Introducción

La esofagogastroduodenoscopia (EGD) es un estudio diagnóstico y terapéutico para diferentes enfermedades del tracto gastrointestinal superior, la cual hace parte fundamental de la formación y el entrenamiento que reciben los fellows en los programas de gastroenterología, y se centra en el desarrollo de capacidades para llevarla a cabo de manera segura, eficaz, eficiente y con un claro dominio de la técnica^1,2.

Lo anterior implica el desarrollo tanto de habilidades cognitivas como psicomotrices, así como de la correlación temporoespacial, que se extrapolan a espacios tridimensionales a estudiar o intervenir³. En la actualidad no existe una metodología estándar para la formación en EGD y el grado de variabilidad es alto en los diferentes enfoques educativos adoptados^1,2,4.

El entrenamiento mediante un aprendizaje típico tiene dos ejes centrales: el primero establece la observación de procedimientos realizados por expertos, la práctica con supervisión y la adquisición posterior de algún grado de experiencia, fundamentado en la premisa: “ver, hacer y enseñar”^2,4, que puede ser efectiva, pero ha llevado a ciertas limitaciones en el aprendizaje y menor individualización del conocimiento³, y el segundo tiene en cuenta la cantidad de EGD realizadas como el punto de partida para definir la capacidad de llevar a cabo dicha intervención, este último con discrepancia entre las sociedades científicas respecto a la cantidad óptima de procedimientos a realizar, sin dejar de lado que solo representa un punto de referencia que no asegura el adecuado aprendizaje^1,2,4. Esta forma de enseñanza no debe ser considerada como inadecuada; por el contrario, los dos ejes son complementarios.

Se considera que el proceso formativo en EGD debe ser estructurado y observado en cada una de sus fases para proporcionar una alta calidad y seguridad, y se deben unir los esfuerzos por definir un método estandarizado¹. De acuerdo con lo anterior, en la actualidad se ha propuesto implementar otras metodologías; un ejemplo de estas es la pedagogía de habilidades, la cual se basa en la incorporación de insumos didácticos y cognitivos con instrucción práctica³, y tiene como objetivo central el desarrollo de competencias; es decir, un mínimo nivel de conocimiento, destreza y experiencia producto del entrenamiento, así como la capacidad necesaria para llevar a cabo con seguridad y efectividad la intervención³, en un contexto que permita que el proceso se lleve a cabo de forma individual, teniendo en cuenta que las formas y tiempos de aprendizaje entre los estudiantes suelen ser diferentes⁵.

Una estrategia para enriquecer la formación y tratar de adaptar los planes de estudio a las nuevas generaciones de gastroenterólogos es la implementación de enfoques creativos extraídos de la teoría educativa que incluyan aprendizaje en línea, tecnologías digitales y redes sociales^2,6. Dado lo anterior, se plantea una revisión en la cual se exploran los pilares fundamentales del aprendizaje y se propone una forma integrativa para optimizar los resultados del proceso de formación en EGD.

Enseñanza tradicional de la esofagogastroduodenoscopia

Existe un alto grado de variabilidad en los enfoques educativos adoptados para enseñarle a los fellows la realización de una EGD⁴. De forma tradicional, la endoscopia se ha enseñado en el escenario clínico y teniendo como eje central el sistema de aprendizaje por imitación; es decir, la experiencia práctica con el paciente se ha considerado como la mejor forma de entrenamiento dado que se realizan procedimientos de forma directa en el “mundo real” con el paciente^1,2. Este modelo es incompleto, carece de estandarización y puede conllevar a malas decisiones y hábitos inadecuados¹, además de que tiene otras limitaciones, como una mayor duración del procedimiento, dependencia de la población que acepta la realización del estudio por estudiantes y el potencial incremento de los riesgos para el paciente¹. Lo anteriormente descrito, resalta la importancia de considerar la realización de la observación de una EGD antes de iniciar a realizarlas en pacientes.

En este modelo se lleva a cabo lo que el docente sabe y transmite; sin embargo, algunos endoscopistas no tienen formación respecto a cómo enseñar endoscopia y un alto nivel de experiencia no es necesariamente sinónimo de un capacitador efectivo², por lo cual se han planteado múltiples metodologías para optimizar este proceso, se ha sugerido un enfoque activo y se ha recomendado el aprendizaje basado en competencias (la forma como aprendemos los adultos), el cual se centre en el alumno y no en el docente, como típicamente ocurre⁷. El enfoque considera la transición de un aprendizaje por imitación al centrado en las competencias; en su desempeño individual, una condición que depende de las características innatas del médico en formación, sus conocimientos y experiencias previas, la complejidad de la patología a la cual está expuesto y los recursos materiales disponibles³.

