Población de estudio

Se incluyó en el estudio a los pacientes que se sometieron a la colocación de prótesis esofágica metálica autoexpandible entre enero de 1997 y mayo de 2022 con intención paliativa por disfagia maligna debida a una obstrucción esofágica o del cardias, atendidas en cuatro instituciones de cuarto nivel de la ciudad de Medellín, comprometidas con la atención del cáncer. También se incluyó a los pacientes con una estenosis maligna en la anastomosis después de una esofagectomía parcial o gastrectomía con o sin fístula concomitante.

Los sujetos elegibles se identificaron a partir de la base de datos de las instituciones y también se revisaron los registros de endoscopia y los estudios clínicos de las cuatro instituciones oncológicas. Los pacientes que recibieron un stent plástico autoexpandible fueron excluidos.

Colocación de la prótesis esofágica

Se colocaron diferentes tipos de stents durante el estudio, de acuerdo con la evolución histórica de los mismos (acero, Z stents, nitinol), pero el análisis se limitó a evaluar si la prótesis era recubierta total o parcialmente, por inconsistencias en la descripción de estas en el reporte endoscópico. La ubicación, grado de estenosis y el trayecto de esta se determinó esencialmente por endoscopia y/o esofagograma. El stent elegido dependía de la disponibilidad del centro y del criterio del médico. La colocación del stent se realizó con el paciente bajo sedación consciente. La lesión se inspeccionó y cuando el diámetro lo permitía se recorrió con un endoscopio estándar. . Sí la estenosis no podía ser franqueada la opción era NO dilatar y pasar una guía. La localización esofágica del tumor se definió utilizando la distancia de los incisivos al margen superior del tumor y se subdividió en proximal (hasta 22 cm), media (de 22 a 28 cm) y distal (por debajo de 28 cm).

Las endoprótesis se insertaron sobre una guía y se colocaron más frecuentemente sin control fluoroscópico, solo con el control endoscópico. La longitud de la prótesis esofágica se determinó considerando la longitud de la estenosis más 4 cm, un mínimo de 2 cm en cada extremo por encima y por debajo del tumor.

El uso de la fluoroscopia brinda la opción de tener mejor caracterizado el trayecto y longitud de la estenosis para elegir el tamaño del stent), pero esta elección quedaba a criterio del operador.

En general, luego del procedimiento, los pacientes recibieron una dieta líquida el mismo día. Los pacientes recibieron instrucciones detalladas sobre la alimentación en el momento del alta hospitalaria.

Objetivos y recolección de datos

El objetivo primario fue determinar la eficacia clínica y la seguridad de la colocación de las prótesis esofágicas en términos de alivio y recurrencia de la disfagia y evaluar diacrónicamente los cambios en su aparición. El objetivo secundario fue identificar los factores de riesgo de disfagia recurrente y los eventos adversos relacionados con el stent, la tasa de éxito clínico y técnico, la mejoría de la disfagia y la supervivencia.

Se revisaron las historias clínicas y los informes de endoscopia de los pacientes y se extrajeron los siguientes datos: edad, sexo, puntuación de la disfagia, quimioterapia o radioterapia previas, localización de la estenosis, histología, fecha de colocación del stent, tipo de stent (cubierto, descubierto, parcial) y el uso de la dilatación. La mayoría de los datos fueron retrospectivos, aunque también se incluyeron datos de estudios prospectivos, obtenidos a partir de los registros de la historia clínica electrónica de las instituciones, así como del manejo del formulario online (Drive).

La disfagia se puntuó según la escala de Ogilvie¹⁷. Se recogieron los siguientes parámetros de resultados: éxito técnico, complicaciones, disfagia recurrente y supervivencia. El éxito técnico se definió como el despliegue adecuado y la colocación de la endoprótesis en la posición prevista. El reposicionamiento se permitió durante el mismo procedimiento; sin embargo, si se indicaba una segunda endoscopia con recolocación de la prótesis, se consideraba un fallo técnico.

La disfagia recurrente se definió como migración de la prótesis, crecimiento o sobrecrecimiento, oclusión alimentaria u otras causas relacionadas con el stent, confirmadas por endoscopia. Las complicaciones mayores se definieron como complicaciones graves o potencialmente mortales, incluida la perforación, hemorragia, neumonía, fiebre, fístula o necrosis por presión. Las complicaciones menores se definieron como el dolor retroesternal y los síntomas de reflujo. El tiempo hasta las complicaciones mayores o menores se definió como la cantidad de días transcurridos desde la colocación de la prótesis hasta el primer evento adverso en el tiempo. Si se producía una complicación menor y otra mayor en el mismo paciente, se incluían ambas complicaciones.

Para efectos de la evaluación, el estudio se agrupó en dos períodos de 12 años, según la fecha de inserción del stent, como sigue: grupo 1 (enero de 1997 a diciembre de 2009), grupo 2 (enero de 2010 a mayo de 2022). Los datos se recogieron hasta mayo de 2022 para tener un mínimo de seguimiento de seis meses para los últimos pacientes. La distribución se hizo en estos dos grupos (primera y segunda mitad de la serie) atendiendo a los cambios en el enfoque de la terapia (quimio- y radioterapia neoadyuvante) que se le ha dado al cáncer de esófago en los últimos 10 años.

