscópica de toxina botulínica y la dilatación neumática endoscópica. La toxina botulínica se aplica en el EEI y su efectividad para el control de la disfagia es del 50% a un año¹². Las dilataciones neumáticas con balón de acalasia tienen una efectividad temprana muy similar a la cirugía, pero con el tiempo su efecto disminuye. Se estima que casi el 50% de los pacientes requiere de una nueva dilatación en el seguimiento a 5 años¹³. La miotomía endoscópica transoral (POEM) es la más reciente estrategia de manejo, que consiste en la realización de una miotomía esofagogástrica por vía endoscópica con resultados iniciales alentadores¹⁴.

El manejo quirúrgico con miotomía de Heller es en la actualidad el estándar para el tratamiento definitivo de la acalasia. La mayoría de los estudios demuestra que la cirugía tiene un rendimiento superior al resto de alternativas y, gracias al abordaje laparoscópico, la morbilidad posoperatoria es muy baja¹⁵. En nuestro medio se desconocen las características clínicas de los pacientes con acalasia y los resultados del tratamiento quirúrgico. Los objetivos de esta investigación son determinar el grado de mejoría sintomática luego de la miotomía de Heller laparoscópica (MHL) y conocer la morbilidad del procedimiento.

Materiales y métodos

Descripción del procedimiento

Se empleó una técnica quirúrgica americana de 5 puertos con el paciente en decúbito supino y con inclinación de la cama de cirugía en posición de Trendelenburg reverso. Se inició la disección en el lado izquierdo seccionando los vasos gástricos cortos con bisturí ultrasónico hasta identificar el pilar izquierdo del diafragma. Se libera la pars flaccida, se conserva la arteria gástrica izquierda y hepática accesoria si es el caso, se hace la liberación de la membrana frenoesofágica, de ambas cruras y del espacio retroesofágico. Una vez hay una disección circunferencial, se realiza una tracción del esófago de forma atraumática (con un dren de Penrose) y se libera su tercio distal en 360 grados. Luego se realiza una marcación del sitio de la miotomía en la cara anterior del esófago respetando el tronco principal izquierdo del nervio vago. Se procede luego a realizar la miotomía, la cual en la mayoría de los casos se realiza de manera roma con la ayuda de dos pinzas atraumáticas, y en otros casos con cauterio. La longitud es en promedio de 6 cm en el esófago y de 2 cm en el estómago. Se realiza una endoscopia intraoperatoria para verificar la integridad de la mucosa, la longitud de la miotomía y la apertura completa del cardias con la insuflación del endoscopio (Figura 1A). Se termina el procedimiento con una funduplicatura parcial posterior (Toupet) o parcial anterior (Dor) de acuerdo con el criterio del cirujano (Figura 1B). No se usan drenes y se realiza un cierre convencional de los sitios de los puertos. Se permite al paciente iniciar líquidos orales claros al día siguiente y luego continúa una dieta licuada por dos semanas.

Figura 1 Técnica quirúrgica. A. Miotomía completa y verificación con endoscopia intraoperatoria. B. Funduplicatura parcial posterior (Toupet). Fuente: archivo de los autores. 

Resultados

Se identificó un total de 39 pacientes elegibles de los cuales se excluyeron 11 por no disponer de información suficiente y 1 por ser una reintervención; por tanto, se incluyó un total de 27 pacientes en el análisis. El 51% fueron hombres y el promedio de edad fue de 48 años. El 53,5% de los pacientes tenían comorbilidades. El tiempo de duración de los síntomas de acalasia previo a cirugía tuvo un promedio de 3,7 años (Tabla 1). Al total de los pacientes se les realizó EGD, esofagograma y manometría esofágica para el diagnóstico. Nueve pacientes tuvieron manometría AR. La presión basal del EEI tuvo un promedio de 36 mm Hg. Tres pacientes tuvieron tratamiento endoscópico o médico previo.

