Introducción

La enfermedad celíaca (EC) es una enfermedad inflamatoria de origen autoinmune que afecta la mucosa del intestino delgado en individuos que son genéticamente susceptibles; la ingesta de gluten es el factor desencadenante y se observa una mejoría sintomática con la retirada de este. Se describe una prevalencia del 1% en la población general; en Sudamérica se calcula una prevalencia del 1,3%, y es mayor en países con ascendencia caucásica como Brasil y Argentina. En Colombia existen muy pocos estudios poblacionales, por lo que su prevalencia es desconocida; su presentación es variable: desde un curso silente hasta la presencia de síndromes de malabsorción. En el último siglo, se ha dado un aumento del uso de los productos a base de gluten, lo que podría explicar el aumento de casos.

Descripción de caso

Se presenta el caso de un paciente de 41 años, procedente de Argentina y residente en un área rural; vive en unión libre, tiene 2 hijos y es asesor pedagógico. No tiene antecedentes previos de importancia.

El cuadro clínico inició posterior a un trauma de tórax debido a un accidente de tránsito. Se realizó una tomografía de tórax cuyo hallazgo incidental fue una fibrosis apical sugestiva de tuberculosis (TB). No presentaba síntomas respiratorios, y debido a los hallazgos en la imagen fue llevado a un lavado broncoalveolar con detección de XpertMTB/RIF para TB. Se decidió iniciar el tratamiento tetraconjugado con rifampicina/isoniazida/pirazinamida/etambutol (RHZE), y se completó la primera fase con control de baciloscopias negativas (Figura 1).

Fuente: archivo de los autores.

Figura 1 Tomografía (TAC) de tórax con presencia de cambios fibrocicatriciales en el lóbulo superior izquierdo con tractos pleuroparenquimatosos, bronquiectasias por tracción y presencia de micronódulos.  

Desde el inicio de tratamiento, el paciente manifestó síntomas gastrointestinales como náuseas, hiporexia, diarrea, pérdida de peso y aumento de transaminasas hasta 5 veces del límite superior normal, por lo que se suspendió el inicio de la segunda fase.

Al normalizar los valores de transaminasas, se inició la segunda fase de tratamiento con isoniazida y rifampicina (HR). Posteriormente, el sujeto manifestó la reaparición de los síntomas, motivo por el que consultó al servicio de urgencias; dada la gravedad de estos, se hospitalizó para llevar a cabo estudios adicionales.

Las pruebas hepáticas, renales y el hemoleucograma fueron normales, VIH negativo, y los estudios de inmunidad con subpoblación de linfocitos T e inmunoglobulinas fueron normales. El coprológico, el coprocultivo y la toxina C. difficile fueron negativas, y la colonoscopia y la tomografía de abdomen no tuvieron alteraciones. En la histopatología de colon, los eosinófilos están ligeramente aumentados, sin granulomas y con tinciones negativas. Se documentó una deficiencia de vitamina B₁₂, ácido fólico y niveles bajos de prealbúmina, lo que orientó hacia una probable causa malabsortiva.

Se procedió con la realización de estudios dirigidos a causas menos frecuentes de diarrea crónica malabsortiva como la EC, dada la procedencia del paciente. Se llevó a cabo el perfil de anticuerpos cuyo resultado fue positivo, por lo que se realizó una endoscopia (EDS) para la toma de biopsias duodenales (Tabla 1, Figuras 2 y 3).

Fuente: archivo de los autores.

Figura 2 A. Mucosa intestinal con atrofia de las vellosidades, proliferación de las criptas (Marsh 3b), gran infiltrado inflamatorio mononuclear, de predominio linfocitario (H&E, X1000). B. Infiltrado linfocítico con exocitosis a la mucosa adyacente, no se observa displasia epitelial (H&E, X400). C. Erosión de la mucosa por el grave infiltrado inflamatorio (H&E, X4009).  

Fuente: archivo de los autores.

Figura 3 Inmunohistoquímica: positividad CD3 y CD8 en linfocitos intraepiteliales, CD4 negativo en linfocitos linfoepiteliales.  

Teniendo en cuenta la clínica, los resultados de estudios complementarios y tratándose de un paciente procedente de Argentina, país donde es más prevalente la enfermedad, se confirmó el diagnóstico de EC. Llamaba la atención la temporalidad entre el inicio de la medicación y la presentación de síntomas, así como la suspensión del fármaco que conducía a la resolución de estos. Analizando la posible relación entre el consumo de RHZE/piridoxina y los síntomas de EC se encontró que estos medicamentos pueden contener excipientes a base de trigo, lo que explica la sintomatología del paciente no por los efectos adversos gastrointestinales del antibiótico, sino por sus excipientes. Por el sitio de residencia del paciente, este basaba su alimentación en productos cultivados y sin exposición habitual a derivados del gluten, lo que explica la ausencia de síntomas previos que orientaran al diagnóstico.

Se discutió el caso y se cuestionó el diagnóstico de TB pulmonar, pues solo se demostró positividad en la prueba molecular. Los cultivos fueron negativos y el paciente era asintomático respiratorio. Se descartó TB, se suspendió el tratamiento y se redireccionó el esfuerzo terapéutico hacia la recuperación del estado nutricional del paciente. Posteriormente, no se registraron otros ingresos hospitalarios y el paciente continúa asintomático respiratorio, con ganancia de peso y recuperación nutricional.