¿Cuáles son los objetivos del entrenamiento?

En términos generales, la formación en procedimientos endoscópicos comprende la adquisición de conocimientos teóricos y el desarrollo de habilidades técnicas. Aunque es una práctica segura, no está exenta de complicaciones, por lo que es crucial ser capaz de realizar un procedimiento de alta calidad, minimizando los riesgos para el paciente¹. Estos objetivos son pilares fundamentales para los programas de formación en endoscopia digestiva ya que la realización de EGD de manera segura, eficaz, eficiente y con un claro dominio de la técnica es uno de los objetivos centrales que debe lograr un fellow en gastroenterología durante su proceso de formación².

Históricamente, la evaluación objetiva de la adquisición de habilidades en el entrenamiento para los procedimientos endoscópicos se ha determinado por una cantidad mínima de procedimientos, con los cuales, teóricamente, se obtiene el dominio de la técnica^1,2,4; sin embargo, cada estudiante tiene unas habilidades innatas y desarrolladas diferentes que hacen que ese proceso sea asimétrico en cada caso³. Alcanzar las competencias necesarias al final del proceso de formación es definido por la Sociedad Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) como el “nivel mínimo de habilidades, conocimientos o experiencia derivados de la capacitación y la experiencia que es necesaria para realizar un procedimiento de manera segura y competente” ⁽⁴.

Estos estándares mínimos requeridos en términos de volumen de procedimientos son relevantes, pero se derivan de la opinión de expertos o del consenso de las principales sociedades científicas y deben ser tomados solo como pautas dado que no aseguran el logro de la competencia, la cual puede variar de acuerdo con la habilidad (técnica y cognitiva) evaluada^2,8. Por tanto, este parámetro debe ser tomado como un subrogado del logro de la competencia y debe ir de la mano de la evaluación de hitos, la interpretación de los hallazgos endoscópicos y la incorporación de estos en la atención integral del paciente^2,8.

Las habilidades necesarias para realizar procedimientos endoscópicos se han categorizado tradicionalmente en 2 dominios de habilidades básicas: técnicas y cognitivas, fundamentales para proporcionar una atención de calidad, pero estas no son suficientes, y han surgido las habilidades integrativas, las cuales son fundamentales y con un papel reconocido en el riesgo de eventos adversos, ya que las falencias comportamentales y las fallas de comunicación pueden conllevar a una mayor cantidad de errores al ser comparadas con las fallas de conocimientos técnicos⁹.

Una comprensión clara de las competencias mínimas para realizar procedimientos endoscópicos de alta calidad es fundamental para el desarrollo de un marco para su evaluación. Debe conceptualizarse en el marco de tres dominios de competencias centrales: técnicas, cognitivas e integradoras, las principales se describen en la Figura 1 ⁹.

Figura 1 Dominios de competencias centrales. Adaptada de: Walsh CM. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2016;30(3):357-374⁹. 

Rol de la simulación en el proceso de enseñanza y aprendizaje de la EGD

El aprendizaje basado en la simulación empleado en la educación médica está dirigido a la formación de adultos, con el uso de ayudas audiovisuales (multimedia y resolución de casos clínicos) y herramientas tecnológicas⁴.

En este sentido, la implementación de modelos de simulación previos a la exposición a pacientes y la sistematización de la enseñanza y el aprendizaje de la EGD durante la etapa clínica tienen un rol complementario dado que ayudan a reducir los riesgos o molestias injustificadas a los cuales se pueden exponer los pacientes¹⁰; así mismo, los fellows se pueden centrar en la adquisición de las habilidades técnicas, acelerar las curvas de aprendizaje e integrar las diferentes habilidades necesarias para llevar a cabo los procedimientos (técnicas, cognitivas, metodológicas y comunicativas)². Adicionalmente, facilita la evaluación de competencias integradoras como la comunicación y el trabajo en equipo⁹, y permite la variación sistemática del escenario clínico¹¹.

Se ha descrito que el beneficio de la capacitación basada en simuladores para la EGD es notorio cuando los modelos se utilizan al principio del entrenamiento; en cambio, cualquier ventaja de esta se pierde después de la realización de aproximadamente 50 EGD¹². Existe una gran variedad de simuladores, entre ellos, modelos mecánicos (cajas con obstáculos y tareas de diferentes grados de complejidad), animales vivos, órganos cadavéricos ex vivo de animales y simuladores virtuales¹³. Estos dispositivos han probado mejorar la adquisición de habilidades en colonoscopia y la capacidad de realizar exitosamente procedimientos hemostáticos; sin embargo, este resultado no ha sido consistente en todos los estudios y el impacto real en la práctica clínica, en la seguridad del paciente y en el costo-beneficio en salud no se ha determinado¹. A pesar de esta limitación, es conveniente que todo proceso de aprendizaje, que signifique un potencial riesgo para el paciente, se inicie con un modelo de simulación¹.

