Introducción

Los nitratos son compuestos nitrogenados presentes en la naturaleza, los cuales pueden ser adquiridos a través del consumo de ciertos alimentos. Cuando los nitratos se reducen a nitritos por bacterias o macrófagos pueden reaccionar con otras sustancias nitrogenadas para formar compuestos N-nitrosos, los cuales son mitógenos y carcinógenos conocidos¹.

Las nitrosaminas son compuestos N-nitrosos que se encuentran preformadas en carnes conservadas como el tocino, las salchichas y otros embutidos, el pescado curado en sal o ahumado. Otra fuente de nitrosaminas se encuentra en el alcohol. La sal también puede actuar como un agente inflamatorio de la mucosa del estómago, por lo que las dietas altas en sal se asocian con un riesgo de cáncer gástrico mayor, al igual que el consumo de alimentos ultraprocesados^2,3.

El adenocarcinoma gástrico representa una de las principales causas de muerte por cáncer en todo el mundo y la infección por Helicobacter pylori se considera el factor de riesgo conocido más importante para esta enfermedad^4,5. Esta infección desencadena fenómenos inflamatorios de la mucosa gástrica⁶, lo que genera una disminución progresiva del ácido clorhídrico y favorece la colonización bacteriana de la mucosa gástrica⁷, que podría reducir los nitratos a nitritos. Por lo anterior se considera que existe una interacción entre la infección por H. pylori y los factores de riesgo dietéticos para el cáncer gástrico.

Existen otros factores de riesgo para el desarrollo de cambios a nivel de la mucosa gástrica (atrofia, metaplasia intestinal, displasia y cáncer gástrico) adicionales a los factores nutricionales ya mencionados, como el tabaquismo⁸, alto consumo de sal en los alimentos y licor^9,10 ,factores genéticos (antecedente de cáncer familiar gástrico en primer grado de consanguinidad)¹¹, obesidad (definida como factor de riesgo un índice de masa corporal [IMC] mayor de 30)¹² y consumo crónico de medicamentos antiinflamatorios¹³, hábitos de vida como cocinar los alimentos en leña y consumo de alimentos a altas temperaturas.

El presente estudio busca establecer la asociación entre los hábitos de alimentación de la población de referencia y la presencia de cambios tróficos gástricos.

Materiales y métodos

Es un estudio de corte transversal desarrollado en una institución de Gastroenterología de Medellín, Colombia, entre diciembre de 2021 y febrero de 2022. Se incluyeron de manera consecutiva todos los pacientes ambulatorios mayores de 18 años admitidos para la realización de una endoscopia digestiva superior con toma de biopsias para histología y quienes respondieron adecuadamente una encuesta de antecedentes personales y hábitos de alimentación. Se excluyeron a los pacientes con antecedente de cáncer gástrico o resección quirúrgica gástrica por cualquier motivo.

Se construyó una base de datos a partir de los cuestionarios diligenciados, que incluye las siguientes variables: indicación del examen, edad, sexo, peso, estatura, antecedente de infección por H. pylori, antecedente familiar de cáncer gástrico, tabaquismo, consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), enlatados, frutas, carnes frías, carne ahumada, licor, paquetes, dulces o helados, preparación de alimentos al carbón o leña, adición de sal a las comidas preparadas y temperatura de alimentos. Posteriormente, se revisaron los resultados de histopatología y se crearon las variables de presencia de H. pylori, presencia de atrofia, metaplasia o displasia.

Se realizaron 1096 endoscopias durante el período de estudio en pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y que adicionalmente realizaron un adecuado diligenciamiento de la encuesta. Los exámenes fueron realizados por un equipo de 9 gastroenterólogos e interpretados por un equipo de 3 patólogos con entrenamiento en histopatología gastrointestinal.

Los endoscopios utilizados son de alta definición, con diferentes filtros de luz como imágenes en color vinculadas (LCI), imágenes con láser azul (BLI), imágenes de banda estrecha (NBI) y magnificación para la caracterización de la mucosa. Los hallazgos en el informe endoscópico describen el espesor de la mucosa, tipo de superficie, cronicidad de la inflamación y tipo de actividad, tipo de células, presencia de H. pylori, atrofia, metaplasia, porcentaje de compromiso de la muestra, displasia y grado de compromiso.

Para la realización del diagnóstico de H. pylori, el cual generalmente infecta la mucosa del antro y cuerpo gástrico, el 70% de los casos se diagnosticó a partir de biopsias gástricas coloreadas con la coloración de rutina (hematoxilina y eosina); el porcentaje restante requirió el uso de coloraciones especiales más sensibles tales como Giemsa, Diff-Quick o Warthyn-Starry*^1,2.

