Terapia postimplante de cardiodesfibrilador como
prevención primaria y secundaria de muerte súbita
en la Fundación Abood Shaio: seguimiento a un año

Alexander Álvarez-Ortiz*
Leonor Eugenia Mariño-Murillo**
Claudia Jaramillo-Villegas***
Juan Felipe Betancourt-Rodríguez****
Jaime Fernando Rosas-Andrade****
Víctor Manuel Velasco-Caicedo****
Alirio Isaac Balanta-Cabezas*****
Carlos Alberto Quiróz-Romero******
Felipe Ramos*******

*MD especialista en Electrofisiología, estimulación y arritmias cardíacas. Especialista en Cardiología Clínica. Especialista en Medicina Interna. Instituto del Corazón de Bucaramanga. Bucaramanga. Santander. Colombia.
**MD General. Universidad de Santander. Médica Hospitalaria. Clínica Chicamocha. Bucaramanga. Santander. Colombia.
***MD Internista. Cardióloga. Epidemióloga. Fundación Abood Shaio. Bogotá D.C. Colombia.
****MD Internista. Cardiólogo. Electrofisiólogo. Fundación Abood Shaio. Bogotá D.C. Colombia
***** MD Internista. Cardiólogo. Electrofisiólogo. Clínica Los Remedios. Cali. Valle del Cauca. Colombia.
******MD Internista. Cardiólogo. Electrofisiólogo. Fundación Cardiovascular del Oriente Colombiano. Bucaramanga. Colombia.
*******MD Internista. Cardiólogo. Electrofisiólogo. Clínica Medellín . Medellín. Antioquia. Colombia.
Correspondencia: Dr. Álvarez-Ortiz. Teléfono: (+57) 3162927576. e-mail: alalort@hotmail.com
Artículo recibido el 27 de Septiembre de 2011 y aceptado para publicación el 30 de Diciembre de 2011.

RESUMEN

Introducción: el implante de cardiodesfibriladores ha cambiado el pronóstico en la prevención primaria y secundaria en pacientes con muerte súbita. Hay suficiente evidencia que soporta que las terapias del cardiodesfibrilador, antitaquicardia y choques; tienen impacto sobre la morbimortalidad de los pacientes portadores del mismo, además del efecto proarritmogénico. Objetivo: está por determinar cuál es la incidencia de terapias apropiadas e inapropiadas en nuestra población de pacientes portadores de cardiodesfibrilador por prevención primaria y secundaria de muerte súbita. Materiales y métodos: se describe una serie de casos de pacientes a quienes se les implantó un cardiodesfibrilador como prevención primaria y secundaria de muerte súbita en una institución de cuarto nivel de complejidad. Resultados: la incidencia de terapia del cardiodesfibrilador implantable postimplante en pacientes con prevención primaria y secundaria de muerte súbita al primer año de seguimiento fue 44%. La incidencia de terapia apropiada del cardiodesfibrilador postimplante en pacientes con prevención primaria de muerte súbita al primer año de seguimiento fue 26,3%. La incidencia de terapia apropiada del cardiodesfibrilador postimplante en pacientes con prevención secundaria de muerte súbita al primer año de seguimiento fue 53%. La mitad de los pacientes postimplante de cardiodesfibrilador implantable como prevención primaria o secundaria presentaron terapias apropiadas durante el seguimiento a un año. Los pacientes que presentaron terapias inapropiadas durante el año de seguimiento posterior al primoimplante de cardiodesfibrilador fueron 36%. Conclusiones: la terapia posterior al implante de cardiodesfibrilador se presentó casi en la mitad de los pacientes, siendo más frecuente en prevención secundaria. Estos episodios se pueden presentar en diferentes patologías y pueden ser apropiados e inapropiados. Las complicaciones del procedimiento pueden ser agudas y crónicas. (MÉD.UIS. 2011;24(3):253-63).