La ASGE en 2012 definió la necesidad de adoptar la simulación basada en dos puntos importantes: en primer lugar, puede resultar en una reducción del 25% de los casos requeridos por los gastroenterólogos en formación para obtener competencias mínimas en EGD, y en segundo lugar, los parámetros evaluados con el simulador pueden correlacionarse con estándares mínimos reales de competencia (kappa 0,7 o mayor)¹⁴. A pesar de sus ventajas, la educación basada en simulación no es universalmente eficaz. Por ejemplo, carece de utilidad cuando se realiza sin la retroalimentación de los instructores, dado que debe integrarse en la formación de una manera reflexiva y resuelta¹⁰. La integración del entrenamiento basado en simulación debe ser reflexiva, deliberada y basada en evidencia para maximizar los beneficios del aprendizaje y superar los costos asociados¹⁰.

En la revisión realizada por Khan y colaboradores¹⁰, se plantea que la educación basada en simulación se enfoca en cuatro prácticas principales, que se describen en la Figura 2. Finalmente, la adopción de un enfoque de entrenamiento combinado (observación, práctica clínica y simulación) es el mejor método para aprender a realizar una EGD².

Figura 2 Educación basada en la simulación. Adaptada de: Khan R, et al. World J Gastrointest Endosc. 2019;11(3):209-218¹⁰. 

Recomendaciones de las sociedades científicas internacionales

Con base en la premisa previamente mencionada de la importancia de la cantidad de procedimientos endoscópicos realizados y la adquisición de competencias, existe variabilidad en la recomendación dada por las diferentes sociedades científicas de gastroenterología y endoscopia digestiva en cuanto a la cantidad “ideal” de procedimientos para cumplir con los requisitos mínimos y lograr las destrezas necesarias^1,2. En la Tabla 1 se describen las directrices vigentes.

¿Cómo evaluar el rendimiento?

La evaluación no solo debe cumplir con una finalidad informativa en aras de saber lo que se aprendió, sino que a su vez debe ser un elemento transformador como herramienta de información al docente, al programa y al estudiante, para entender la efectividad del proceso, identificar fortalezas y debilidades de cada uno de los protagonistas del proceso y crear oportunidades de mejora dinámicas, progresivas y sistemáticas que garanticen el cumplimiento de los objetivos de aprendizaje³.

De la misma manera, la evaluación es parte fundamental del proceso de enseñanza en las diversas áreas y, para llevarla a cabo, se pueden utilizar modelos o estrategias diferentes, que al ser aplicadas de forma complementaria en un mismo estudiante podrían dar una mejor compresión de sus habilidades, así como de los aspectos por mejorar¹⁵. Dentro de estos está el modelo de Miller, el cual proporciona un marco para la evaluación del aprendizaje por competencias, asumiendo que este predice el desempeño y se enfoca en los siguientes aspectos: “sabe”, “sabe cómo”, “demuestra cómo” y “hace”¹⁵. A pesar de esto y de que se considera una forma transversal para la evaluación, no incluye la interacción entre el desempeño y la competencia, por lo cual se propuso el modelo de Cambridge, en el cual se tiene en cuenta el efecto de las influencias relacionadas con el sistema y el individuo¹⁵.

Perspectivas futuras

Conclusiones

La evaluación de las competencias debe ser parte fundamental del proceso de formación de los fellows de gastroenterología y no solo tener en cuenta los resultados basados en la cantidad de procedimientos realizados, que si bien son importantes, no deben ser el único factor a considerar.

El proceso de enseñanza y aprendizaje de la EGD debe ser motivador y no punitivo para los fellows, y para los docentes debe ser un escenario en el cual transmitan sus conocimientos y experiencias de manera didáctica e interactiva.

Cada estudiante tiene una forma y un tiempo diferente para adquirir las habilidades (técnicas, cognitivas e integrativas) y, por ende, el acompañamiento y la retroalimentación son fundamentales.

Estamos frente a una generación que tiene formas de aprendizaje diferentes a las implementadas tradicionalmente, lo cual implica un proceso de entrenamiento y actualización constante de los endoscopistas que se dedican a la docencia. La adopción de un enfoque de entrenamiento combinado (observación, práctica clínica y simulación) es el mejor método para aprender EGD diagnóstica y terapéutica y, así mismo, puede permitir acelerar las curvas de aprendizaje.