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Medicas UIS

Print version ISSN 0121-0319

Medicas UIS vol.25 no.1 Bicaramanga Jan./Apr. 2012

 

Factores no farmacológicos asociados al control
de la diabetes mellitus tipo 2

Diana Carolina Caicedo Sánchez*
Cristian Alonso Duarte Carreño*
Karen Andrea González Almanza*
Eliana Lucia Gualdrón Solano*
Rosa Liliana Guamán Chaparro*
Diana María Igua Ropero*
Viviana Andrea Infante Ortegón*

*Estudiante de Medicina XI semestre. Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia. Tunja. Boyacá. Colombia.
Correspondencia: Calle 24 Nº 5-63 Antiguo Hospital San Rafael. Tunja. Boyacá. Colombia. e-mail: carolain200488@hotmail.com.
Artículo recibido el 2 de diciembre de 2011 y aceptado para publicación el 29 de marzo de 2012.


RESUMEN

Objetivo: determinar los factores asociados al control no farmacológico de los adultos con diabetes mellitus tipo 2 en la población americana. Metodología: se realizó una revisión sistemática en diferentes bases de datos con palabras clave acerca de los factores asociados al control de la diabetes mellitus tipo 2 bajo diferentes criterios de inclusión y exclusión, que posteriormente fueron revisados, para un total de 21 estudios analizados y categorizados; teniendo en cuenta para la discusión solo aquellas variables que permitieran establecer asociaciones estadísticamente significativas. Se tomó como variable de referencia para el control glicémico la hemoglobina A glicosilada. Resultados: los factores asociados con el control glicémico fueron la edad, sexo, raza, hemoglobina glicosilada base, idioma, duración de la enfermedad, dieta (ingesta de carbohidratos, lípidos y proteínas, así como costumbres de tabaquismo y alcoholismo), lípidos, peso, índice de masa corporal, perímetro abdominal, presión arterial sistólica, ejercicio (tipo aeróbico, de resistencia ó combinado; consumo de oxígeno en ml/kg/min; umbral ventilatorio frente a hemoglobina glicosilada), programas de educación (número y tipo grupal ó personal), conocimiento de la enfermedad, visita al nutricionista, autocuidado, seguridad social, empleo, estados de ánimo depresivos, nivel socioeconómico y educativo y funcionalidad familiar, los cuales fueron estadísticamente significativos (p< 0,05); sin embargo, los que fueron mayormente asociados en varios de los artículos fueron la hemoglobina glicosilada de base, los programas de educación al paciente diabético y la edad. Discusión: las anteriores variables establecidas a nivel estadístico como factores de riesgo permiten clasificarlas como modificables y no modificables, lo cual es fundamental para plantear y definir estrategias que permitan alcanzar el máximo control de la enfermedad, así como para amortiguar los efectos deletéreos de los procesos celulares de envejecimiento celular; evitando así las complicaciones microangiopáticas y neuromusculares típicas de esta endocrinopatía. (MÉD.UIS. 2012;25(1):29-43).

Palabras Clave: Dieta. Ejercicio. Educación. Obesidad. Diabetes. Hb A1c. Seguridad social. Autocuidado.