Palabras Clave: Cardiodesfibrilador implantable. Muerte súbita. Prevención primaria. Prevención secundaria. Antitaquicardia. Choques.

ABSTRACT

Therapy after the implant of cardioverter-defibrillator in the primary and secundary prevention of sudden death during the first year
of follow up in the a clinic of fourth level of complexity.

Introduction: the implant of cardioverter-defibrillator has changes the pronostic in the primary and secondary prevention in the patients with suden death. There are a lot of evidence that supports that the therapies of the CDI (antitachycardia and shocks) have impact on the morbimortality of the patients with Implantable Cardioverter-Defibrillators, besides the effect proarritmogenic. Objective: It is for determining which is the incidence of appropriate and inappropriate therapies in our population of patients with Implantable Cardioverter-Defibrillators for primary and secondary prevention of sudden death. Materials and Methods: we describe a case series of patients with cardioverter-defibrillator as the primary and secondary prevention of sudden death in a clinic of fourth level of complexity. Results: the incidence of therapy of the Implantable Cardioverter-Defibrillators after implant in patients with primary and secondary prevention of sudden death to the first year of follow-up was 44 %. The incidence of apropiate therapy of the Implantable Cardioverter-Defibrillators after implant in patients with primary prevention of sudden death to the first year of follow-up was the 26,3 %.The incidence of apropiate therapy of the Implantable Cardioverter-Defibrillators after implant in patients with secondary prevention of sudden death to the first year of follow-up was the 53 %. The half of the patients with Implantable Cardioverter-Defibrillators afterimpant for primary prevention or secondary had apropiate therapies during the first year of follow - up.36 % of the patients presented inappropriate therapies during the year of follow-up after first implat of the Implantable Cardioverter-Defibrillators. Conclusions: The therapies after to the implant of cardioverter-Defibrillator were near to the half of the patients, being more frecuent in the secundary prevention. These events may be present in the different pathologies , and to be apropiate and inapropiate. The complications of procedure may be acutes and chronics. (MÉD.UIS. 2011;24(3):253-63).

Keywords: Implantable Cardioverter-Defibrillators . Sudden death. Primary prevention. Secondary prevention. Antitachycardia. Shocks.

INTRODUCCIÓN

La muerte súbita cardíaca es un problema mayor de salud pública que afecta aproximadamente a 500 000 pacientes al año en Estados Unidos^1,2. El mayor factor de riesgo para muerte súbita cardíaca es la presencia de enfermedad coronaria, usualmente en el escenario de la fracción de eyección reducida. Globalmente, la incidencia y la prevalencia de enfermedad coronaria y falla cardíaca continúa incrementando¹. Sin embargo, la muerte súbita es una condición heterogénea y puede ser causada por isquemia aguda, defectos estructurales, cicatrices miocárdicas, y/o mutaciones genéticas, e inclusive en corazones estructuralmente sanos¹.

Los cardiodesfibriladores son dispositivos que tienen la función de estimulación cardiaca, similar a los marcapasos, pero que adicionalmente tienen la capacidad de detectar arritmias cardíacas que ponen en peligro la vida de los pacientes (taquicardia y/o fibrilación ventricular), y realizar descargas o choques eléctricos, restaurando el ritmo normal del corazón y controlando el episodio de muerte súbita.

Los betabloqueadores pueden reducir el riesgo de muerte súbita cardíaca, mientras que el cardiodesfibrilador implantable (CDI) es efectivo para detener las arritmias malignas y ha demostrado su impacto en morbimortalidad tanto en prevención primaria como secundaria². La fracción de eyección persiste como el criterio mayor para estratificar a los pacientes candidatos a cardiodesfibrilador como prevención primaria de muerte súbita, pero ésta sola estrategia es insensible e inespecífica. Los marcadores electrofisiológicos actuales, la historia clínica y los estudios genéticos han sido utilizados y pueden incrementar la precisión para la elección de pacientes candidatos a CDI como prevención primaria^2-4.

