Introducción

La tuberculosis peritoneal fue descrita por primera vez en 1843 en el hospital de Nueva York, 39 años después de la introducción del concepto de tuberculosis extrapulmonar por Laennec¹. Representa el 4,9% de todas las causas de tuberculosis extrapulmonares, superado en frecuencia por las manifestaciones linfáticas, pleurales, osteoarticulares, genitourinarias y meníngeas². Los sistemas de vigilancia han buscado llegar a un diagnóstico más precoz; no obstante, la confirmación puede lograrse una vez exista una progresión importante de la enfermedad en presencia de complicaciones nutricionales, gastrointestinales, infecciosas y sistémicas³.

La tuberculosis peritoneal es causada por el complejo de Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. caprae, M. microti, M. pinnipedi), los cuales alcanzan el peritoneo por diseminación hematógena, por vía linfática, por alimentos contaminados, especialmente leche no pasteurizada (M. bovis), o por extensión directa de focos infecciosos adyacentes como el intestino o las trompas de Falopio. La hepatopatía crónica (etiología alcohólica), infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la diálisis peritoneal en enfermedad renal crónica, los procesos neoplásicos y el tratamiento antifactor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) representan los principales factores de riesgo para el desarrollo de la tuberculosis peritoneal⁴.

Constituye una forma de tuberculosis abdominal que con frecuencia se presenta con un dolor abdominal inespecífico, de intensidad variable, progresión insidiosa en el 50%-100% de los casos, con una posterior obstrucción del drenaje linfático que lleva a un bloqueo de la reabsorción del líquido peritoneal y a ascitis entre el 40% y el 73% de los pacientes. También pueden estar presentes síntomas constitucionales como pérdida de peso, fiebre y diaforesis nocturna⁵. La peritonitis bacteriana espontánea es el principal diagnóstico a tener en cuenta en presencia de ascitis, dolor abdominal y fiebre; sin embargo, la persistencia de la ascitis y de signos de respuesta inflamatoria en la evaluación citológica del líquido peritoneal posterior al tratamiento con antibióticos convencionales orienta hacia una búsqueda de causas secundarias de peritonitis, como perforación gastrointestinal, falla terapéutica por patógenos multirresistentes y dos enfermedades muy similares desde la presentación clínica y los hallazgos en imágenes diagnósticas, la tuberculosis peritoneal y la carcinomatosis peritoneal⁶.

Presentación del caso

Se trata de un paciente masculino de 61 años, mestizo, de nivel socioeconómico medio, procedente de un área urbana, con antecedente de evento cerebrovascular isquémico de la arteria cerebral posterosuperior izquierda 5 años antes, en manejo con 100 mg al día de ácido acetilsalicílico; consultó al servicio de urgencias de una clínica de alta complejidad por 15 días de edema en miembros inferiores, ascitis grado 3, hiporexia, pérdida de peso involuntaria de 10 kg y tos seca. En el examen físico se encontraba normotenso, sin taquicardia, taquipnea o desaturación, pero caquéctico (índice de masa corporal [IMC] de 17,3 kg/m²) con hepatomegalia y edema de miembros inferiores con signo de Godet grado II.

Sus laboratorios iniciales mostraron trombocitopenia moderada (70 000/mL), lesión hepática leve (aspartato-aminotransferasa [AST]: 67 U/L, alanina-aminotransferasa [ALT]: 47 U/L, bilirrubina sérica total: 2,7 μmol/L, indirecta: 1,9 μmol/L). Como parte del estudio de síndrome de pérdida de peso no intencionada se solicitaron anticuerpos para virus de la hepatitis C y VIH que fueron negativos, antígeno de superficie de hepatitis B negativo y reagina plasmática rápida no reactiva.

La tomografía axial computarizada (TAC) abdominal reveló esplenomegalia con múltiples imágenes nodulares en su parénquima, alteración focal en el contorno del lóbulo hepático derecho por un nódulo isodenso, además de compromiso nodular de la grasa del omento mayor y adenomegalias en el hilio hepático y en retroperitoneo, con líquido ascítico. La TAC de tórax identificó múltiples imágenes nodulares en el parénquima pulmonar con lesiones granulomatosas en el lóbulo medio, sin otras alteraciones. Hallazgos similares se confirmaron en la resonancia magnética (RM) abdominal contrastada, lo que plantea la posibilidad de una enfermedad neoplásica (Figura 1).

Figura 1 RM de abdomen que muestra nódulos hipointensos en el bazo (flecha), adenomegalias en el hilio hepático y retroperitoneales. Además, se evidencia un patrón nodular de implantes peritoneales perihepáticos y en el omento mayor. Archivo de los autores. 