ABSTRACT

Nonpharmacological factors associated with diabetes mellitus type 2

Objective: determine the factors associated with nonpharmacologic of adults with diabetes mellitus type 2 in the American population. Method: we conducted a systematic review in different databases with key words about the factors associated with diabetes mellitus type 2 under different inclusion and exclusion criteria, which were subsequently revised to a total of 21 studies analyzed and categorized , allowing for discussion only those variables that establish statistically significant associations. Was taken as the reference variable glycemic control glycosylated hemoglobin A. Results: factors associated with glycemic control were age, sex, race, glycosylated hemoglobin basis, language, duration of illness, diet (intake of carbohydrates, lipids and proteins as well as smoking and drinking habits), lipids, weight , body mass index, waist circumference, systolic blood pressure, exercise (aerobic, resistance or combined, oxygen consumption in ml / kg / min, ventilatory threshold versus glycosylated hemoglobin), education (number and type or group staff), knowledge of the disease, visit the nutritionist, self care, social security, employment, depressive moods, socioeconomic and educational level and family functioning, which were statistically significant (p< 0.05), but which were mostly associated in several of the articles were glycosylated hemoglobin basic education programs for diabetic patients and age. Discussion: above variables statistically established risk factors allow classified as modifiable and non modifiable, which is essential to raise and define strategies to achieve maximum control of the disease and to mitigate the deleterious effects of the processes aging cell phone, thus avoiding complications and neuromuscular microangiopathic typical of this endocrinopathy. (MÉD.UIS. 2012, 25 (1): 29-43).

Keywords: Diet. Exercise. Education. Obesity. Diabetes. Hb A1c. Social security. Self Care.


INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es la enfermedad endocrina más frecuente en el mundo, que se está convirtiendo en una epidemia mundial1 y pertenece a un diverso grupo de enfermedades metabólicas caracterizado por la presencia de hiperglucemia crónica, alteración del metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas, además del déficit de la acción o secreción de la insulina. Con el aumento de la prevalencia de la diabetes, el cuerpo médico ha aumentado sus investigaciones a fin de mejorar la salud y calidad de vida, ya que los pacientes tienen más probabilidades de lograr el control metabólico cuando se adhieren a las recomendaciones hechas en cuanto a la dieta, los medicamentos y los comportamientos de ejercicio. Numerosos estudios han encontrado que los adultos con diabetes a menudo no siguen estas recomendaciones2.

Según la OMS en el mundo hay más de 346 millones de personas con diabetes, siendo el 90% de estos tipo 2 y calcula que para el año 2025 existirán aproximadamente unos 300 millones de diabéticos10,11 y en el año 2030 se convertirá en la séptima causa mundial de muerte12. Parte de este incremento se producirá en países en vías de desarrollo, donde la edad, dieta y estilos de vida contribuyen a la aparición de la enfermedad13-5 y esto se correlaciona estrechamente con el incremento de la obesidad16, la cual, es un factor de riesgo para otras patologías graves como la hipertensión, las complicaciones cardiovasculares y algunos tipos de cáncer17,18. En Latinoamérica se estima una prevalencia global de 5,7% en el 2009 y para el año 2025 se espera que sea de 8,1%. El país latinoamericano con mayor incremento de la prevalencia es México, con 7,7%19. En Colombia la diabetes es la décima causa de mortalidad, con una tasa de 2,3 por cada 100 000 habitantes16 y la prevalencia de DM2 oscila entre el 4 y el 8% en Colombia, sin embargo, en las zonas rurales es menor del 2%. El mestizaje, el envejecimiento y los factores asociados a la urbanización son los principales determinantes de la epidemia de diabetes que se observa en la región. Se destaca la alta frecuencia de sobrepeso en más del 30% y de síndrome metabólico que se encuentra entre el 20 y el 35%, los cuales, están íntimamente relacionados con el mayor riesgo e incidencia de DM2.

Según el Ministerio de salud en la guía de atención de la DM2 establecida a través de la resolución 412 de 2000, el control de DM2 se realiza con pruebas de glucemia, prueba de la tolerancia de glucosa y la hemoglobina glicosilada 20. Sin embargo esta ultima, se considera el Índice integrado de glucemia a largo plazo21y es el patrón de oro por excelencia para el control metabólico de los pacientes diabéticos22,23. El control del tratamiento de la DM2 depende de múltiples factores y es de vital importancia, para evitar las complicaciones de los pacientes y no solo abarca un tratamiento farmacológico sino también una serie de modificaciones en el estilo de vida como la adherencia al tratamiento, el ajuste en la alimentación equilibrada y balanceada, control de peso y actividad física adecuada, educación al paciente diabetico a los cuales se debe añadir factores psicosociales como la funcionalidad familiar, nivel socioeconómico, grado de escolaridad y biológicos como la genética, el sexo y la edad24.