Los pacientes portadores de CDI precisan un seguimiento ambulatorio periódico en el que se evalúan todos los parámetros y se revisan los eventuales episodios arrítmicos. Este seguimiento permitirá modificar o no la programación antitaquicardia y antibradicardia en función de las terapias liberadas por el dispositivo. También es importante mencionar, que el tipo de terapia apropiada y no apropiada ha demostrado su impacto en la morbimortalidad de los pacientes, reflejando por un lado el deterioro de falla cardíaca con sus taquiarritmias asociadas (auriculares o ventriculares), mayores tasas de rehospitalización, riesgo proarritmogénico y la necesidad de optimizar el manejo médico para la misma. Se ha establecido que una periodicidad entre tres y seis meses es suficiente para detectar eventos potencialmente graves^2,3,5,6. Durante el seguimiento los pacientes pueden presentar arritmias cardiacas que deberán ser tratadas con fármacos o mediante ablación con catéter. La tolerancia clínica de las arritmias y la historia de síncope previo al implante son dos de los principales factores a la hora de modificar la terapia médica o decidir si se restringe o no la conducción de vehículos. De igual forma, el seguimiento del dispositivo, independientemente de que su indicación sea primaria o secundaria, permitirá adicionalmente detectar las fallas de fabricación, los cuales pueden conllevar a consecuencias potencialmente letales, no predecibles y en tal caso el fabricante tendrá la obligación de notificar su presentación^7,8.

Hay suficiente evidencia que soporta que las terapias del CDI como son la antitaquicardia y la de choques tienen impacto sobre la morbimortalidad de los pacientes portadores del dispositivo en prevención primaria y secundaria, además del efecto potencial arritmogénico produciendo deterioro de su función ventricular^9-16. Por lo anterior, se propuso realizar una descripción de las características de los pacientes a quienes se les implantó un cardiodesfibrilador como prevención primaria y secundaria de muerte súbita, tratando de determinar la incidencia de terapias apropiadas e inapropiadas y las respectivas complicaciones asociadas al procedimiento.

INDICACIONES EN PREVENCIÓN PRIMARIA

1. Estas guías^1,2 expanden el recorrido de valores de FEVI a 30-35% o menos en pacientes con NYHA de I en una única recomendación.
2. Para pacientes con ≥1 factor de riesgo principal de muerte súbita
3. Justifica su implante en asintomáticos con "fuerte" historia familiar de muerte súbita o cuando el tratamiento no invasivo no es factible.
4. Incluidos bajo el epígrafe de prevención "primaria" en casos sintomáticos con recurrencias a pesar de los betabloqueantes y como terapia asociada con estos fármacos. También se recomendaría a pacientes con sindactilia, bloqueo auriculoventricular completo y en casos de síndrome de Jerwell.
5. En el síncope recurrente a pesar de los betabloqueantes.
6. Para genotipos LQT2 y LQT3.
7. En sintomáticos por síncope/taquicardia ventricular.
8. Para asintomáticos con fibrilación ventricular/taquicardia ventricular inducible IIb (C).
9. En casos con patrón tipo I espontáneo y síncope.
10. Sin mención explícita en esas guías, tendría una indicación IIa, nivel B, si se incluyese como condición heredada con alto riesgo de taquiarritmia ventricular grave.
11. En pacientes con síncope encontrándose bajo tratamiento betabloqueante.

En general, se añade a estas recomendaciones la necesidad de un tratamiento médico habitual correcto y una expectativa de vida de al menos un año en buena situación funcional.

