Introducción

El síndrome pilórico u obstrucción del tracto de salida gástrico es una entidad que puede presentarse de manera secundaria al compromiso neoplásico, y afectar la calidad de vida de los pacientes^1,2. Es inusual el compromiso metastásico como etiología y aún menos frecuente asociado con un tumor primario de la mama^3,4, lo que hace razonable que en casos como el descrito se sospechen y se exploren diferentes diagnósticos diferenciales.

Caso clínico

Mujer de 69 años diagnosticada con carcinoma lobulillar infiltrante en la mama derecha un mes antes del ingreso. Ingresó por una semana de evolución de dolor abdominal difuso asociado con náuseas, emesis posprandial y disnea en reposo. En el ingreso se encontró en un estado general regular, taquicárdica, taquipnéica, con saturación al ambiente de 57%, sin otros antecedentes relevantes. Se dio manejo con oxígeno suplementario y se inició estudio de disnea y síndrome emético. Se realizaron estudios tomográficos con contraste de tórax y abdomen, y resultados negativos para tromboembolismo pulmonar, con hallazgo de atelectasias subsegmentarias basales y derrame pericárdico sin compromiso hemodinámico; adicionalmente, se evidenció un compromiso neoplásico mamario bilateral y dilatación de la cámara gástrica con engrosamiento del píloro (Tabla 1).

Con estos hallazgos se atribuyó la hipoxemia al compromiso atelectásico. Respecto al cuadro gastrointestinal, se consideró compatible con un síndrome pilórico y se inició manejo con sonda nasogástrica y antiemético, que conllevó una mejoría parcial. La paciente fue llevada a esofagogastroduodenoscopia, la cual evidenció cambios de esofagitis por retención y contenido alimentario en la cámara gástrica, que, a su vez, evidencia una lesión de aspecto infiltrante con superficie ulcerada y sangrado fácil a nivel pospilórico que comprometía en forma circunferencial la luz duodenal (Figura 1).

Fuente: archivo de los autores.

Figura 1 Región prepilórica con mucosa de aspecto edematizado, friable con sangrado fácil al paso del equipo con compromiso circunferencial.  

Se realizó una toma de biopsias de la lesión en el duodeno, que reportó el compromiso por un grupo de células atípicas y discohesivas con inmunohistoquímica compatible con un carcinoma de origen mamario de tipo lobulillar (negativo para citoqueratina 20, CDX-2 y E-cadherina) (Figura 2). Se explicaron los hallazgos, sin embargo, la paciente manifestó voluntades anticipadas para no recibir procedimientos invasivos, por lo cual se consideró la inserción de una prótesis metálica descubierta de 22 mm x 60 mm, que permitió reestablecer la vía de alimentación y mejorar la disnea y el dolor abdominal (Figura 3).

Fuente: archivo de los autores.

Figura 2 A. (Hematoxilina-eosina). Epitelio duodenal con arquitectura conservada y fragmentos de submucosa comprometidos por un infiltrado tumoral (flecha negra). B. (Hematoxilina-eosina). Las células tumorales son discohesivas, de tamaño pequeño a mediano, con pleomorfismo nuclear e hipercromasia. C. (GATA-3). Positividad de las células tumorales. D. (E-cadherina). Las células tumorales son negativas para E-cadherina (flecha roja); hay un adecuado control interno en el epitelio intestinal (flecha verde).  

Fuente: archivo de los autores.

Figura 3 Prótesis duodenal posicionada bajo fluoroscopia que toma la imagen clásica en forma de reloj de arena.  

Discusión

La obstrucción del tracto de salida gástrico puede ser secundario a causas intrínsecas o extrínsecas que expliquen el bloqueo mecánico del vaciamiento gástrico, puede localizarse a nivel distal del estómago, píloro o duodeno y suele presentarse con cuadros de náuseas, vómito y dolor abdominal¹.

La etiología suele dividirse en maligna (62%) y benigna (38%), contemplando las neoplasias gástricas, adenocarcinoma duodenal, carcinomas de la ampolla de váter, neoplasias de la vesícula biliar, linfomas y metástasis, entre las causas malignas^1,2. Dentro de las etiologías benignas se describen úlceras pépticas, pancreatitis aguda y crónica, entidades inflamatorias (como la enfermedad de Crohn) e infiltrativas (como la amiloidosis), así como cuerpos extraños^2-5.

En cuanto al carcinoma lobulillar infiltrante de mama, se caracteriza por la presencia de células discohesivas y presenta mutaciones en genes que codifican para E-cadherina, ya que su ausencia apoya el diagnóstico^6-8. Sin embargo, no parece haber una asociación entre esta característica y la aparición de metástasis^7,9. Está descrito el compromiso metastásico múltiple óseo, de hígado y de pulmón, y es inusual el de peritoneo en un 14,6% y el de estómago en un 2,8%¹⁰.