La diabetes es una enfermedad de alto costo y con una mortalidad que en un 50 a 80% se debe a causas cardiovasculares como enfermedad microvascular, neuropática y macrovascular que se manifiestan en diferentes órganos como ojos, corazón, nervios, arterias y riñones1,25,26, que podría modificarse con recomendaciones no farmacológicas como los demuestran diversas guías nacionales e internacionales y comités de diabetes1,3-9; sin embargo, no todas las acotaciones con relación al control de la diabetes mellitus son estadísticamente significativas, probablemente por el tamaño de las muestras. Por tanto, el objetivo central de la revisión sistemática es establecer de acuerdo a los metanálisis, estudios experimentales, casos y controles y transversales cuáles son los factores no farmacológicos asociados al control de la diabetes mellitus tipo 2, teniendo como referente control la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en cada uno de ellos. Por otra parte, se pretende sintetizar e integrar los resultados de la literatura mundial de población básicamente americana, a fin de brindar información no solo para la práctica médica no farmacológica segura sino también para futuras investigaciones.

METODOLOGÍA DE BUSQUEDA

En esta revisión sistemática se incluyeron estudios de metanálisis, experimentales, casos y controles, cohortes y transversales de pacientes adultos con DM2, sin complicaciones de la enfermedad en el momento del estudio, de raza americana y cuyo control se realizó con hemoglobina glicosilada. En el caso de los metanálisis, el criterio de inclusión fue la existencia de población americana dentro del estudio. Solo se incluyeron estudios que fueran de intervención no farmacológica. Si el estudio incluía intervención farmacológica solo sería analizado si contaba con asociación de variables no farmacológicas con el control de la enfermedad. Los estudios seleccionados fueron aquellos con una muestra mayor de 100 pacientes, realizados entre los años 2000 al 2011, que contaron con más de 15 referencias. Se excluyeron de la búsqueda los estudios cuyas intervenciones fueran en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1(DM1) o juvenil y diabetes gestacional, los estudios con objetivos exclusivamente farmacológicos y aquellos que fueran reportes de caso y revisión de literatura. Se efectuaron búsquedas en las siguientes bases de datos: MedLine, PubMed, SciELO, Google Académico, Cochrane, Bireme, Proquest, Embase, Medscape, en inglés y español. Las palabras claves para la búsqueda fueron dieta; ejercicio; educación; obesidad; diabetes; hb a1c; seguridad social; autocuidado. Se captaron 1227 referencias en las siguientes bases de datos: 891 en Pubmed, 212 en Cochrane, 171 en Proquest, tres en Google académico, una en Bireme, de las cuales 28 cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión.

RESULTADOS

Se seleccionaron 21 artículos de los 28 incluidos inicialmente, siete se descartaron porque su objetivo de estudio se alejaba del de la presente revisión; el total de pacientes de dichos estudios es de 36 332. Se resumieron las características principales de los estudios en la Tabla 1 y a continuación se presentan aspectos complementarios de éstos. Se incluyó dentro de esta revisión metanálisis que incluían población americana dentro del universo de población y se presentan también sus resultados con los demás artículos.

En el 2010 Blumenthal et al27 tomaron todos los adultos con DM2 (Tabla 1) y los dividieron en tres cohortes: 1772 que correspondía al 36% de pacientes, se les midió la hemoglobina glicosilada en 1996 y en el 2006, 1296 (26% pacientes) se perdieron en el seguimiento y 1876 (38% pacientes) murieron. Los factores predictores se mencionan en la Tabla 2, de ellos el más representativo fue la edad mayor de 60 años, por ser un factor de riesgo (OR 1,41; IC 95%) estadísticamente significativo (p< 0,001) para el mal control de diabetes mellitus. En cuanto a los pacientes que se perdieron en el seguimiento se logró establecer que los factores que favorecieron la falta de seguimiento fueron la consecución de medicamentos, el consumo de alcohol, la barrera en el idioma y problemas con el seguro médico.

