Introducción

Las estenosis esofágicas benignas por secuelas de radioterapia, cirugías, ingestión de cáusticos o resección mucosa endoscópica son tratadas principalmente con dilataciones endoscópicas¹. Sin embargo, del 30% al 40% de los pacientes recurren a pesar de dilataciones rigurosas^1,2. La estenosis esofágica refractaria (EEBR) se define como aquella en la que no se logra mantener una patencia luminar a pesar de 5 dilataciones^1,3. Las EEBR suelen ser un reto terapéutico. Dentro de las opciones de tratamiento están las dilataciones endoscópicas a repetición, la inyección de corticoide o mitomicina C, la terapia incisional o la inserción de stent temporal; sin embargo, estas terapias tienen una eficacia limitada a largo plazo y plantean un desgaste significativo para el paciente y para el sistema de salud³. En un estudio se mencionó que el periodo libre de disfagia en pacientes con EEBR tratados con dilataciones endoscópicas fue de 3 meses y 2,4 meses en los pacientes tratados con stent esofágico⁴.

Caso clínico

Se trata de un paciente de 32 años que presenta ingestión accidental de cáusticos, lo cual lo lleva a una neumonitis química y obstrucción completa del esófago. Después de una estancia de 2 semanas en la unidad de cuidados intensivos (UCI), se recuperó del cuadro agudo del cual salió con una gastrostomía endoscópica. El paciente fue enviado un mes después para hacer dilataciones. Cuando se hizo la primera endoscopia de dilatación, se observó una estenosis completa de la luz esofágica, por lo que se intentó recanalizar por endoscopia digestiva y por endoscopia retrógrada a través de la gastrostomía, sin éxito (Figura 1). Posteriormente, dado que no se logró la recanalización, el paciente fue llevado a una esofagectomía con anastomosis esófago-faríngea con la formación de un neoesófago. Dado que la estenosis era muy alta, el neoesófago fue anastomosado paralelo a la orofaringe. Después, la anastomosis presentó una estenosis posquirúrgica, por lo cual se hicieron unos cortes radiados de la anastomosis (Figura 2).

Archivo de los autores.

Figura 1 Vista retrógrada de estenosis completa esofágica.  

Archivo de los autores.

Figura 2 Estenosis de anastomosis esófago-faríngea.  

El paciente recurrió nuevamente al mes con estenosis, por lo cual se hizo un plan de dilataciones con dilatadores de Savary (Figura 3), pero infortunadamente, cada 10 o 15 días el paciente presentaba nuevamente estenosis. Se intentó el manejo con inyección de corticoides en los cuatro cuadrantes sin éxito, por lo que se colocó mitomicina C instilada en el sitio de la estenosis sin éxito. Por lo anterior, se decidió pasar a un plan de autodilataciones como última alternativa dado que el paciente estaba requiriendo sedación cada 8 a 10 días para hacer la endoscopia con dilatación. Primero, el paciente fue entrenado guiado por endoscopia (Figura 4) y, luego, una vez el paciente estaba entrenado, empezó a hacerse autodilataciones interdiarias con un dilatador de Savary n.° 14 (Figura 5), las cuales han sido exitosas hasta la actualidad, y ya ha completado aproximadamente 3 años.

Archivo de los autores.

Figura 3 Dilataciones endoscópicas.  

Archivo de los autores.

Figura 4 Aprendizaje de autodilataciones.  

Archivo de los autores.

Figura 5 Autodilatación exitosa.  

Discusión

La autodilatación esofágica, en la cual el paciente aprende a pasar un dilatador (p. ej., dilatador de Maloney) a través de la boca de una manera rutinaria, se ha descrito desde la década de 1970³. Algunos estudios, principalmente retrospectivos, han demostrado el beneficio de dicha terapia para el manejo de la EEBR, con una reducción de la cantidad de dilataciones endoscópicas de un promedio de 21,7 al año a solamente una dilatación anual⁵. En un estudio con 52 pacientes con EEBR de la Clínica Mayo, la cantidad de dilataciones endoscópicas pasó de 9,5 (5-30) al año a 0 (0-3) anuales, antes y después de las autodilataciones esofágicas, respectivamente (p < 0,0001), con mejoría de la disfagia y un aumento en la probabilidad del retiro de sondas de nutrición enteral³.

Nuestro reporte presenta un caso exitoso de las autodilataciones para el manejo de las EEBR, y se muestran en las Figuras 1-5 y en un video en YouTube (https://youtu.be/94KkDmKgMsQ) paso a paso todas las técnicas que se usaron para resolver la estenosis compleja y, finalmente, las autodilataciones, en este caso con un dilatador n.° 14 de Savary, para que sea puesto en práctica en la comunidad médica y beneficie a pacientes seleccionados como este.

Conclusión

Aunque en la literatura se han descrito desde hace mucho tiempo, los estudios son pequeños y principalmente retrospectivos⁵. En conclusión, se puede decir que las autodilataciones son una buena opción terapéutica para el manejo de los pacientes con EEBR con una alta eficacia y pocos efectos adversos. Es necesario seleccionar adecuadamente al paciente para obtener un resultado satisfactorio con esta terapia.