Introducción

Existen múltiples indicaciones para que un paciente sea llevado a una colostomía, siempre con el objetivo de llegar a un cierre temprano del estoma. La zona perianal se compone de los siguientes músculos: esfínter anal interno, músculo estriado voluntario, esfínter anal externo y el haz puborrectal del músculo elevador del ano, que participan en la regulación del paso de las heces. Además, esta zona también presenta nervios como el pudendo y el rectal inferior, que regulan la sensibilidad y la función muscular, y tejidos conectivos como el tejido adiposo y las estructuras vasculares, que son importantes para el correcto funcionamiento de la zona anorrectal. Los tejidos de esta zona pueden estar implicados en los síntomas encontrados en la manometría anorrectal, que pueden incluir dificultad para defecar, incontinencia fecal y dolor anorrectal¹.

Un estudio encontró que la manometría anorrectal podría ayudar a predecir el resultado de la cirugía de esfínter anal para la incontinencia fecal y, por tanto, influir en la decisión de realizar o no una colostomía². Otro estudio publicado también encontró que la manometría anorrectal puede ser útil en la evaluación de la continencia después de la cirugía para el cáncer colorrectal, lo que puede afectar la decisión de realizar una colostomía³. Sin embargo, el tratamiento preoperatorio de estos pacientes varía y la predicción de la continencia fecal después de la extracción del estoma puede convertirse en un desafío. La ostomía es una técnica quirúrgica que puede ser temporal o permanente, con el objetivo de eliminar (por vía fecal o urinaria), nutrir (por medio de un suministro de comida y líquidos) u oxigenar (por medio del mantenimiento de la función respiratoria).

Con respecto a la necesidad de construir una colostomía, entre otras, la obstrucción del colon es la causa más frecuente, y puede ser debido a enfermedad maligna o benigna, como la enfermedad diverticular obstructiva, enfermedades inflamatorias del intestino grueso, estenosis del colon posradioterapia o de origen isquémico. Cuando la perforación del colon resulta de patología maligna o benigna, la peritonitis localizada o generalizada hace que no sea recomendable realizar resecciones y anastomosis inmediatas. En esos casos, se recomienda una colostomía junto con la resección del segmento afectado. Los traumatismos en el colon también son una causa común para una colostomía⁴. Pequeñas heridas sin contaminación de las heces en pacientes estables pueden ser cerradas de inmediato si se opera dentro de las 6 horas; sin embargo, lesiones graves, laceraciones grandes, áreas con desvascularización, choque prolongado y daños en otros órganos requieren una colostomía.

La continencia fecal no está necesariamente determinada por las presiones manométricas, ya que un paciente puede ser completamente continente o presentar incontinencia a pesar de tener bajas presiones. La continencia anal se asegura por el funcionamiento de los esfínteres anales interno y externo, así como del músculo elevador del ano, especialmente el haz puborrectal. Una revisión del funcionamiento de estas estructuras antes del cierre de la colostomía podría mejorar el manejo y resultado de los pacientes, por lo que se sugiere realizar una manometría anorrectal. Esta es una técnica diagnóstica utilizada para evaluar problemas relacionados con la defecación, incluidos el estreñimiento, la incontinencia fecal y el dolor anorrectal funcional. Además, pueden brindar información valiosa en el pre- y posoperatorio de cirugías, y para evaluar la función del piso pélvico. Es importante realizar una evaluación exhaustiva de la estructura y función de la zona perianal para los pacientes que presentan estos síntomas.

Debido a la amplia variabilidad de valores normales y a la complejidad de la función anorrectal, ningún examen por sí solo puede proporcionar toda la información necesaria para hacer un diagnóstico preciso y guiar la toma de decisiones en cuanto al tratamiento. Es decir, la manometría anorrectal (MAR) es una técnica que permite, mediante el registro simultáneo a diferentes niveles de los cambios intraluminales de presión, el estudio de la actividad motora anorrectal, tanto en reposo como simulando diferentes situaciones fisiológicas (reflejo rectoanal inhibitorio, esfuerzo de retención, maniobra de defecación, reflejo de Valsalva). La MAR puede evaluar la sensibilidad rectal junto con el baróstato⁵ y se utiliza comúnmente en la práctica clínica para diagnosticar trastornos defecatorios en pacientes con estreñimiento refractario al tratamiento, en la evaluación de pacientes con incontinencia fecal, en la terapia de biorretroalimentación en pacientes con estreñimiento o incontinencia fecal, en la evaluación de síndromes dolorosos del anorrecto y en la evaluación preoperatoria y posoperatoria de anastomosis ileorrectales. La técnica incluye la prueba de expulsión del balón y requiere que el equipo tenga un balón que pueda distenderse a nivel rectal. Esta prueba también puede identificar pacientes que son buenos candidatos para la reversión de la colostomía, como aquellos con una función rectal y esfínter anal normales. En este caso, la manometría puede proporcionar información importante para la planificación de la cirugía, incluida la selección de la técnica quirúrgica y la identificación de los pacientes que pueden necesitar una reconstrucción del esfínter anal⁶.

