Introducción

La esofagitis por herpes es una entidad bien conocida y descrita, que en la mayoría de los casos se presenta en pacientes con inmunosupresión grave. Esta enfermedad también se describe en pacientes inmunocompetentes solo que con mucha menos frecuencia: este grupo representa el 4% de las personas afectadas¹. Dichos pacientes suelen cursar con factores predisponentes como consumo de alcohol, esofagitis eosinofílica, malnutrición o enfermedades esofágicas asociadas a enfermedad ácido-péptica². En este artículo exponemos un caso de esofagitis herpética en un paciente joven sin ninguna comorbilidad previa o factor de riesgo conocido.

Descripción del caso

Se trata de un paciente de 17 años sin antecedentes conocidos. Consultó a urgencias por un cuadro de 4 días de evolución con dolor retroesternal de características mal definidas, no irradiado y asociado a disfagia para sólidos y líquidos que condicionaba intolerancia total a la vía oral; el cuadro se acompañaba de fiebre cuantificada en 38,4 °C y disuria. El paciente negó historia de infecciones bacterianas o virales a repetición en el pasado y, en general, cualquier tipo de infección recurrente; tampoco refirió conductas sexuales de riesgo.

Sus signos vitales de ingreso fueron: presión arterial: 90/60 mm Hg, frecuencia cardíaca: 117 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto (rpm), saturación de oxígeno: 97% y fracción inspirada de oxígeno: 21%. El examen físico reveló lesiones orofaríngeas ulceradas y dolor abdominal en ambos flancos asociado a puño-percusión positiva bilateral.

Los paraclínicos de ingreso mostraron creatinina: 1,31 mg/dL, nitrógeno ureico: 18 mg/dL, proteína C-reactiva: 4,81 mg/dL, hemoglobina: 16,4 mg/dL, hematocrito: 47,6%, leucocitos: 10000/mm³, neutrófilos: 7100/mm³, linfocitos: 1200/mm³, plaquetas: 222 000/mm³, enzimunoanálisis de adsorción (ELISA) para virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): negativa, prueba treponémica: negativa, citoquímico de orina con cocos grampositivos y ecografía renal con cambios de pielonefritis derecha.

Se estudió la disfagia/odinofagia con endoscopia digestiva superior en la que se evidenció esofagitis ulcerada grave, con una úlcera circunferencial en todo el tercio distal y varias úlceras triangulares que ascendían hasta el tercio medio, acompañadas de placas algodonosas en el tercio proximal que se removían difícilmente con el lavado (Figura 1). Dados los hallazgos, se sospechó un origen infeccioso de la esofagitis y se tomaron biopsias, que demostraron una mucosa ulcerada con focos de necrosis, numerosos neutrófilos, detritos celulares, linfoplasmocitos, hemorragia y abundantes células gigantes multinucleadas. La inmunohistoquímica para herpes tipo I tuvo marcación fuertemente positiva en las células gigantes multinucleadas (Figura 2).

Figura 1 Endoscopia superior del paciente con esofagitis herpética, lesiones en distintos estadios de evolución, desde vesículas aisladas hasta erosiones y úlceras confluyentes. A. Esófago proximal. B. Esófago medio. C. Esófago distal. Archivo de los autores. 

Figura 2 Biopsia de úlceras vistas en la Figura 1. A. Hematoxilina y eosina 200x. B. Hematoxilina y eosina 400x. C. Inmunohistoquímica del virus del herpes simple tipo 1, 200x. Archivo de los autores. 

Se inició el tratamiento antibiótico empírico con piperacilina/tazobactam para la pielonefritis y aciclovir intravenoso por la esofagitis, y luego de 72 horas tuvo una importante mejoría sintomática y tolerancia a la vía oral, por lo que se dio de alta con aciclovir oral para completar 10 días en total con este fármaco. El paciente tuvo seguimiento en casa y hubo mejoría completa de los síntomas con resolución de las lesiones orofaríngeas.

Discusión

Se presentó un caso de un paciente con esta esofagitis por herpes concomitante con pielonefritis. Esta última entidad se presenta en el 1,15% de las personas menores de 18 años³ independientemente de que tengan o no inmunosupresión y tiene una tasa anual de 3-4 casos por 10 000 hombres indistintamente de su estado inmunológico⁴. El paciente no tenía antecedente de infecciones virales ni bacterianas a repetición y menos en sitios sugestivos de inmunodeficiencia primaria como el tracto sinopulmonar y superficies mucosas⁵, tampoco infecciones pasadas causadas por gérmenes encapsulados o patógenos entéricos sugestivos de inmunodeficiencia humoral^6,7, por lo que, en vista de que tenía una prueba de VIH negativa en ausencia de conductas sexuales de riesgo y que la esofagitis herpética se puede presentar en personas sin inmunodeficiencias^8,9, sin necesidad de más estudios, se consideró que se trataba de un paciente inmunocompetente.