Análisis estadístico

La aparición de disfagia recurrente, las complicaciones mayores y menores y la supervivencia se evaluaron mediante el método de Kaplan-Meier y se compararon entre los dos períodos consecutivos utilizando la prueba de log-rank. Los pacientes fueron censurados en el momento de la muerte, tras la retirada de la prótesis o al final del seguimiento. Se realizó un análisis de regresión de Cox univariable para evaluar la asociación entre múltiples covariables, incluido el tiempo de colocación de la prótesis (en años) y la aparición de disfagia recurrente, subdividida en migración, crecimiento del tumor o del tejido y complicaciones mayores y menores. Otras covariables fueron: edad, sexo, radiación o quimioterapias previas, presencia de una fístula, localización de la estenosis, histología, compresión extrínseca y dilatación anterior.

Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 22.0 (Chicago, Illinois, Estados Unidos) para realizar el análisis de los datos. Se consideró que los valores p de 0,05 eran el límite de la significancia estadística.

Consideraciones éticas

Todos los procedimientos se ajustaron a las normas éticas del comité responsable de la experimentación humana (institucional y nacional) y a la Declaración de Helsinki de 1964 y versiones posteriores. Se protegió la confidencialidad de los datos. Los autores declaran que este artículo no contiene información personal que permita identificar a los pacientes. Se compararon datos ya analizados de dos estudios, que en su momento se obtuvieron de una fuente secundaria sin ninguna intervención sobre los pacientes, por lo que no requiere consentimiento informado.

Características de los pacientes

Se identificó un total de 668 pacientes a los que se les colocó un stent esofágico metálico autoexpandible por disfagia maligna entre septiembre de 1997 y abril de 2022. El diagrama de flujo del estudio con los pacientes excluidos se presenta en la Figura 1.

Figura elaborada por los autores.

Figura 1 Diagrama de flujo con los pacientes excluidos.  

Los cálculos se realizaron con base en 607 pacientes de quienes se contaba con la mayor información al revisar las historias clínicas. Las características clínicas de los pacientes se discriminaron en dos grupos temporales de atención; grupo 1 (n = 289) con stents puestos entre septiembre de 1997 y diciembre de 2009, y grupo 2 (n = 318) entre enero de 2010 y mayo de 2022. No se encontraron diferencias en la mediana de la edad ni la distribución por sexo en ambos grupos (Tabla 1).

Todos los pacientes tenían disfagia ≥ 2 antes de la colocación de la prótesis. En el segundo período (grupo 2), el 56,3% de los pacientes habían sido pretratados con quimioterapia o radioterapia, frente al 39,1% en el período anterior (p < 0,001). En 49 pacientes, la colocación del stent se indicó por enfermedad obstructiva maligna residual o recurrente. La proporción de pacientes con enfermedad de localización más distal (esófago distal/cardias) aumentó con el paso del tiempo, del 61,9% al 69,8%, con una diferencia significativa (p = 0,021). Se insertó un stent totalmente cubierto en el 73,1% de las veces. La proporción de prótesis completamente cubierta aumentó en el segundo período de 66,4% a 79,2% (p = 0,01).

Aspectos técnicos y mejoría de los síntomas

La colocación de los stents endoscópicos esofágicos fue técnicamente exitosa en 310 de 318 pacientes (97%). Se produjo una falla técnica debido a la colocación incorrecta del stent (n = 6) y al despliegue insuficiente de este (n = 2). No se observaron diferencias en el éxito técnico entre los dos períodos evaluados (p = 0,95), sin embargo, se hace evidente que en el segundo período del estudio se utilizó en menor proporción la asistencia por fluoroscopia (24,6% frente a 15,1%, p = 0,002). Las puntuaciones de disfagia mejoraron de una mediana de grado 3 a grado 0 (p < 0,001) a las 4 semanas después de la colocación del stent.

Fístulas en el esófago

Se encontró una fístula esofágica antes de la postura del stent en 51 pacientes (6,7%), 29 esofágico-respiratorias (4,8%) y 22 (3,6%) mediastinales (Tabla 1). En todos estos pacientes hubo mejoría en la puntuación de disfagia (2,81 frente a 1,3, p < 0,001). La mediana de supervivencia después de la colocación del stent en las fístulas fue de 78,1 días (rango 41-232) días.

Disfagia recurrente

La recurrencia de la disfagia se dio en 190 de 607 pacientes (31,3%) y se relacionó con migración del stent (96 pacientes; 15,8%) con el crecimiento interno o excesivo del tejido tumoral o hiperplásico (75 pacientes; 12,3%), oclusión alimentaria (14 pacientes; 2,3%) otras causas relacionadas con el stent (8 pacientes; 1,3%) y otras causas no relacionadas con el stent (13 pacientes; 2,1%) (Figura 2 y Tabla 2).

Figura elaborada por los autores.

