Introducción

El tracto gastrointestinal (GI) comprende el esófago, estómago, intestino delgado, colon y recto. A lo largo de este trayecto pueden desarrollarse tumores de naturaleza benigna o maligna. En Estados Unidos, se estimó que en 2023 se diagnosticaron 26.500 nuevos casos de cáncer gástrico (CG), con 11.130 muertes atribuibles a esta enfermedad¹. La tasa de supervivencia a cinco años es del 32%, lo cual refleja que menos del 25% de los casos son detectados en estadios tempranos². En Colombia, de acuerdo con datos del observatorio Globocan 2022, se reportan aproximadamente 8938 casos nuevos de CG cada año, lo que lo posiciona como el cuarto tipo de cáncer más frecuente (7,6%) y la principal causa de mortalidad oncológica, con 6901 muertes anuales (12,2%)³.

Diversos factores de riesgo se han identificado como contribuyentes al desarrollo del CG, entre los que destacan la infección por Helicobacter pylori, el tabaquismo, el consumo elevado de sal, los antecedentes familiares de cáncer gástrico y factores geográficos o étnicos⁴. Llama especialmente la atención el incremento en la incidencia del CG de aparición temprana; es decir, en pacientes menores de 50 años, particularmente entre los nacidos entre 1980 y 1994. En este grupo, la tasa de incidencia es el doble comparada con la de personas nacidas en la década de 1950⁵. Este tipo de cáncer se asocia con características biológicas más agresivas, incluyendo tumores pobremente diferenciados, tipo histológico difuso y presencia de células en anillo de sello. Además, presenta alteraciones genómicas distintivas que contribuyen a un pronóstico desfavorable^6-8.

Desde el punto de vista clínico, el CG puede manifestarse con síntomas inespecíficos como dispepsia, pérdida del apetito, pérdida de peso no intencionada y dolor abdominal⁶. La endoscopia digestiva alta constituye la herramienta diagnóstica más eficaz tanto para el tamizaje como para la vigilancia de pacientes con alto riesgo de CG. Esta permite una visualización directa de la mucosa gástrica, la identificación de lesiones sospechosas y la toma de biopsias para análisis histopatológico. La evaluación endoscópica e histológica es fundamental para la estadificación adecuada, la estratificación del riesgo y la toma de decisiones en cuanto a la necesidad y frecuencia de seguimiento².

El CG es una entidad clínica y biológicamente heterogénea. Tradicionalmente se ha clasificado según Lauren en dos subtipos principales: intestinal y difuso. El tipo intestinal presenta estructuras glandulares bien formadas, mientras que el tipo difuso se caracteriza por células tumorales poco cohesivas e infiltrantes, a menudo con morfología de células en anillo de sello. Existen también formas mixtas que combinan ambos patrones y tienen peor pronóstico debido a su comportamiento biológico agresivo y patrón dual de diseminación. Aunque existen otras clasificaciones histológicas, estas tienen escasa utilidad práctica para orientar el tratamiento (Tabla 1) ⁹.

El adenocarcinoma mixto es un subtipo poco frecuente, pero clínicamente relevante. La frecuencia relativa reportada oscila entre el 6% y el 22%. Estos son más agresivos que aquellos con un solo componente histológico¹⁰.

A continuación, se presenta un caso clínico que desafía los esquemas tradicionales de clasificación y comportamiento tumoral. Se trata de un pólipo gástrico que, a simple vista, podría pasar desapercibido en el contexto endoscópico habitual; sin embargo, el análisis histopatológico revela un adenocarcinoma gástrico mixto, pobremente diferenciado, grado histológico 3, clasificado como Borrmann tipo 1 (polipoide), con invasión a la lámina propia pero con base sana, un hallazgo paradójico dada la alta agresividad biológica del tumor. Este caso, por su rareza y complejidad, resalta la importancia de mantener un alto grado de sospecha clínica ante lesiones aparentemente benignas y plantea interrogantes sobre la progresión y el comportamiento de los adenocarcinomas mixtos en estadios tempranos.

Presentación de caso

Se presenta el caso de un paciente masculino de 55 años de edad, con antecedente médico conocido de exposición a biomasa consumidor de cigarrillos, quien consultó por un cuadro clínico de larga evolución caracterizado por dispepsia persistente, distensión abdominal y pérdida de peso no intencionada. Dichos síntomas no mostraron mejoría clínica con el uso de antiespasmódicos, bloqueadores H₂ ni inhibidores de la bomba de protones, motivo por el cual fue remitido desde consulta externa para la realización de una endoscopia digestiva alta como parte del abordaje diagnóstico complementario.

Durante el procedimiento endoscópico se identificó una lesión antral multipolipoide, sin hallazgos macroscópicos sugestivos de malignidad (Figura 1). Se procedió a realizar una polipectomía de forma satisfactoria y el material obtenido fue enviado para estudio anatomopatológico con el fin de establecer un diagnóstico definitivo (Figura 2).

Figura 1 Visión endoscópica de lesión multipolipoide antral. Imagen propiedad de los autores. 

Figura 2 Polipectomía de lesión multipolipoide de color pardo claro 3 x 5 cm por 3 x 2 cm. Imagen propiedad de los autores. 

Se obtuvo el reporte anatomopatológico que evidenció un adenocarcinoma mixto de tipo intestinal y difuso pobremente diferenciado grado histológico 3, Borrmann tipo 1 polipoide con invasión de la lámina propia, invasión linfovascular ausente, base de la lesión libre de tumor.