Aunque el virus del herpes simple (VHS) afecta hasta el 90% de la población general¹⁰, la esofagitis por VHS en el paciente inmunocompetente es una entidad poco frecuente. En pacientes sin inmunodeficiencia, las revisiones de la literatura reportan pocos casos en los que se ha visto un predominio de la infección en personas de sexo masculino (70% frente a 30%). Esta relación se pierde en los pacientes mayores de 40 años¹¹. La media de edad al momento de la infección es de 28 a 35 años^9,11. Las esofagitis por VHS tipo 1 son más frecuentes que las causadas por el VHS tipo 2^2,9.

En inmunosuprimidos, la causa más frecuente es la reactivación de una infección latente, mientras que en inmunocompetentes ocurre con mayor frecuencia durante las primoinfecciones¹⁰. Sin embargo, una revisión de la literatura evidenció que la enfermedad asociada a la reactivación de la infección también es prevalente en esta población⁹.

La presentación clínica más frecuente en los pacientes afectados por esofagitis herpética se acompaña de odinofagia o disfagia¹², síntomas que respectivamente se presentan en el 60% y 37,5% de los casos⁹. Adicionalmente, puede haber fiebre en el 51% de los casos, dolor torácico en el 46% y pródromo viral hasta en el 26% de pacientes afectados⁹. No es infrecuente encontrar también lesiones labiales y orofaríngeas, y en contados casos se han descrito lesiones en manos y pies¹¹. Aunque se han reportado el sangrado gastrointestinal, lesiones de Mallory-Weiss y la perforación esofágica, son complicaciones poco frecuentes de la enfermedad^9,10.

El diagnóstico inicia con la sospecha clínica seguida de los estudios endoscópicos en los que se suele encontrar úlceras de bordes elevados que son predominantes en los tercios distales del esófago; estos bordes levantados pueden dar la apariencia de úlceras “similares a volcán”, lo que macroscópicamente ayuda a diferenciarlas del compromiso por citomegalovirus, en el cual la afección sistémica y los síntomas digestivos pueden ser similares, pero las úlceras tienden a ser lineales o longitudinales y más profundas^1,11,13.

El esófago distal se afecta en más del 60% de los casos, y el esófago medio hasta en un 40%. Las infecciones aisladas del tercio medio y proximal son mucho menos frecuentes¹¹. El diagnóstico definitivo se realiza mediante el análisis histopatológico de las biopsias esofágicas, en el que se encuentra una degeneración con balonamiento de las células epiteliales, células gigantes multinucleadas, cuerpos de inclusión de Cowdry tipo A y la tinción de inmunohistoquímica para los virus¹⁰. Por otra parte, los estudios de biología molecular también son de utilidad^14,15; de hecho, cuando el análisis histopatológico convencional se asocia al uso de reacción en cadena de polimerasa se puede lograr un rendimiento diagnóstico de hasta el 90%⁹. El diagnóstico serológico de la primoinfección se hace al evidenciar una positivización de los anticuerpos o un aumento del inmunoglobulina G (IgG) en cuatro veces entre la etapa de la enfermedad aguda y la convalecencia¹⁰.

Los pacientes con esofagitis herpética tienen un buen pronóstico. La condición es autolimitada en todos los casos descritos. Hasta el momento no hay ensayos clínicos ni evidencia de alta calidad que soporte su manejo y especialmente el uso de terapia antiviral frente a placebo; sin embargo, se ha reportado una menor duración de los síntomas con el uso de aciclovir¹⁶, hallazgos que también se extrapolan de su uso beneficioso en las infecciones genitales por VHS¹⁷. El tiempo de tratamiento utilizado en los reportes es de 7-14 días⁹.

Entonces, se puede anotar que en nuestro caso el paciente tuvo un cuadro clínico típico de infección por VHS-1 en el esófago, y la disfagia llevó a realizar la endoscopia digestiva cuyos hallazgos de esofagitis no típica por reflujo, con sospecha de un origen infeccioso, motivaron la toma de biopsias que finalmente confirmó el diagnóstico; de este modo se pudo brindar un manejo óptimo con el cual sus síntomas se resolvieron y se evitaron complicaciones asociadas.