En el 2010 Chiu C. et al28, a través de una entrevista evaluaron los factores predictores descritos en la tabla 1. Se realizaron tres modelos de análisis para varianza: el primer modelo incluía edad y raza, las cuales se asociaron significativamente con el control de la glucemia (51 a 89 años; p< 0,001; raza blanca no hispana; p < 0,001). El segundo modelo incluía la duración de la diabetes (1 a 42 años) y el número de enfermedades crónicas, las cuales se asociaron significativamente (p< 0,001) al control, ya que se halló que los participantes afrodescendientes que tenían niveles más altos de hemoglobina glicosilada que los de raza blanca no hispana, quienes tenían menos enfermedades crónicas y una menor duración de la diabetes. El tercer modelo incluyó el tipo de tratamiento farmacológico en los niveles de HbA1c; sin embargo, este no es el objetivo del estudio y por tanto no se incluye dentro del análisis de resultados

En el 2011 Pimouguet et al, con un metanálisis29

evaluaron pacientes con DM1 y DM2 a través de 41 ensayos controlados con base a la hemoglobina glicosilada. Se incluyeron 26 pacientes de Estados Unidos y cinco de Canadá, además de otros de Asia y Europa para un total de 7013 adultos con DM1 y DM2, siendo la mayoría diabéticos tipo 2, a los cuales se les realizó seguimiento entre 1,5 a 48 meses calculando la diferencia entre la media de HbA1c antes y después de la intervención y la desviación estándar. La intervención realizada se basó en programas de educación, asesoramiento dietético, ejercicios, autocontrol, medicación, seguimiento y coordinación de la intervención. La diferencia en la media de HbA1c fue de -0,38. Se evidenció que los programas con mayor frecuencia de contacto mostraron una mayor disminución en los niveles de HbA1c; lo cual permite deducir que estos programas son un factor protector para el control de la enfermedad (IC: 95%; Media: 0,51%) estadísticamente significativos (p< 0,001); al igual que en los grupos donde el administrador del programa hizo cambios en los medicamentos.

En el 2002 Brown et al30, realizaron un estudio para determinar los efectos de las intervenciones culturalmente competentes en el manejo seguro de la diabetes en estadounidenses de origen mexicano con DM2, para lo cual se brindaron 52 horas de sesiones semanales por 12 meses de instrucción en nutrición, automonitoreo de glucemia, ejercicio, autocuidado y se promovió el cambio con un grupo de apoyo. Se evaluaron diversos factores predictores descritos en la tabla 1, sin embargo solo hubo dos variables de significancia estadística. Los grupos experimentales mostraron niveles de glucemia y HbA1c a los 6 y 12 meses estadísticamente significativos (p=0,001 y p=0,011 respectivamente) así como puntajes más altos en conocimientos sobre la enfermedad (p< 0,001), es decir la instrucción y educación adecuada influye en la respuesta positiva del control de la enfermedad. Además, la media de HbA1c del grupo experimental a los seis meses fue 1,4% por debajo de la media del grupo control, sin embargo, este nivel medio sigue siendo elevado (10%) en dicho grupo, por tanto si se complementa a otros programas podría obtenerse mejores resultados.

En el 2011 Rosal et al31, dividieron los pacientes al azar en dos grupos: control e intervención. Se hicieron dos mediciones, una a los cuatro meses y la otra a los 12 meses. Se encontró una diferencia significativa con los pacientes que recibieron educación quienes mejoraron su control de glucemia a los cuatro meses (p=0,001), sin embargo esta diferencia disminuyó y perdió significancia estadística a los 12 meses (p=0,014). Este estudio demostró que las intervenciones intensivas adaptadas para los latinos con bajo ingreso, pueden dar lugar a mejoras a corto plazo en el control y variabilidad de la glucemia.

