Introducción

El síndrome de Imerslund-Gräsbeck es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva^1-3, caracterizada por una mala absorción de vitamina B₁₂⁴ que se manifiesta con anemia megaloblástica⁵ y proteinuria sin afectación de la función renal, puesto que el receptor es idéntico a la cubilina, que también se une a la albúmina y otras proteínas; por tanto, participa en la reabsorción tubular de proteínas de la orina^3-6. Se debe considerar este diagnóstico cuando las 3 características típicas están presentes: anemia macrocítica, niveles bajos de vitamina B₁₂ en suero y proteinuria en ausencia de enfermedad renal^7-9.

Esta patología se produce por una mutación del gen cubilina (CUBN) en el cromosoma 10 o del gen amnionless (AMN) en el cromosoma 14, que condicionan un defecto en el receptor del complejo vitamina B₁₂-factor intrínseco del enterocito ileal^5,10,11. El objetivo del presente manuscrito es presentar el caso de un paciente con síndrome de Imerslund-Gräsbeck.

Caso clínico

Se trata de una mujer de 58 años de edad quien fue llevada en ambulancia a urgencias por presentar cuatro episodios de movimientos tónicos generalizados de duración desconocida acompañados de relajación de esfínteres, supraversión de la mirada, sin recuperación del estado de conciencia en los períodos interictales. La crisis fue controlada con midazolam 2 mg. El acompañante refería que era la primera vez que presentaba dicho cuadro; sin embargo, considerada relevante informar que el paciente en el último mes perdió 10 kg. Dentro de los antecedentes comentaba que tenía un diagnóstico de depresión y enfermedad de Parkinson atípico tipo AMS en manejo con quetiapina, escitalopram, levodopa, carbidopa y clonazepam (finalizada una semana antes del cuadro).

En el examen físico se encontraba con signos vitales normales, estado de alerta, orientada, colaboradora, con afecto eutímico, bradipsíquica, bradilálica sin ideas de muerte ni ideas delirantes, sin alteración de pares craneales con marcha independiente y una grave alteración del equilibrio, marcha atáxica con limitación en el arco de movimientos de grandes articulaciones de las extremidades asociado al movimiento de contar monedas en reposo. Se realizaron paraclínicos que resultaron normales, por lo que, ante estos hallazgos, se sospechó que la paciente estaba presentando un primer episodio convulsivo secundario a la abstinencia por benzodiacepinas; sin embargo, llamaba la atención la deficiencia de cianocobalamina, las alteraciones en la marcha y el síndrome constitucional, que requería ampliar estudios.

Se realizaron exámenes de extensión que incluían una gastroduodenoscopia que reportó pangastritis crónica atrófica sin presencia de Helicobacter pylori, una colonoscopia que estaba dentro de la normalidad y un examen de sangre oculta en heces negativo. El estudio genético de secuenciación exómica individual reportó la alteración del gen CUBN, compatible con síndrome de Imerslund-Gräsbeck tipo 1, de esta forma se decide continuar el manejo con cianocobalamina y valoración por nutrición, con lo que se obtuvo una adecuada evolución y se decidió dar egreso a la paciente.

Discusión

El síndrome de Imerslund-Gräsbeck, también conocido como anemia megaloblástica juvenil o anemia megaloblástica hereditaria, es un síndrome en el cual se evidencia de manera concreta como característica representativa la deficiencia de vitamina B₁₂, además de anemia megaloblástica y proteinuria¹². Esta enfermedad se presenta con mayor frecuencia hacia la región europea, con una incidencia de 5 por cada millón de personas en países escandinavos¹³.

El cuadro clínico se caracteriza por deficiencia de vitamina B₁₂, anemia megaloblástica y proteinuria sin afectación renal como efecto secundario a esta deficiencia; también se pueden encontrar signos como palpitaciones, sudoración, mareo e insuficiencia cardiaca de instauración lenta¹³, y algunos pueden presentar anomalías anatómicas del tracto urinario, manifestaciones neurológicas y retraso en el crecimiento¹⁴. Entre las alteraciones digestivas se destacan la anorexia, diarrea, estomatitis angular, lengua lisa depapilada, dolorosa al tacto y de color rojo intenso, denominada glositis de Hunter⁹.

Para el diagnóstico, inicialmente y a manera de orientación se realizan pruebas como los niveles séricos de vitamina B₁₂¹, los cuales se van a presentar disminuidos y se asocian con anemia macrocítica. Por otro lado, se podrían evaluar el nivel de anticuerpos antifactor intrínseco, anticuerpos anticélulas parietales y el nivel de gastrina¹; sin embargo, el estudio genético confirma el diagnóstico de esta entidad patológica^13,14.

El tratamiento está dado por terapia de suplementación con vitamina B₁₂ y sus dosis se ajustan, según el paciente, en pediátricos con dosis de 1 mg/día por 3 días y luego una vez al mes, mientras que en adultos la terapia de suplementación se realiza iniciando con dosis diarias de 1 mg administradas de manera intramuscular durante una semana, luego se continúa con inyecciones administradas cada semana durante 4 semanas, y luego, durante un mes; en caso de que se administre por vía oral, la dosis recomendada es de 1 a 2 mg día^15-17.

Conclusión

Esta patología es de baja prevalencia y se identifica con mayor frecuencia en edades tempranas (menores de 10 años); sin embargo, existen pacientes que pueden llegar a edades avanzadas. La tríada característica de estos pacientes se da por deficiencia de vitamina B₁₂ con anemia macrocítica, síntomas neurológicos en los pacientes mayores y proteinuria sin afectación renal, por lo que requiere de una sospecha previa y confirmación mediante el estudio genético. El manejo se basa en la suplementación con cianocobalamina.