El tiempo operatorio tuvo un promedio de 133 minutos, el promedio de la longitud de la miotomía fue de 8,3 cm y el promedio del sangrado fue de 34 mL (Tabla 2). En 25 pacientes se hizo funduplicatura tipo Toupet. Se presentaron 2 perforaciones intraoperatorias de la mucosa esofágica que se repararon con puntos separados de sutura absorbible 4-0 y en ambos casos se adicionó una funduplicatura tipo Dor. Estos dos pacientes tuvieron una evolución posoperatoria satisfactoria. En el intraoperatorio se realizó EGD a 25 pacientes. Las dos perforaciones mucosas se confirmaron por este medio.

En el posoperatorio inmediato se realizó un esofagograma a 22 pacientes (88%) sin reportar fugas u otras complicaciones. El promedio de hospitalización posoperatoria fue de 2,7 días (1-14). Se presentó una complicación correspondiente a infección asociada a dispositivos intravasculares (flebitis). Este paciente tuvo una hospitalización de 14 días para el tratamiento antibiótico intravenoso. No se presentó ninguna mortalidad en esta serie.

La escala de Eckardt se obtuvo en 21 pacientes. El promedio de puntaje total preoperatorio fue de 7,7 frente a 1,2 del posoperatorio (p < 0,001). La disfagia tuvo promedios pre- y posoperatorios de 2,5 y 0,2, respectivamente (p < 0,001), y mejoró en el 95% de los pacientes. Resultados similares se presentaron con dolor retroesternal y regurgitación. La pérdida de peso mejoró en el 100% de los pacientes (p < 0,001) (Figura 2). En cuanto a la gravedad de la enfermedad, se obtuvo que en el preoperatorio 6 pacientes estaban en estadio 2 (28,5%) y 15 en estadio 3 (71,4%). Después de la intervención, 13 pacientes pasaron a estadio 0 (61,9%) y 8 pacientes pasaron a estadio 1 (38%).

Figura 2 Comparación de síntomas por escala de Eckardt pre y postoperatoria. A. Comparación de promedios por tipo de síntoma. B. Comparación de promedios del puntaje total. p: t de Student. Imágenes propiedad de los autores. 

El promedio de seguimiento posoperatorio fue de 24 meses (1-87). A 6 pacientes se les realizó un esofagograma y EGD de control al completar el año de la intervención. No se reportaron otras complicaciones o recurrencia. En cuanto al reflujo gastroesofágico (RGE), 5 pacientes (18,5%) reportaron pirosis después de la cirugía y fue percibida como leve.

Discusión

En la última década se han publicado artículos locales sobre acalasia; sin embargo, no se dispone de información precisa sobre los resultados del manejo quirúrgico en nuestra población^5,18,19. El presente estudio es el primero que describe las características demográficas de los pacientes, las características relacionadas con el procedimiento y los resultados clínicos de la intervención en el seguimiento a mediano plazo.

Los pacientes tuvieron una distribución según el sexo y edad similar a la encontrada en la literatura^20,21, con un tiempo de duración de los síntomas menor a lo reportado²². La frecuencia de los síntomas presentó hallazgos similares a otros estudios, y la disfagia fue el síntoma principal^21,23,24.

La longitud de la miotomía fue muy similar a otros reportes con rangos de 6-8 cm^25,26. Creemos que una miotomía de 6 cm en el esófago y de 2 cm en el estómago es suficiente para aliviar la obstrucción sin aumentar el riesgo de perforación mucosa o sangrado. Se presentó una perforación de la mucosa en 2 pacientes (7%), hallazgo que se encuentra dentro de la tasa reportada (6,9%-7,8%)^27-29. Por fortuna, los pacientes con perforaciones de la mucosa detectadas y reparadas en el mismo acto operatorio tienen un curso posoperatorio similar a los demás pacientes, tal y como se observó en el presente estudio. Al 88% de los pacientes se les realizó EGD intraoperatoria con el fin de evaluar más objetivamente la miotomía y confirmar la integridad de la mucosa. Este estudio intraoperatorio es clave para garantizar mejores resultados clínicos según las recomendaciones de los expertos³⁰.