En el 2011 Hernández et al32, a través del análisis de una encuesta exploraron la asociación entre los factores predictores control descritos en la tabla 1 con el grado de control glicémico establecido mediante la HbA1c cuyo valor promedio observado fue de 9,02%, con disminución estadísticamente significativa (p< 0,01). La tabla 2 muestra las variables de significancia estadística, entre ellas se puede destacar el tiempo de diagnóstico de la enfermedad, el cual se dividió en terciles para su análisis, de esto se puede deducir que el tiempo de evolución de la enfermedad es un factor protector (3 a 5 años: OR: 1,11 a 3,27; 5 y 10 años: OR: 1,42 a 4,26; y más de 10 años: OR: 1,35 a 4,05) estadísticamente significativo (3 a 5 años: p= 0,02; 5 y 10 años y más de 10 años: p=0,00) a medida que la enfermedad sea detectada y tratada en etapas tempranas.

En el 2007 Conn et al en su metanálisis33, la variable control fue la HbA1c, la cual tuvo una media inicial de 8% y luego del tratamiento en general fue de 7,5% en el grupo experimental y 8,1% en el grupo control. Las variable estadísticamente significativas halladas en el estudio fueron el peso y el ejercicio (p< 0,001), mientras que los sujetos del grupo control no experimentaron ninguna mejoría en el control metabólico durante la participación en estos estudios.

En el 2005 Benoit et al34, realizaron un estudio observacional longitudinal con modelos de efecto mixto para determinar los factores asociados con la falta de control de la enfermedad medida por la HbA1c; los resultados que mostraron menor control de la diabetes estadísticamente significativos fueron de los pacientes sin seguro (29,5%; con HbA1c >8,1 vs 7,5; p< 0,0001), con diabetes de larga data (>7,1 años; P< 0,0001), con elevación del colesterol (P< 0,0001), en obesidad (IMC: 32,5; P= 0,003; HbA1c 7,7% vs 7,5), jóvenes (>55 años; p< 0,0001), con menos de 15 visitas (HbA1c 7,9%; P=0,002) y menos de un año de vinculación al programa (P< 0,0001), lo cual permite deducir que el control en todas estas variables es un factor protector para el control de la enfermedad.

En el 2008 según Hawthorne et al35, el control glicémico mostró una mejoría a los tres meses y a los seis meses después de las intervenciones de educación adecuada a los factores culturales, en comparación con los grupos control que recibían atención habitual. No se mostraron efectos en los niveles de HbA1c 12 meses después de la intervención. Los pacientes que recibían intervenciones de educación sanitaria adecuada a los factores culturales mejoraron significativamente las puntuaciones de conocimiento a los tres meses (DME: 0,6; IC: 95%; OR: 0,4 a 0,7), seis meses (DME 0,5; IC: 95%: OR: 0,3 a 0,7) y 12 meses (DME: 0,4; IC: 95%: 0,1 a 0,6) de la intervención, lo cual permite deducir que intervenciones de educación sanitaria adecuada a los factores culturales son un factor protector para el control de la diabetes mellitus. No hubo diferencias significativas entre los grupos de intervención y control en los niveles de colesterol medidos a los tres y seis meses de la intervención, o en los niveles de lipoproteínas de alta densidad o de baja densidad. Sin embargo, aunque los niveles de colesterol total al año sí mostraron una mejoría en los grupos de intervención, no se estableció si estos fueron estadísticamente significativos.

En el 2002 Norris et al36, en su metanálisis donde se analizaron 31 artículos, se encontró la disminución de la HbA1c en un 0,76% más que el grupo de control en el seguimiento inmediato, un 0,26% en uno a tres meses de seguimiento en marcha, y un 0,26% en = 4 meses de seguimiento. Además, se evidenció que la HbA1c disminuyó más con el tiempo de contacto adicional entre el participante y el educador y se redujo en un 0,04% por cada hora adicional de tiempo de contacto médico-paciente. Sin embargo, solo hubo asociación para la disminución de la HbA1c en el período mayor de cuatro meses (0,26%; OR: 0,05 a 0,48), es decir que la educación al paciente es un factor protector solo cuando se realiza en períodos de tiempo mayores de cuatro meses, siempre que estos tengan una adecuada sensibilización del paciente.