La manometría anorrectal de alta resolución y alta definición se ha vuelto más popular en la práctica clínica en los últimos años⁷. Estas técnicas ofrecen una mayor cantidad de puntos de medición gracias a los sensores circunferenciales próximos, lo que permite una visualización más clara de las variaciones de presión rectal y anal. La técnica de alta resolución y alta definición permite un registro continuo de la presión y una visualización temporoespacial más clara sin que se vea afectada por los movimientos del piso pélvico.

Debido a que no existen datos colombianos de la utilidad de la manometría anorrectal prequirúrgica, el presente artículo científico tiene como objetivo describir los hallazgos manométricos de pacientes que van a ser llevados a cierre de colostomía, por lo que se realiza un estudio de tipo transversal en dos centros de gastroenterología en Colombia.

Métodos y pacientes

Resultados

De 316 pacientes en total, se encontraron 13 pacientes con indicación de manometría previa al cierre de colostomía, la mayoría de los pacientes fueron mujeres (69%) y el promedio de edad fue de 51,69 (24,18) años. 8/13 pacientes tenían antecedente trauma rectal con lesiones pélvicas asociadas, y 5/13, historia de cáncer rectal bajo. En cuanto a la colostomía, en 8/13 casos se efectuó colostomía descendente; en 3/13 casos, colostomía sigmoidea, y en 2/13 casos se había efectuado una escisión mesorrectal total transanal (TaTME). Al tratarse de pacientes con estudios extrainstitucionales previos al procedimiento quirúrgico, no se contó con la historia clínica previa a la cirugía (Tabla 1).

Al evaluar las presiones basales del esfínter anal (Figura 1), se evidenció 68% de hipotonía, 16% hipertonía y 16% presiones normales. La prueba de contracción voluntaria fue anormal en el 25%, se observó patrón de disinergia defecatoria en el 30%, todas con patrón tipo III⁹. El RRAI estuvo presente en el 92%, con una prueba de expulsión de balón anormal en el 100% de los pacientes. > 70% de los pacientes persistían con la colostomía in situ después del primer año de su construcción y 30% más allá de 36 meses. Los resultados de la manometría permitieron el cierre de la colostomía en el 62% de los pacientes con continencia aceptable para líquidos y sólidos.

Figura propiedad de los autores.

Figura 1 Presiones basales del esfínter anal en manometría anorrectal previa al cierre de colostomía.  

La puntuación de Wexner es una escala validada de 20 puntos para determinar la gravedad de la incontinencia fecal (IF): (0: asintomático; 20: completamente incontinente)¹⁰. El punto de corte para determinar la gravedad fue de 9, de forma que una puntuación de Wexner < 9 se consideró IF leve y una puntuación ≥ 9, IF moderada/grave^8,11.

Cuando se calculó el índice de incontinencia con la escala de Wexner (Figura 2), el 60% presentó incontinencia leve (0-8 puntos) y un 40% incontinencia moderada (9-16 puntos), pero hasta el corte de datos de esta experiencia ninguno de estos últimos pacientes había hecho terapia de biorretroalimentación. Al dividir los grupos, en los pacientes jóvenes < 40 años (con predominio del sexo femenino), la indicación para la realización de colostomía derivativa fue por trauma rectal con lesiones pélvicas asociadas. Los hallazgos manométricos mostraron en este subgrupo un deterioro mayor en las presiones, prueba de contracción, umbrales sensitivos, patrones disinérgicos y pruebas de expulsión de balón alteradas frente a los pacientes de un grupo etario mayor, cuyas ostomías se realizaron por enfermedades malignas.

Figura propiedad de los autores.

Figura 2 Escala de incontinencia de Wexner en el momento de la manometría anorrectal previa al cierre de colostomía.  

Discusión

La manometría es el mejor método para evaluar la continencia en los pacientes en quienes se sospecha de alteraciones a nivel anorrectal. El examen manométrico es importante para minimizar el riesgo de incontinencia y determinar la elección del tratamiento correctamente^8,11,12. No existen datos consistentes en la utilidad de este estudio en aquellos pacientes que van a ser llevados a colostomías y posteriormente requieren cierre del estoma¹².

Esta técnica diagnóstica es utilizada para evaluar trastornos del piso pélvico, tanto en el área del ano como del recto. Sin embargo, los resultados obtenidos en pacientes y en personas sanas pueden variar significativamente. Los valores considerados como normales pueden variar entre diferentes equipos de trabajo, ya que cada laboratorio suele establecer su propio rango de referencia. Los valores de la presión en reposo también pueden variar dependiendo de la técnica utilizada. Por ejemplo, se han reportado valores de 72 mm Hg en hombres y 65 mm Hg en mujeres utilizando una técnica estacionaria y microtransductores, mientras que otros estudios con técnicas similares han reportado valores entre 49 ± 3 y 58 ± 3 en mujeres, y entre 49 ± 3 y 66 ± 6 en hombres^8,11,13.