OBJETIVOS

El objetivo principal era determinar la incidencia de terapia del CDI posterior a su implante en pacientes con prevención primaria y secundaria de muerte súbita al primer año de seguimiento. Los objetivos secundarios fueron determinar la incidencia global de terapias del cardiodesfibrilador en los pacientes con indicación primaria y secundaria de muerte súbita durante el primer año de seguimiento, describir la incidencia de terapias antitaquicardia y choques apropiados e inapropiados en los pacientes con indicación primaria y secundaria de muerte súbita durante el primer año de seguimiento. Describir la incidencia de terapias antitaquicardia y choques apropiados e inapropiados en los subgrupos de indicación primaria y secundaria de muerte súbita durante el primer año de seguimiento. Determinar la incidencia de terapias antitaquicardia y choques apropiados e inapropiados en los subgrupos etiológicos de las cardiopatías respectivas durante el primer año de seguimiento. Finalmente, establecer la incidencia de complicaciones agudas y crónicas durante el primer año de seguimiento posterior al implante del cardiodesfibrilador.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo de serie de casos, en pacientes a quienes se les implantó un cardiodesfibrilador como prevención primaria y secundaria de muerte súbita, según las recomendaciones actuales de la AHA/ACC/ESC - 2008, durante los meses de junio de 2006 a julio de 2008 en la Fundación Clínica Abood Shaio. Se describieron las terapias antitaquicardias y choques apropiados en prevención primaria y secundaria, al igual que por subgrupos etiológicos de las diferentes cardiopatías durante el primer año de seguimiento posterior al implante del dispositivo. Se describieron las complicaciones agudas y crónicas inherentes al procedimiento durante el mismo período de tiempo.

Se revisaron los registros de implante de cardiodesfibrilador del Departamento de Electrofisiología de la Fundación Clínica Shaio, se diligenció el formulario de recolección de datos por medio de la revisión de las historias clínicas electrónicas de los pacientes, con posterior revisión de las telemetrías registradas en dichas historias clínica y en los programadores de los dispositivos que se encuentran en dicho departamento, durante el primer año posterior al implante del cardiodesfibrilador. Se utilizó el programa STATA versión 1.0 de la Unidad de Epidemiología de la Pontificia Universidad Javeriana.

Esta investigación no representó ningún riesgo para la integridad física de los participantes, según los lineamientos de Helsinki para investigación en humanos y del decreto 8430 del Ministerio de Salud de Colombia.

RESULTADOS

Se incluyeron 72 pacientes, cuya edad promedio fue 64 años (DE 11,3 años), con una mínima de 14 años y máxima de 80 años. 74% hombres (n=53) y 26% mujeres (n=19); la indicación de CDI para prevención primaria fue 52% (n=38) y la secundaria 48% (n=34). El 87% (n: 63) de los cardiodesfibriladores eran bicamerales, el 12% (n=8) unicamerales y el 1% (n=era portador de resincronizador cardiaco. El 24% de los pacientes tenían bloqueo de rama ) derecha, el 15% bloqueo de rama izquierda y el 11% bloqueo auriculoventricular completo. La FEVI promedio de la población en estudio fue 26,7 %, con una mímina de 10% y máxima de 60% (DE 11,3%).

Los factores de riesgo más importantes se describen en la Tabla 4, mientras que la presencia de fibrilación auricular se muestra en la Tabla 5. De la población general estudiada, el 63% (n=45) presentaron diferentes tipos de arritmias ventriculares, las cuales se describen en la Tabla 6. Por otro lado, las diferentes etiologías de las cardiopatías de los pacientes portadores de CDI se describen a continuación en la Tabla 7. Además, 17 pacientes que corresponde al 24% de la población descrita, tenían como antecedente episodio de muerte súbita. La Tabla 8 pone en manifiesto la clase funcional de los pacientes portadores de cardiodesfibrilador, siendo la mayoría en clase funcional I y II. Como se muestra en la Tabla 9, la distribución porcentual de medicamentos al ingreso.

A continuación, en la Tabla 10, se describen las diferentes terapias de antitaquicardia y de choques tanto apropiados como no apropiados en la población portadora de cardiodesfibrilador.