Se realizó una laparoscopia diagnóstica con toma de biopsia, que evidenció macroscópicamente múltiples nódulos en el peritoneo parietal menores de 5 mm en todos los cuadrantes, sin otros hallazgos. Se dejó un dren de Blake con el que se obtuvieron 500 mL de líquido peritoneal de aspecto turbio y hemático con pleocitosis linfocítica (1955 leucocitos/mm³, linfocitos en el 80% y neutrófilos en el 19,8%), hemoperitoneo (16 000 hematíes/mm³), gradiente de albúmina plasma-líquido ascítico (GASA): 1,1 g/dL, glucosa: 81 mg/dL, proteínas: 2,4 mg/dL, albúmina: 1,1 g/dL, lactato deshidrogenasa (LDH): 115 U/L, sin identificar microorganismos en la tinción de Gram ni en la coloración de Gomory ni en el cultivo. Un gradiente GASA de 1,1 g/dL o mayor sugiere la posibilidad de hipertensión portal, y se tienen que considerar etiologías como cirrosis, hepatitis alcohólica, ascitis cardíaca, trombosis de la vena porta, síndrome de Budd-Chiari y metástasis hepáticas, sin hallazgos compatibles en las imágenes. Por otra parte, su nivel de albúmina menor de 2,5 mg/dL no se relacionaba con pérdidas renales, sino más bien con sarcopenia global y su desnutrición proteica calórica grave. Por tanto, a pesar del puntaje de GASA, se planteó como diagnóstico diferencial la carcinomatosis frente a tuberculosis peritoneal, en la que la baciloscopia y el Gene Xpert fueron negativos para bacilos resistentes al ácido-alcohol (BAAR); no obstante, la prueba de adenosina desaminasa (ADA) reportó un valor de 178 UI/L, altamente sugestivo de tuberculosis peritoneal.

La histopatología de peritoneo mostró una inflamación granulomatosa crónica no necrotizante, consistente con tuberculosis peritoneal (Figura 2).

Figura 2 Biopsia de muestra de peritoneo tomada en laparoscopia. Se reconoce un granuloma en la región central, constituido por células epitelioides y células gigantes tipo Langhans, con núcleos en la hendidura, sin áreas de necrosis central, indicativo de tuberculosis peritoneal. Archivo de los autores. 

Ante este resultado, infectología inició el manejo antituberculoso con isoniazida 75 mg, rifampicina 150 mg, pirazinamida 400 mg y etambutol 275 mg, 4 tabletas al día de lunes a sábado, más piridoxina una tableta de 50 mg/día. Luego de dos días del inicio del tetraconjugado, el paciente presentó alteración del alertamiento, disociación de nitrógeno ureico sanguíneo (BUN)/creatinina, asociado a una lesión renal aguda prerrenal y a un desorden hidroelectrolítico dado por hiperpotasemia grave sin cambios electrocardiográficos, que fueron tratados con líquidos intravenosos, solución polarizante, gluconato de calcio y resinas de intercambio. Como una causa potencial, tenía un suplemento nutricional por vía parenteral para el manejo de la desnutrición grave, por lo que era probable un síndrome de realimentación. Pero aparte se detectó una alteración en el perfil bioquímico hepático con elevación de transaminasas, índice R: 4,6, con hiperbilirrubinemia directa y aumento de la fosfatasa alcalina que llevó a considerar que el patrón mixto hepatocelular y colestásico se debía a una enfermedad hepática inducida por fármacos (DILI) y se indicó suspender el manejo con antituberculosos, lo que produjo una disminución progresiva de los niveles de transaminasas.

Mientras se encontraba en la estancia hospitalaria, antes de que se pudiera contemplar el retorno del manejo con tetraconjugado inició con fiebre, taquicardia, hipotensión, taquipnea, desaturación y elevación de marcadores inflamatorios, por lo que requirió intubación, traslado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) e inicio de esquema vasopresor para el manejo del choque séptico. Ante la alta sospecha de inmunosupresión, infectología indicó una pauta antibiótica de amplio espectro con vancomicina, meropenem y caspofungina. Se detectó una consolidación extensa en el pulmón izquierdo y derrame pleural bilateral en la radiografía de tórax, además de que la fibrobroncoscopia mostró endobronquitis crónica sin sangrado reciente y en los hemocultivos se detectó Enterobacter cloacae. Cirugía general realizó un drenaje percutáneo de 1500 mL de líquido pleural en el lado izquierdo, 400 mL en el derecho y dejó un catéter pigtail. Luego de 7 días de terapia del hit infeccioso el paciente falleció, debido a una falla multisistémica producto de la sepsis de origen pulmonar.