Debido a los hallazgos endoscópicos y anatomopatológicos, se considera practicar una polipectomía realizada con intención curativa, puesto que cumple con los criterios de tumores gástricos de menos de 2 cm de tamaño que no penetran más allá de la submucosa y no tiene evidencia de invasión linfovascular.

Discusión

Después de una revisión de literatura, los factores de riesgo para el CG pueden agruparse en seis grandes categorías que reflejan la complejidad de su etiología (Figura 3). En primer lugar, destacan los factores infecciosos, especialmente la infección por H. pylori, clasificada como carcinógeno tipo 1 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y responsable de hasta el 75% de los casos, así como la infección por virus de Epstein-Barr, asociada al 5%-10% de los casos⁶. En segundo lugar, los factores ambientales y de estilo de vida juegan un papel relevante, incluidas las dietas altas en sal, obesidad, reflujo gastroesofágico, tabaquismo, alcohol y bajo nivel socioeconómico. En tercer lugar, se reconocen alteraciones genéticas y epigenéticas adquiridas, como la inestabilidad cromosómica, cambios en la cantidad de copias genéticas y metilación aberrante del ADN. El cuarto grupo corresponde a factores hereditarios, con mutaciones germinales como CDH1, BRCA1/2, ATM, PALB2 y síndromes como Lynch o poliposis adenomatosa familiar. El quinto grupo incluye factores personales, como la edad avanzada, anemia perniciosa y antecedentes personales o familiares de cáncer gástrico. Finalmente, los factores preventivos resaltan la importancia de estrategias como la erradicación dirigida de H. pylori y la implementación de programas de búsqueda activa en poblaciones de alto riesgo^6,12.

Figura 3 Factores de riesgo relacionados con el cáncer gástrico. Adaptada de: Sundar R, et al. Lancet. 2025;405(10494):2087-2102⁶. 

El adenocarcinoma gástrico se ha clasificado desde diversos enfoques, que incluyen el estadio clínico, la morfología macroscópica, la histología, el patrón de crecimiento y la histogénesis. Desde el punto de vista del estadio, se divide en cáncer temprano (limitado a mucosa y submucosa, con o sin metástasis ganglionares) y cáncer avanzado (invasión de capas más profundas)^11,13. Este último se clasifica según Borrmann en cinco tipos (1 al 5), según su morfología macroscópica.

En cuanto a la clasificación histológica, la OMS reconoce subtipos como el papilar, tubular (TUB1 A TUB3), mucinoso, en células en anillo de sello, indiferenciado, entre otros. La clasificación de Broders, basada en la diferenciación celular, lo divide en grados del 1 al 4. Por su parte, la clasificación de Lauren distingue tres formas: tipo intestinal (glandular, bien diferenciado), tipo difuso (células poco cohesivas, infiltrante) e indiferenciado^9,11,13.

En relación con el patrón de crecimiento, Ming propuso los tipos expansivo e infiltrativo¹⁴. Nakamura y Sugano, en cambio, utilizan la histogénesis para dividir el cáncer en diferenciado (asociado a metaplasia intestinal) e indiferenciado (originado en la mucosa gástrica propia), con diferencias clínicas, pronósticas y epidemiológicas¹⁴. Otras clasificaciones, como la de Mulligan (cáncer pilórico, intestinal y mucoso) y la clasificación de Viena (enfocada en etapas precoces y displasia) complementan este enfoque multidimensional¹³. Estas clasificaciones no son excluyentes, sino complementarias, y permiten un abordaje más integral del adenocarcinoma gástrico en términos diagnósticos, terapéuticos y pronósticos.

La clasificación más actual del CG ya no se basa solo en la histología tradicional de Lauren (intestinal y difuso), sino que incorpora perfiles moleculares que permiten una estratificación más precisa y con implicaciones terapéuticas^15,16. El análisis integral del The Cancer Genome Atlas (TCGA, 2014) y el Asian Cancer Research Group (ACRG, 2015) propuso cuatro subtipos moleculares principales: CG con inestabilidad cromosómica, con inestabilidad microsatelital, genómicamente estable y positivo para virus de Epstein-Barr. Esta nueva clasificación aporta mejoras sustanciales, identifica alteraciones genéticas y epigenéticas específicas (como mutaciones en TP53, ARID1A, PIK3CA, amplificaciones de receptores de tirosina-cinasa o fusiones en CLDN18-ARHGAP), lo que abre la puerta a terapias dirigidas y a un manejo más personalizado. Además, permite reconocer subgrupos con distinto pronóstico (por ejemplo, los CG con inestabilidad microsatelital con mejor supervivencia) y con potencial respuesta diferencial a inmunoterapia o terapias dirigidas, superando la limitación de los sistemas histológicos previos (Tabla 2) ¹⁵.

En este caso, se trata de un adenocarcinoma gástrico mixto, pobremente diferenciado, grado histológico 3, clasificado como Borrmann tipo 1 (polipoide), con invasión a la lámina propia, con base sana y sin invasión linfoide; lo que permite catalogarlo como un CG en estadio temprano, a pesar de su alta agresividad histológica.

Conclusión

Este caso representa una manifestación inusual y clínicamente desafiante de adenocarcinoma gástrico mixto. Su detección en estadio temprano resalta la importancia de la endoscopia como herramienta diagnóstica clave, incluso frente a lesiones de apariencia benigna. Dada su rareza y comportamiento biológico impredecible, este caso subraya la necesidad de fortalecer los programas de tamizaje, vigilancia endoscópica y análisis histopatológico riguroso, especialmente en regiones de una incidencia moderada como Colombia, donde el CG continúa siendo una de las principales causas de mortalidad oncológica.