En el 2010 Valverde et al37, tomaron pacientes con DM1 y DM2 (82%) y los entrevistaron con un cuestionario estandarizado para conocer su información sobre la diabetes, las medicaciones actuales, las complicaciones, la dieta y la satisfacción con el tratamiento. Los factores predictivos analizados se indican en la tabla 1. El predominio del control glicémico inadecuado era el 76% y era más común en los pacientes con DM1. Las características que se asociaron perceptiblemente al mejor control glicémico se indican en la tabla 1, sin embargo la duración de la diabetes fue la variable de mayor significancia estadística (p=0,001).

En el 2007 Morales A38, en su tesis de estudio observacional transversal estableció la relación entre los factores predictivos descritos en la tabla 1 y el control de la enfermedad mediante la HbA1c. El 98% de los entrevistados admitieron no seguir automonitoreo de glucemia y solo el 14% de los pacientes encuestados pertenecían a un grupo de ayuda mutua para diabéticos. Los resultados muestran las variables de significancia estadística en la tabla 2, las más importantes en relación con el nivel de HbA1c son la depresión (p=0,03), el empleo (p< 0,001), el peso corporal (p =0,01), el índice de masa corporal (p=0,05), la circunferencia abdominal (OR: 0,9; IC: 0,8, 0,98; p< 0,002) y el envío al nutriólogo (OR=6,0; IC:95% 1,7 a 21,8) es decir estos pacientes tienen un factor de riesgo mayor si además de obesidad no son enviados al nutriólogo o presentan depresión durante algún estadio de la enfermedad.

En el 2008 Thomas et al39, realizaron una revisión sistemática de ensayos clínicos controlados aleatorizados que comparaban los diferentes tipos de ejercicio (aeróbico/resistencia) con el sedentarismo, esto con el fin de mirar el efecto independiente del ejercicio en los pacientes con DM2, clasificados en corto menor a 3 meses, medio entre 3 a 6 meses, largo plazo de 6 a 12 meses y más de 12 meses de duración. Los factores predictores están en la tabla 1 y las variables tanto clínica como estadísticamente significativas se muestran en la tabla 2; así, la HbA1c se redujo un 0,6% con ejercicio (IC: 95%: -0,9 a -0,3; p< 0,0001), y fue más pronunciada en los estudios más cortos y medios (reducción de -0,8% y -0,7% respectivamente y p< 0,05 para ambos) aunque no puede establecerse como factor de riesgo (IC:95%: -1,2 a -0,4;); esto indica que los ensayos cortos probablemente no solo manejan mayor intensidad en el ejercicio sino también la dificultad de mantener el cumplimiento del mismo. Aunque hubo un aumento significativo en la masa libre de grasa en el grupo experimental de 6,3 kg (p < 0,05), este resultado tampoco puede establecerse como factor de riesgo para el control de la enfermedad (IC: 95%: 0,0 a 12,6;). Hubo una disminución significativa de los triglicéridos séricos en el grupo experimental respecto al control (-0,25; IC: 95%: -0,48 a -0,02; p < 0,05), siendo este un factor protector para el control de la enfermedad.