El RRAI se debe observar en las manometrías anorrectales; este reflejo es importante ya que es modulado el plexo mientérico del sistema nervioso autónomo y producido por la liberación de óxido nítrico y polipéptido intestinal vasoactivo. Su ausencia sigue siendo el elemento principal para el diagnóstico del Hirschsprung en manometría, aunque también puede que no se encuentre o que se encuentre de forma incompleta en pacientes con miotomía poscircular y en la resección anterior baja del recto¹⁴.

Con respecto a diferentes estudios, la presión máxima de compresión preoperatoria fue uno de los factores independientes asociados con la no reversión del estoma según el análisis multivariante, mientras que la presión máxima de reposo preoperatoria o la puntuación de Wexner no lo fueron¹⁵.

Se debe tener en cuenta que la alteración de la continencia en una colostomía puede ser causada tanto por el desuso como por la desadaptación del esfínter anal. El desuso ocurre debido a la falta de uso del músculo del esfínter anal, mientras que la desadaptación se produce cuando el esfínter anal se vuelve disfuncional debido a la interrupción del reflejo de defecación normal. En general, se cree que tanto el desuso como la desadaptación pueden contribuir a la alteración de la continencia en una colostomía, y se recomienda el uso de técnicas de rehabilitación del esfínter anal para mejorar la función del esfínter y reducir los síntomas de incontinencia fecal en pacientes con colostomías¹⁶.

Por una parte, la biorretroalimentación durante el periodo de estoma temporal no mejoró los síntomas del paciente. Sin embargo, fue útil para mantener la sensibilidad y el estado del esfínter y minimizar la incontinencia de heces líquidas¹⁷. Por otra parte, la realización de la manometría poscolostomía puede afectar los resultados de la prueba. La mayoría de los estudios que evalúan la función anorrectal después de la colostomía utilizan la manometría anorrectal como una herramienta para medir la función muscular y la sensibilidad del recto y del esfínter anal. Sin embargo, los resultados pueden verse afectados por el momento de la realización de la manometría.

En general, se recomienda esperar al menos de 6 a 8 semanas después de la cirugía de colostomía para realizar la manometría anorrectal. Esto permite que el tejido cicatricial se forme y que el paciente se adapte a la nueva situación anatómica y fisiológica. Si se realiza la manometría demasiado pronto después de la cirugía, los resultados pueden ser menos precisos debido a la inflamación y a la falta de adaptación del cuerpo a la nueva situación¹⁸.

En nuestra cohorte se documentó 62% de hipotonía y prueba de expulsión de balón anormal en el 100%, posiblemente debido a desacondicionamiento por desuso, lo cual concuerda con algunos reportes de la literatura; adicionalmente, también se puede inferir con estos resultados que los pacientes conservan una adecuada propiocepción y actividad muscular voluntaria, como queda demostrado con la prueba de contracción voluntaria, que fue normal en el 75% y sin patrones disinérgicos en el 70%, lo que sugiere que mantienen una buena capacidad de evacuación rectal. Desde el punto de vista sensorial, el RRAI está positivo en el 92% de todos los pacientes, al igual que el umbral sensitivo es normal en el 92% de los pacientes, lo que indica que la inervación mientérica se conserva. Como dato preocupante, se observa que más del 70% de estos pacientes, independientemente de la causa por la cual se elaboró, persistían con la colostomía in situ después del primer año de su construcción, e inclusive el 30% más allá de 36 meses; adicionalmente, solo se realizó el cierre de la colostomía en el 62% de los pacientes a pesar de una buena continencia para líquidos y sólidos, y ninguno de estos últimos pacientes había hecho terapia de biorretroalimentación, por lo cual se interroga si realmente la realización de manometría anorrectal previa al cierre de colostomía es costo-efectiva, dado que en un porcentaje importante de pacientes no se realizó ni su cierre ni tampoco manejo de las alteraciones manométricas documentadas.

El estudio tiene algunas limitaciones, y la principal es su naturaleza retrospectiva basada en datos revisados de historias clínicas de pacientes atendidos ambulatoriamente, lo que puede haber afectado la calidad de la información. Debido a la poca cantidad de datos del estudio, la información sobre la exposición está sujeta a errores de medición. Además, el estudio tiene como limitante la capacidad de identificar relaciones causales entre las variables estudiadas.

Conclusiones

Debido a los resultados arrojados en el presente estudio de cohorte, se plantea la pregunta de si la manometría anorrectal previa al cierre de colostomía es costo-efectiva debido al porcentaje de pacientes que mantenían la colostomía in situ, además de que no se correlacionaron los datos manométricos previos al cierre de la ostomía (hipotonía: 68%) frente a la continencia adecuada del 62% reportada después del cierre de esta.