De los pacientes que recibieron choques inapropiados, el 3% fueron debido a fibrilación auricular y el 1% a taquicardia auricular. Entre los pacientes que recibieron ATP inapropiados, el 3% se debieron a fibrilación auricular, el 4% a taquicardia auricular y el 2% por flutter auricular. En tanto que, según su indicación como primaria o secundaria, los valores de las diferentes terapias apropiadas e inapropiadas (que serán descritas posteriormente), fueron consignadas en la Tabla 11. También se realizó un análisis según la clase funcional de los pacientes y las terapias efectuadas por el cardiodesfibrilador durante el año de seguimiento, las cuales se muestran en la Tabla 12.

El promedio de fracción de eyección en los pacientes que presentaron descargas apropiadas fue del 27,9% (DS 9,5%) y entre los que presentaron descargas inapropiadas del 21,4% (DS 8,0), con valor p=0,128. Por su parte, las terapias de choque y antitaquicardia según las patologías cardíacas han sido analizadas en la Tabla 13. Durante el seguimiento, se presentaron 21 complicaciones agudas que corresponden al 29% de la muestra y cuatro complicaciones crónicas, que corresponden al 8%, aquellos datos son descritos en la Tabla 14.

DISCUSIÓN

En el mundo perfecto, la terapia de CDI tratan sólo los eventos que son inminente e inevitablemente fatales. Sin embargo, la experiencia de los ensayos clínicos ha revelado que más del 25% de los pacientes reciben choques inapropiados del CDI. Estos choques son debidos comúnmente al doble conteo, sobresensado, ectopia y taquicardias supraventriculares, oscilando entre taquicardia sinusal a fibrilación auricular. Los choques de los CDI consistentemente han demostrado que reducen la calidad de vida global e incrementa la incidencia de depresión y ansiedad mientras obligan a la restricción de la conducción vehicular². De igual forma, estos choques tienen riesgos letales, como lo demuestran los choques inapropiados recibidos por los pacientes en el estudio SCD-HeFT donde el riesgo de mortalidad fue elevado. (HR: 1.97, 95% CI: 1.29 to 3.01), incluso en estudios subsecuentes en donde se implantaron cardiorresincronizadores (cardiodesfibriladores con terapia de resincronización cardíaca)^17-23.

Un exámen de los ensayos clínicos aleatorizados para prevención primaria y secundaria ha demostrado que el número de choques apropiados consistentemente excede la muerte súbita y las tasas de mortalidad global en el grupo control^10-13. Kadish y cols reportaron el doble de muchos de estos eventos en el brazo de los CDI del estudio DEFINITE cuando se comparó con el brazo control (32 choques/1 muerte, CDI vs 15 muertes arrítmicas, brazo control)^23,24. Dos explicaciones plausibles han sido propuestas para explicar éste fenómeno. Primero, las terapias con CDI no pueden ser un resultado secundario para la muerte súbita cardíaca, dado que muchos episodios han sido eventos no fatales no sostenidos. Esto sugiere que se necesita hacer una distinción entre los choques que son apropiados y los choques que son necesarios (ver Figura 1).

Alternativamente, la inserción de un dispositivo puede ser directa o indirectamente proarrítmica. Hay numerosos mecanismos que especulan el por qué un CDI promueve arritmogénesis incluyendo el malfuncionamiento del dispositivo, inducción de arritmias por choques inapropiados, disparadores facilitados por marcapasos, y reversión de activación de frentes de onda de resincronizaciónepicardica que incrementa la dispersión de la refractariedad. Adicionalmente, el efecto local de los electrodos con irritación mecánica y la fibrosis tardía puede ser un mecanismo potencial para TV (ver Figura 2).

Recientemente, Sweenwey y cols, analizaron la secuencia de iniciación intracardíaaca de 1356 episodios de TV/FV de los estudios de PainFreeRx II y En Trust y encontraron secuencias de estimulación ciclo corto-largo-corto asociados con el inición del 21 a 35% de todos los episodios. Ellos también encontraron inicio súbito ocurridos durante la estimulación en 29,8% de los episodios analizados. Las secuencias corto-largo-corto fueron además facilitados por la estimulación con una alta frecuencia en los marcapasos ventriculares y en los modos VVI cuando se comparó con los marcapasos programados en modo DDD (estimulación bicameral secuencial). Este estudio sugiere que la operación de sistema normal podría constituir un importante mecanismo proarritmogénico de los dispositivos^14,15.