Para determinar el grado de atrofia gástrica se evaluaron fragmentos representativos de la mucosa gástrica en la porción antral, incisura angular y mucosa oxíntica, según lo determina el protocolo de Sydney¹⁴. Posteriormente se realizó la búsqueda de indicadores de contracción glandular, fibrosis de la lámina propia o metaplasia intestinal. Estos hallazgos se cuantificaron en términos de porcentaje de atrofia con una escala visual análoga (EVA) que asigna puntajes de 0 a 3:

A partir de estos resultados se obtuvo una puntuación global de atrofia, que contiene los puntajes independientes para la mucosa de antro y de cuerpo. La etapa OLGA (the Operative Link for Gastritis Assessment staging system)¹⁵ se obtuvo combinando el total de la “puntuación del antro” con la “puntuación del cuerpo”.

La variable dependiente, “cambios tróficos de la mucosa gástrica”, se definió como el resultado histopatológico positivo para atrofia, metaplasia o displasia.

La conducción del estudio fue aprobada por el comité de ética institucional, que lo consideró sin riesgo dado que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio. A su vez, contempla los principios fundamentales de la ética en investigación acordes a la Declaración de Helsinki versión 2013¹⁶ y a lo dispuesto en la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia¹⁷.

Resultados

Se obtuvieron los datos a partir de las encuestas y resultados de endoscopia de 1096 pacientes que se realizaron el examen entre diciembre de 2021 y febrero de 2022 en una institución de alta complejidad en gastroenterología de Medellín, Colombia. Todos los pacientes incluidos en el estudio aceptaron voluntariamente el diligenciamiento de la encuesta de hábitos de alimentación y diligenciaron el consentimiento informado previo al procedimiento.

El promedio de edad de la población estudiada fue de 51 años (desviación estándar [DE]: 15,5), con un rango entre los 18 y 97 años, y un 59% correspondió a mujeres. La información demográfica y los antecedentes clínicos de interés se describen en la Tabla 1.

Se identificaron 4 indicaciones principales para la solicitud de la endoscopia: dispepsia (26,6%), enfermedad por reflujo gastroesofágico (22,6%), metaplasia intestinal (8,8%), tamizaje para cáncer gástrico (7,6%) y otras indicaciones (34,4%).

Las variables de hábitos de alimentación se incluyeron en la encuesta de acuerdo con lo reportado en la literatura como factores de riesgo para cáncer gástrico. Se establecieron 3 grupos para determinar las frecuencias de consumo: frecuente, ocasional o no consume. Los resultados se describen en la Tabla 2.

Se identificó el antecedente de infección por H. pylori en 417 personas (38,2%) y nuevos casos de infección en 223 individuos (20,3%), para una prevalencia del 52,5% (n = 575).

Los cambios tróficos de la mucosa gástrica se identificaron en la histopatología de 173 pacientes (15,8%), se distribuyeron en atrofia (n = 152; 13,9%), metaplasia (n = 163; 14,9%) y displasia (n = 2; 0,2%).

Al ejecutar la prueba chi cuadrado entre las variables independientes de hábitos de alimentación y la variable dependiente “cambios tróficos” no se obtuvieron valores estadísticamente significativos para aceptar la hipótesis de asociación (p < 0,05).

El análisis de las variables de prevalencia de H. pylori, obesidad y antecedente familiar de cáncer gástrico y su asociación con cambios tróficos de la mucosa gástrica se describe en la Tabla 3.

Se obtuvieron 2 casos de displasia (1 de ellos de alto grado) en la población de 1096 pacientes estudiados.

Discusión

El proceso de desarrollo del cáncer es causado por la influencia de factores tanto genéticos como ambientales. Alrededor del 50% de los casos pueden ser provocados por agentes ambientales, principalmente hábitos dietéticos y comportamiento social¹⁸. La dieta típica en la mayoría de los países contiene nitratos, nitritos y nitrosaminas. Los nitratos y nitritos se encuentran de forma natural en frutas y verduras, las cuales son consideradas parte importante de una dieta saludable. Al mismo tiempo, los nitratos y nitritos son utilizados como aditivos en carnes procesadas como el jamón, la tocineta y las salchichas, con el fin de preservar la apariencia y el sabor de los productos cárnicos y retrasar su deterioro. El alto consumo de carnes procesadas está relacionado con un mayor riesgo de cáncer gástrico. La N-nitrosodimetilamina (NDMA) es una de las nitrosaminas más frecuentes en los alimentos y es un potente carcinógeno, capaz de inducir tumores malignos en el hígado, pulmón y estómago³. La mayoría de los cánceres gástricos ocurren a partir de la inflamación crónica de las mucosas y está precedida por el desarrollo de metaplasia intestinal gástrica y atrofia. En la población estadounidense, la infección por H. pylori, el tabaquismo y el antecedente familiar de cáncer gástrico se han descrito como factores de riesgo independientes para metaplasia intestinal¹⁹. Adicionalmente, otros factores de riesgo como la obesidad, la edad, el consumo de medicamentos antiinflamatorios (AINE) y el reflujo gastroesofágico se han relacionado con el desarrollo de cambios a nivel de la mucosa gástrica²⁰.