Discusión

La EC, a veces llamada celiaquía o enteropatía sensible al gluten, es una condición autoinmune desencadenada por el gluten en la dieta que se presenta en individuos con predisposición genética. Principalmente, se caracteriza por enteropatía a nivel del intestino delgado asociada con síntomas sistémicos causados por malabsorción secundaria y presencia de anticuerpos antitransglutaminasa.

Considerada inicialmente exclusiva de países con población predominantemente caucásica, a través de los años se han reportado casos de EC a nivel mundial, pero se desconoce su prevalencia exacta. Según datos extraídos de una revisión sistemática sobre la prevalencia global de la enfermedad celíaca, se estimó una prevalencia global de 1,4% (IC 95% 1,1-1,7) con base en el resultado positivo para anticuerpos antitransglutaminasa, y una prevalencia global de 0,7% (IC 95% 0,5-0,9) cuando la confirmación del diagnóstico se hacía mediante biopsia. Además, se estimó su distribución en los diferentes continentes, y Asia fue la región de mayor prevalencia con 1,8%, seguida por Oceanía y Norteamérica con 1,4%, Europa y Sudamérica con 1,3% y África con 1,1%¹.

Se ha reportado un aumento anual del 7,5% de la enfermedad debido posiblemente a un mayor reconocimiento de esta, a la aplicación de métodos de cribado y al mejoramiento en técnicas de diagnóstico². La prevalencia estimada en Latinoamérica es de 0,46% a 0,64%. En Argentina se calcula que afecta a 1 de cada 100 personas. Para Colombia, existen pocos estudios y no hay datos exactos^3,4.

Presentamos un paciente argentino, país donde es frecuente esta patología. Incidentalmente, se realizó el diagnóstico de TB con inicio de tetraconjugado (RHZE). Posteriormente, el paciente inicia con síntomas gastrointestinales y elevación de transaminasas. Al asumir el cuadro clínico como efecto adverso a la medicación, pero ante la intensidad de los síntomas, se inician estudios de extensión con evidencia de síndrome malabsortivo dado por evidencia de pérdida de peso, hipoalbuminemia y déficit de vitamina B₁₂.

Con estos síntomas sugerentes se realizan estudios para EC, inicialmente con evaluación serológica; ante el resultado de TTG IgA positivo (>10 veces del límite superior de la normalidad), se realiza una EDS con toma de biopsia duodenal con atrofia vellositaria y proliferación de las criptas, que da como resultado una clasificación histológica Marsh 3b, lo que confirma el diagnóstico.

La biopsia del intestino delgado es de suma importancia. Microscópicamente, en la EC las vellosidades están marcadamente atróficas o ausentes, pero el grosor general de la mucosa es esencialmente normal debido a la presencia de hiperplasia de las criptas. Hay un aumento de linfocitos y células plasmáticas que contienen inmunoglobulina en la lámina propia, y acumulación de glóbulos de grasa que representan lípidos parcialmente absorbidos en la superficie del epitelio. El aumento de linfocitos T intraepiteliales, aunque lejos de ser patognomónico, también es un hallazgo característico; en algunos casos, la arquitectura de las vellosidades es solo levemente atrófica o completamente normal, y el aumento de linfocitos intraepiteliales (IEL) puede ser la única evidencia de la enfermedad.

El sistema de clasificación más utilizado para EC en biopsias es una modificación de los criterios de Marsh (Marsh-Oberhuber) adoptados por los institutos nacionales de salud: grado 0 = normal; grado 1 = solo IEL; grado 2 = IEL más proliferación de criptas; grados 3 a, b, c = acortamiento leve, moderado y grave de las vellosidades, respectivamente; y grado 4 = mucosa atrófica con vellosidades planas⁵.

En la biopsia duodenal se observa una atrofia grave de las vellosidades de la mucosa del intestino con un gran infiltrado linfocitario, y en la inmunohistoquímica se observa positividad para CD3 y CD8; la gravedad de la atrofia y la presencia de linfocitos citotóxicos CD8⁺ son hallazgos específicos para enfermedad celíaca sobre otras entidades.

En este caso es llamativo el inicio de la presentación de síntomas luego de instaurado el tratamiento antituberculoso debido a que, en su alimentación habitual, el paciente no incluía productos a base de gluten; luego de revisar los excipientes de la tableta RHZE, se encontró el almidón de trigo dentro de los componentes de la pirazinamida, lo que explica la aparición de síntomas con el inicio del tratamiento y su resolución al suspenderlo en ambas fases del tratamiento.

Se puede encontrar un caso de similares características publicado por Cerezo-Lajas y colaboradores en 2016 en el que, al igual que en este caso, se suministró el tetraconjugado bajo la marca de Rimstar® (mismo que recibió nuestro paciente). Allí se observó una cadena de eventos similares: cuando se inició el tratamiento, comenzaban los síntomas y en cuanto se suspendió este se resolvieron los síntomas⁶.

Conclusión

La EC es una patología poco frecuente en Colombia, lo que ha llevado incluso a dudar de su presencia en el país. Sin embargo, debido a los patrones migratorios y la industrialización se espera un aumento de los casos. Los derivados del trigo cada vez son más utilizados en la elaboración de alimentos y otros productos, por ejemplo, forman parte de excipientes de medicamentos, que fue la clave diagnóstica en nuestro paciente.

Se debe aumentar el índice de sospecha en pacientes con clínica de diarrea malabsortiva y evaluar su respuesta a una dieta libre de gluten.