La precipitación de arritmias ventriculares inmediatamente después de la Terapia de Resincronización Cardíaca (TRC) ha sido reportada^14-6. Ejemplos extremos de tormentas por TV que sólo son aliviadas inmediatamente después de la suspensión de la estimulación ventricular izquierda ha sido evidenciada. La resicronización cardíaca con implante de electrodos de seno coronario epicardicos reversa la secuencia de activación típica transmural, retardando la despolarización y repolarizaciónendocardica¹⁷. La dispersión de la refractariedad y heterogeneidad en los patrones de conducción ha sido demostrado ser arritmogénico en modelos animales. En el reciente estudio CARE-HF (Cardiac Resynchronization Heart Failure)¹⁸, el cual demostró una mejoría en todas las causas de mortalidad por resincronización, hubo una incidencia más alta en muerte súbita en pacientes que recibieron TRC (35,4% vs. 31,7%). Unas señal similar fue vista en el estudio COMPANION (Companion of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in HeartFailure) , con un 2% de alta incidencia de muerte súbita (7,8% vs. 5,8%) en el brazo de TRC comparado con el brazo control^18,19. Este puede ser un fenómeno reverso de los cambios de modo de muerte con los vistos en el estudio DINAMIT. Un reciente metanálisis de 14 estudios, sin embargo, no sugirió un riesgo excesivo de muerte súbita del TRC (RR: 1,07; 95% CI: 0,79 to 1.46) a pesar de una sugerencia contraria vista en un análisis realizado tres años antes por los mismos autores (HR: 1,99, 95% CI: 0.95 to 4.16). un metanálisis adicional demostró un efecto neutral a pesar de un leve incremento en las tasas de muerte súbita en la el brazo de TRC (6,4% vs. 5,9%)^20,21.

CONCLUSIONES

En el presente trabajo se encontró que la incidencia de terapia del CDI posterior a su implante en pacientes con prevención primaria y secundaria de muerte súbita al primer año de seguimiento fué del 44%. La incidencia de terapia apropiada del CDI posterior a su implante en pacientes con prevención primaria fue del 26,3% y en prevención secundaria del 53%. Se encontró que la mitad de los pacientes a quienes se les implantó un CDI como prevención primaria o secundaria presentaron terapias apropiadas durante el seguimiento a un año.

Adicionalmente, el 36% de los pacientes presentaron terapias inapropiadas durante el año de seguimiento posterior al primoimplante de cardiodesfibrilador, principalmente por fibrilación y taquicardia auricular. Se pudo determinar que las tres entidades más prevalentes de pacientes portadores de CDI que tuvieron descarga por CDI fueron: cardiopatía dilatada, cardiopatía isquémica y enfermedad de chagas. El 75% de los pacientes con enfermedad de chagas y portadores de CDI tuvieron algún tipo de terapia del dispositivo. La mitad de los pacientes con cardiopatía dilatada e isquémica tuvieron algún tipo de descarga del dispositivo. Casi el 70% de los pacientes con enfermedad de chagas tuvieron terapias apropiadas durante el seguimiento a un año. Aproximadamente, el 40% de los pacientes con cardiopatía dilatada e isquémica tuvieron terapias apropiadas por el cardiodesfibrilador durante el seguimiento a un año. La tercera parte de los pacientes con cardiopatía isquémica y portadores de cardiodesfibrilador tuvieron terapias inapropiadas. Se evidenció que la complicación aguda más frecuente durante el seguimiento fue el hematoma en el sitio de implante de cardiodesfibrilador. La disfunción del electrodo fue la complicación crónica más prevalente durante el seguimiento a un año posterior al implante de cardiodesfibrilador.

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