Se estima que la incidencia de RGE es hasta del 47,6% en pacientes con cirugía de Heller sin funduplicatura frente a 9,1% cuando se adiciona una funduplicatura³¹. En este estudio, al 92,5% se le realizó una funduplicatura tipo Toupet y al 7,4% restante fue de tipo Dor. La recomendación clara es que la funduplicatura debe ser parcial ya que con la total (tipo Nissen) existe mayor riesgo de disfagia. Aunque no existen grandes diferencias en realizar un parcial anterior (Dor) o un parcial posterior (Toupet)^32,33, nos inclinamos más por la funduplicatura tipo Toupet, que en cierto modo mantiene abiertos los bordes de la miotomía y podría prevenir la formación de fibrosis anterior y, en consecuencia, la recurrencia de la disfagia. Reservamos la funduplicatura tipo Dor para aquellos pacientes que presentan perforación de la mucosa y en quienes resulta más lógico cubrir la línea de sutura con el fondo gástrico.

El tiempo quirúrgico se determina por la experiencia del cirujano y fue similar al de otros estudios^25,26,31. El tiempo de hospitalización fue menor a lo mencionado en otros reportes^26,31. En este estudio solo se presentó una complicación posoperatoria de tipo médico y no relacionada directamente con el procedimiento. No hubo ninguna mortalidad en la serie. Lo anterior confirma que la miotomía de Heller laparoscópica en manos expertas es un procedimiento extremadamente seguro y asociado a una morbilidad casi nula.

Existe evidencia sustancial que demuestra la efectividad de la MHL. Cuatro metaanálisis^, demostraron que el manejo más apropiado para pacientes con acalasia es el tratamiento quirúrgico, pues se asocia a la resolución de la disfagia en promedio al 100% en 1 año y 77% en 5 años^15,28,34,35. En esta serie, la mejoría de la disfagia fue de 95% con un promedio de seguimiento de 24 meses, además de que el 100% de los pacientes terminaron en estadio 0 o 1 en el puntaje de Eckardt, que los ubica en la categoría de remisión de la enfermedad.

El POEM es una reciente alternativa terapéutica que se encuentra disponible principalmente en centros de endoscopia de referencia a nivel internacional³⁶. En nuestro país se publicó una experiencia inicial en 4 pacientes con buenos resultados³⁷. La efectividad de esta técnica podría ser comparable con la MHL, pero aún no hay información robusta ni seguimiento a largo plazo³⁸. Sus principales desventajas son que requiere de anestesia general, requiere instrumental endoscópico especializado, la curva de aprendizaje es larga y, además, carece de la posibilidad de adicionar un procedimiento antirreflujo, lo cual podría resultar en RGE de novo hasta en el 40% de los pacientes³⁴.

Se identificaron algunas limitaciones en el estudio. Primero, no se hizo manometría de control para evaluar el impacto de la intervención sobre la presión del EEI. Esto puede deberse a limitaciones propias de nuestro sistema de salud o a la percepción del paciente que, luego de que mejoran sus síntomas, considera innecesaria la realización de más estudios. Sin embargo, se ha demostrado que los valores de puntaje Eckardt < 4 o estadios < 1 se correlacionan con manometrías o esofagogramas que muestran una adecuada función esofágica³⁹. Debido a que no hay actualmente una recomendación clara sobre los estudios rutinarios de control como EGD, esofagograma, manometría o pHmetría, creemos que estos se deben realizar dependiendo de la sintomatología del paciente.

Otra limitante importante es su naturaleza retrospectiva y la baja cantidad de pacientes, debido principalmente a la baja prevalencia de la enfermedad. Así mismo, hubo pérdida de seguimiento de algunos pacientes, lo cual disminuyó la información disponible para el análisis. Sin embargo, este estudio puede ser el punto de partida para nuevas investigaciones que hagan una valoración más objetiva y completa de los resultados de la MHL mediante estudios de anatomía y fisiología esofágica. Esto permitiría medir cambios importantes en la evolución de la enfermedad, como el diámetro del esófago, la presión del EEI y la exposición a reflujo ácido, entre otros.

Conclusión

La miotomía de Heller laparoscópica (MHL) es un procedimiento efectivo y seguro para el tratamiento de acalasia. Esta modalidad continúa siendo el estándar de manejo, pues resulta en una mejoría a mediano plazo de la disfagia en el 95% de los casos y en una mejoría sintomática global en todos los pacientes. Se asocia a una corta estancia hospitalaria y mínima morbilidad.