En el caso de la paciente, se documentó un compromiso metastásico duodenal por carcinoma mamario ya conocido; si bien dentro de las lesiones tumorales del duodeno las metástasis no son frecuentes, hay series de casos que describen prevalencias del 32%, de las cuales hasta un 12% son metástasis de carcinoma epidermoide, 8% carcinoma de células claras, 8% melanoma y 4% liposarcoma pleomórfico^3,11. Yim y colaboradores, en una serie de casos de pacientes con síndrome pilórico, reportaron una etiología metastásica cercana al 27,6%¹². También están descritas como presentaciones inusuales el compromiso metastásico por adenocarcinoma de ciego, carcinoma escamoso de cérvix y ano^12-14, así como carcinoma pleomórfico pulmonar^15,16. Respecto al compromiso duodenal por carcinomas de mama, se describen episodios de obstrucción del tracto de salida gástrico secundario o como primera manifestación de la neoplasia, como el reportado por Khairy y colaboradores¹⁷.

Dentro de las alternativas terapéuticas para obstrucciones de salida de etiología benignas se describen la terapia farmacológica y algunos procedimientos endoscópicos como las dilataciones con balón, lo que deja como última opción el manejo quirúrgico. En cuanto al manejo de las obstrucciones malignas se describen la inserción de prótesis antroduodenales, las gastroyeyunostomías quirúrgicas (GYTQ) y la gastroenterostomía endoscópica guiada por ultrasonido (GETEGU)^2,17-20.

Las prótesis antroduodenales son metálicas, cubiertas o no por membranas de plástico o silicona. Las recubiertas tienen un mayor riesgo de migración, pero menor tasa de estenosis. La principal causa de estenosis es el crecimiento tumoral intra-stent (8%-25,4%), y se requiere terapia con argón plasma o un nuevo stent intraluminal. La migración de las prótesis ocurre en 0% al 19,4%, principalmente en las recubiertas, se reacomodan o se retiran por vía endoscópica o quirúrgica. El sangrado asociado con la inserción se presenta en el 1% y suele darse un manejo conservador o endoscópico. Tienen una utilidad limitada y una duración in situ de hasta 85 días y suelen usarse en pacientes con pobre pronóstico a corto plazo para mejorar la calidad de vida y retornar la vía oral, lo que permite un alivio de los síntomas más prolongado, menor frecuencia de reintervención y costos^12,20.

Respecto a la GYTQ, puede realizarse por el abordaje convencional o por laparoscopia en aquellos pacientes con expectativa de vida mayor o igual a dos meses^19,20.

La GETEGU es una alternativa segura y eficaz, la cual utiliza prótesis metálicas que se oponen a la luz del lumen cubiertas con un dispositivo que previene la migración; se realiza la inserción a través del estómago, comunicándose con el duodeno distal o el yeyuno proximal, y se reporta un éxito técnico del 87% al 96% y clínico del 81% al 92%. Dentro de las complicaciones están el neumoperitoneo, la fístula gástrica, el sangrado, la peritonitis o el dolor abdominal, los cuales suelen ser infrecuentes. Al comparar esta técnica con las prótesis antroduodenales, ambas tienen un éxito técnico, estancia hospitalaria y seguridad similares^19,20.

La GYTQ tiene un mayor éxito técnico con recurrencia de síntomas en una frecuencia similar respecto al abordaje endoscópico²⁰. La GETEGU tiene una mayor tasa de éxito clínico con mayor obstrucción, y es una alternativa mínimamente invasiva con dificultad técnica y menor disponibilidad, lo que favorece el uso de las otras alternativas^19,20.

En el caso de nuestra paciente, quien manifestó de manera anticipada su voluntad de rehusar la realización de maniobras invasivas y teniendo en cuenta su condición clínica, se consideró la inserción de una prótesis duodenal descubierta como manejo.

Conclusión

El síndrome pilórico es una entidad ampliamente conocida con un porcentaje de etiología maligna significativo; puede sospecharse en pacientes como la mencionada, teniendo en cuenta su edad avanzada y el compromiso neoplásico previamente conocido. Aunque no es frecuente el compromiso metastásico de neoplasias de mama al tracto digestivo, y aún menos del carcinoma lobulillar, los marcadores de inmunohistoquímica pueden ayudar a establecer un diagnóstico etiológico.

El manejo dependerá del contexto del paciente y su condición clínica. En pacientes con adecuada funcionalidad y pronóstico a mediano plazo, podría considerarse la realización de una gastroyeyunostomía; en aquellos con pronóstico ominoso, podría considerarse la inserción de una prótesis enteral en miras de mejorar la calidad de vida del paciente.