En nuestra población de estudio se identificó la tendencia hacia una alimentación saludable, enmarcada en el “consumo frecuente” de frutas y verduras (49,7%) y el bajo “consumo frecuente” de carnes frías (7,8%), enlatados (0,5%), carne ahumada (17,2%) y dulces (8,8%). El consumo frecuente fue definido como la ingesta de estos productos con una frecuencia mayor de 3 veces por semana. La población encuestada no manifestó un alto consumo de sal en sus preparaciones y mayoritariamente el consumo de alimentos a una temperatura media. Debido a que no se presentaron tendencias marcadas en el consumo de los alimentos considerados factores de riesgo, no se obtuvieron resultados estadísticamente significativos para aceptar la hipótesis de asociación con cambios tróficos de la mucosa gástrica.

Se determinó la prevalencia de cambios tróficos en la población de estudio y se encontró una prevalencia de atrofia del 13,9%, metaplasia intestinal del 14,9% y displasia del 0,2%. Estos datos contrastan con rangos reportados en la literatura que varían entre 9,4% y 63% para prevalencia de atrofia y entre 7,1% y 42,5% para prevalencia de metaplasia intestinal²¹, encontrándonos dentro de los rangos descritos.

La infección por H. pylori es considerada un paso inicial en la cascada de la carcinogénesis gástrica²² y su erradicación es un factor protector en este sentido; sin embargo, aún es incierto si erradicar la bacteria puede revertir los cambios tróficos ya desencadenados en la mucosa²³. Se ha documentado recientemente que los factores nutricionales y la microbiota gastrointestinal pueden cambiar el equilibrio de H. pylori (comensal frente a patógeno) y, de este modo, que sea variable su potencial carcinogénico²⁴. En nuestro estudio se documentó el antecedente de infección por H. pylori en 417 personas (38,2%) y el hallazgo de nuevos casos de infección en 223 individuos (20,3%) para una prevalencia del 52,5% (n = 575). Sin embargo, no se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la infección por H. pylori y la presencia de cambios tróficos de la mucosa gástrica (OR: 0,979; IC 95%: 0,708-1,36; p = 0,899).

Otra de las variables principales del análisis fue la presencia de obesidad (IMC > 30). Se estima que el 4% de todos los cánceres en hombres y el 7% en mujeres pueden atribuirse a la obesidad. El cáncer gástrico también se ha asociado con el aumento del IMC, especialmente el adenocarcinoma gástrico del cardias. Los cambios en los hábitos de alimentación han demostrado tener un efecto protector frente al cáncer gástrico, tales como el aumento del consumo de frutas y verduras, betacarotenos y ácido ascórbico, entre otros; lo que sugiere que el riesgo de cáncer gástrico podría ser modificado por la dieta¹². En la población de estudio se encontró una prevalencia de obesidad del 11,2%, sin asociación estadísticamente significativa con la presencia de cambios tróficos gástricos (OR: 1,19; IC 95%: 0,72-1,95; p = 0,48). No se identificó ningún paciente con cáncer cardial.

El antecedente familiar también juega un papel importante en la carcinogénesis del cáncer gástrico, principalmente cuando existen familiares en primer grado con dicha afectación²⁵. El hallazgo de antecedente familiar de cáncer gástrico fue reportado por el 20,7% de la población estudiada y se encontró una asociación estadísticamente significativa con la presencia de cambios tróficos de la mucosa gástrica (OR: 1,49; IC 95%: 1,03-2,17; p = 0,036), lo cual coincide con reportes de la literatura donde se describe que el cáncer gástrico puede tener una tasa de agregación familiar de hasta el 10%²⁵.

En nuestra población de estudio, dada la baja frecuencia de consumo de alimentos considerados factores de riesgo para cáncer gástrico, no fue posible establecer una asociación entre los hábitos de alimentación y la presencia de cambios tróficos gástricos, lo cual no descarta que dicha asociación pueda existir. Una hipótesis para ello es los posibles cambios en los hábitos de alimentación por los síntomas previos por parte de los pacientes. De acuerdo con los hallazgos, se requeriría ampliar la cobertura del estudio o realizarla en un grupo poblacional de características demográficas, culturales y ambientales diferentes.

Conclusiones

No se estableció una asociación entre los hábitos de alimentación y la presencia de cambios tróficos de la mucosa gástrica en la población estudiada. La infección por H. pylori y la obesidad no mostraron asociación estadísticamente significativa con los cambios de atrofia, metaplasia y displasia, a diferencia del antecedente familiar de cáncer gástrico, el cual se muestra como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de estas lesiones precursoras.