Discusión

El abordaje diagnóstico de la tuberculosis peritoneal impone 3 grandes barreras: evolución clínica insidiosa, síntomas no específicos y limitadas pruebas diagnósticas disponibles³. Adicionalmente, la ausencia de signos clínicos específicos y la naturaleza paucibacilar de la enfermedad hacen que el diagnóstico se fundamente en estudios histopatológicos de biopsias peritoneales obtenidas vía laparoscópica. Por tanto, es necesario emplear un modelo de 4 pasos conformado por laboratorios convencionales, imágenes (ecografía, TAC y RM), laboratorio microbiológico y estudio histopatológico. Dentro de los laboratorios convencionales en la aproximación inicial, el hemograma puede poner en evidencia una anemia leve de volúmenes normales y trombocitosis, con elevación de la velocidad de eritrosedimentación globular y de la proteína C-reactiva e hipoalbuminemia⁷. El líquido ascítico en términos macroscópicos tiende a describirse como cetrino en el 77% de los casos, aunque también puede ser turbio, quiloso o hemático⁸. Dentro del perfil citoquímico se tiende a apreciar una pleocitosis entre 500 y 1500 leucocitos, con predominio linfocitico (> 60% del recuento celular total), la proteína en el líquido es de 25 g/L de forma invariable y el índice de GASA es menor o igual a 1,1.

La ecografía y la TAC revelan ascitis libre o loculada, linfadenopatías, engrosamiento peritoneal, mesentérico y del omento. La TAC clásicamente identifica ascitis de alta densidad, entre 25 y 40 unidades Hounsfield⁹. La realización de estudios microbiológicos directos en la tuberculosis peritoneal aún sigue siendo un reto debido a la sensibilidad subóptima de las herramientas disponibles, la naturaleza paucibacilar y el efecto dilucional de la ascitis¹⁰. La tinción de Ziehl-Neelsen en el líquido ascítico es positiva en menos del 6% de los casos y el rendimiento del cultivo es menor de 58%; sin embargo, se puede mejorar dicho rendimiento usando un volumen más importante de líquido peritoneal (> 1 litro) con centrifugación de la muestra¹¹. Un estudio evaluó la sensibilidad del Xpert MTB/RIF en el líquido ascítico, la cual oscilaba entre 8% y 50%, y se obtuvieron mejores resultados cuando se combinaba con tinción, cultivo, histología y la prueba de adenosina desaminasa (ADA)¹². Es fundamental considerar que un líquido ascítico con prueba de ADA positivo es altamente sugestivo de tuberculosis peritoneal, con un punto de corte establecido de 30 UI/L, que llega a una sensibilidad del 93% y especificidad del 96%, respectivamente¹³. El último paso dentro del abordaje corresponde al estudio histopatológico, idealmente de muestras de lesiones nodulares del peritoneo, obtenidas por laparoscopia; representa el estándar de oro para el diagnóstico de la tuberculosis peritoneal, cuya descripción típica consiste en la presencia de lesiones granulomatosas conformadas por células gigantes multinucleadas tipo Langerhans, asociadas a áreas de necrosis central caseosa.

En el caso reportado, la presentación clínica de dolor abdominal de evolución insidiosa, ascitis, pérdida de peso y fiebre, además de los estudios diagnósticos (laboratorio convencional, imágenes diagnósticas, laboratorio microbiológico e histopatología) permitieron concluir el diagnóstico de una tuberculosis diseminada tanto peritoneal y ganglionar como hepatoesplénica. No obstante, el diagnóstico y el inicio del manejo con tetraconjugado antituberculoso fueron tardíos, teniendo en cuenta que en búsqueda de los factores de riesgo para una infección invasiva inicialmente no existía un contacto epidemiológico evidente, era muy probable un estado de inmunosupresión, pero no se encontraron causas potenciales y se sospechó una enfermedad hepática preexistente, aunque las imágenes no eran compatibles con cirrosis hepática ni con hipertensión portal. El retraso en el inicio del tratamiento influyó para que hubiera una evolución progresiva de la historia natural de la infección por tuberculosis en estrecha relación con su precario estado nutricional que facilitó la invasión al peritoneo, lo que a su vez agravó más la desnutrición. Todo esto llevó al paciente a fallecer producto de una complicación infecciosa a pesar del manejo antibiótico.

Conclusión

Aunque la tuberculosis peritoneal continúa representando un reto diagnóstico importante, esta deberá sospecharse en todo paciente con ascitis inflamatoria refractaria a paracentesis terapéutica y tratamiento antibiótico, particularmente en aquellos países donde la tuberculosis es endémica, como Colombia. Ningún examen de laboratorio, histopatológico o imagenológico es diagnóstico de forma aislada, por lo que se requiere un abordaje conjunto de ecografía y tomografía abdominal, prueba de ADA, Xpert TBC/RIF, tinción de Ziehl-Neelsen, cultivos en medios sólidos y líquidos y biopsia de lesiones nodulares de peritoneo; por ende, el enfoque terapéutico como diagnóstico de estos pacientes deberá ser desarrollado por un equipo multidisciplinario, en el caso en cuestión con el aporte de medicina interna, cirugía, infectología y cuidados intensivos.