Figura 2 Causas de la disfagia recurrente en los dos períodos estudiados.  

La disfagia recurrente se diagnosticó después de una mediana de 44 días (rango: 2-679 días). El análisis de regresión de Cox univariable no demostró una tendencia hacia un aumento de la disfagia recurrente a lo largo de los dos períodos evaluados (hazard ratio [HR] 1,01 por aumento de 1 año; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,92-1,05; p = 0,5). Además, no se encontró una asociación entre la quimioterapia previa y la disfagia recurrente (HR: 1,22; IC 95%: 0,91-1,81; p = 0,4).

Otros eventos adversos

Casi la mitad de los pacientes (296 pacientes; 48,3%) tuvo al menos una complicación. Ocurrieron 107 (17,6%) complicaciones mayores, que incluyeron hemorragia (n = 43), neumonía (n = 26), perforación (n = 15), fístula (n = 14) y necrosis por presión (n = 7) (Figura 3 y Tabla 2). Se desarrollaron complicaciones mayores en una mediana de 11 días después de la inserción de la prótesis (rango: 0-557 días). El análisis de regresión de Cox univariable no mostró un cambio de las complicaciones mayores con el tiempo (HR: 0,99 por aumento de 1 año; IC 95%: 0,96-1,01; p = 0,21). Se observaron tendencias para mayores complicaciones con la radioterapia (HR: 1,60; IC 95%: 1,00-2,55; p = 0,05), adenocarcinoma (HR: 0,69; IC 95%: 0,64-1,12; p = 0,07) y edad más joven (HR: 0,99; IC 95%: 0,97-1,00; p = 0,09).

Figura elaborada por los autores.

Figura 3 Complicaciones mayores en los dos períodos evaluados.  

La neumonía fue la segunda complicación mayor más común, con 18 de los 28 pacientes que desarrollaron neumonía dentro de los 4 días posteriores a la colocación del stent, lo que sugiere aspiración durante o inmediatamente después del procedimiento. La neumonía ocurrió con mayor frecuencia en pacientes que habían recibido quimiorradioterapia previa (18,1%) en comparación con aquellos que no habían recibido terapia previa, solo quimioterapia o solo radioterapia (4,2%, 6,3% y 5,4%, respectivamente; p = 0,01). El riesgo también aumentó en pacientes con estenosis de localización proximal (8,0% frente a 3,2%; p = 0,001).

El riesgo de desarrollar perforación fue significativamente mayor después de la dilatación previa a la prótesis (13,8% frente a 2,3%; p = 0,04). Se realizó dilatación hasta una mediana de 12 mm. Se observó una tendencia hacia una hemorragia más frecuente en las estenosis de localización distal (9,4% frente a 6,0%; p = 0,06). Se produjeron 199 (32,8%) complicaciones menores, la mayoría relacionadas con dolor retroesternal (n = 280, 46,1%) (Figura 4).

Figura elaborada por los autores.

Figura 4 Complicaciones menores en los dos períodos evaluados.  

La mediana de tiempo hasta la aparición de complicaciones menores fue de 2 días después de la inserción del stent (rango: 0-267). El análisis de regresión de Cox no demostró un aumento de las complicaciones menores con el tiempo. Otras asociaciones relacionadas con dolor no significativas fueron edad más joven, histología de células escamosas, localización distal previa y ausencia de fístula.

Con respecto al dolor retroesternal, el análisis de regresión logística univariable demostró un aumento significativo en el segundo período (odds ratio [OR]: 1,07; IC 95%: 1,05-1,95; p = 0,014). Por tanto, se realizó un análisis de regresión logística multivariable binaria adicional, que mostró que la quimioterapia o radioterapia previa y la ausencia de fístula eran factores que estaban significativamente asociados con la aparición de dolor. En cambio, el adenocarcinoma se asoció de forma independiente con un menor riesgo.

Por su parte, el reflujo, como complicación menor, mostró una baja significativa en su presentación en el segundo grupo evaluado (de 19% a 12,9%, p = 0,048), lo que se explica por una mejor orientación del paciente y formulación de bloqueantes ácidos siempre con el egreso.

Seguimiento y supervivencia

En el seguimiento, 65 pacientes (10,7%) necesitaron otro procedimiento para lograr la nutrición enteral. Esto incluyó una sonda de gastrostomía endoscópica en 44 pacientes (7,2%), una sonda de gastrostomía colocada quirúrgicamente en 14 pacientes (2,3%) y una sonda de alimentación colocada por radiología intervencionista en 7 pacientes (1,2%).

La mediana de supervivencia general fue de 169 días (rango: 1-1165). Al final del seguimiento, había 12 pacientes (2%) que seguían vivos. La mayoría de los pacientes fallecieron como consecuencia de la progresión del tumor (n = 552; 91%), mientras que 14 pacientes (2,3%) fallecieron a causa de una complicación relacionada con el stent. No se detectaron diferencias significativas en la supervivencia entre los dos grupos (p = 0,07) (Figura 5).

Figura elaborada por los autores.

Figura 5 Kaplan-Meier del período de supervivencia global desde el momento de la colocación del stent.