En el 2009 Davis et al40, realizaron un ensayo clínico aleatorizado en adultos con DM2 que además estaban en sobrepeso evaluando como resultados primarios el peso y la HbA1c y como secundarios la presión arterial y los lípidos durante 3, 6 y 12 meses. Los resultados obtenidos fueron una mayor reducción en el peso y la HbA1c en los tres primeros meses. Se produjo una pérdida de peso más rápida en el grupo de dieta baja en carbohidratos que en el grupo de dieta baja en grasa, aunque al finalizar el estudio ambos fueron estadísticamente significativos (p=0,001). En un año se observó una reducción del 3,4% de peso en ambos grupos de dieta. No hubo cambios en la presión arterial pero si hubo un aumento del colesterol de alta densidad en el grupo con dieta baja en carbohidratos. En cuanto a la HbA1c no hubo diferencias significativas (p=0,71) en la tasa de cambio entre la intervención temprana y la tardía, pero si se observó que entre mayor disminución de peso se disminuía la HbA1c en un 0,55%.

En el 2005 Ariza et al41, desarrollaron un estudio descriptivo transversal de casos y controles con el fin de establecer los factores asociados al mal control metabólico en pacientes de la Unidad Básica de Atención Manga de COOMEVA EPS de Cartagena, por seis meses. Los factores predictores de clasificación se muestran en la tabla 1, muchos de estos tuvieron significancia estadística, sin embargo la disfuncionalidad familiar leve (Apgar Familiar 14 a 17; IC:95%: 1,24-8,83; OR:3,3; p=0,0175) es la única variable estadísticamente significativa que puede establecerse como factor de riesgo para el mal control de la enfermedad.

En el 2003 Calderón et al42, realizaron un estudio con un grupo control y un grupo experimental que recibió intervención educativa (Grupo PEBADIM) en tres sesiones de tres horas cada una, consignadas en la historia clínica al inicio, tres, seis y nueve meses para todos los pacientes. Las variables de control se muestran en la tabla 1; el control de la glucemia fue estadísticamente significativo (p < 0,05) en el grupo experimental, aunque la HbA1c disminuyó significativamente en ambos grupos; sin embargo su reducción fue de mayor cobertura (HbA1c < 7% con cobertura del 12,1% al 54,3%) y más evidente en el grupo PEBADIM luego de seis meses de evolución (7,5% +/- 1,5 % vs 8,8 % +/- 1,4%). Además el grupo PEBADIM incrementó significativamente su nivel de conocimientos sobre la enfermedad y autocuidado (de 12,9 +/- 1,3 hasta 15,2 +/- 1,64; p< 0,05), es decir la aplicación de estas medidas favorece el control de la enfermedad.

En el 2009 Duke et al43 en su metanálisis, incluyó nueve estudios que compararon la educación individual con la atención habitual (seis estudios) y la educación individual con la educación grupal, de estos se halló una asociación significativa de la educación individual con el autocuidado (IC: 95%; OR: -0,5 a 0,03, p= 0,08) y el control glicémico (tres estudios) con HbA1c media inicial >8% (-0,3%; IC: 95%: -0,5 a -0,1; p=0,007), es decir la educación individual es un factor protector tanto para el autocuidado como para el control glicémico y de presión arterial (IC: 95%; OR: -3 a 0,00, p= 0,05). Además el estudio vincula el SF36 que es la escala mental que mide la calidad en salud mental y física del paciente asi como el manejo de estrés, por tanto hubo significancia estadística en los pacientes con buen control de estas medidas (P=0,001).

En el 2001 Boulé et al44 en su metanálisis, destacaron la importancia del estudio del ejercicio en el control de los niveles de HbA1c y la masa corporal en pacientes con DM2, dado que los estudios existentes tenían muestras pequeñas o eran contradictorios, para lo cual se seleccionaron dos estudios con intervención de más de ocho semanas de ejercicio de resistencia y 12 estudios con intervención con ejercicios aeróbicos y se caracterizaron los factores predictores descritos en la tabla 1. Con el análisis estadístico se encontró diferencias en el descenso de la HbA1c entre el grupo experimental (7,65%) respecto al grupo control (8,31%). En el peso solo hubo reducción (-0,66%) estadísticamente significativa (p< 0,01) en el grupo experimental; es decir el ejercicio es un factor protector para el control de la diabetes mellitus tanto en la HbA1c como en la pérdida de peso.

En el 2010 Church et al45, desarrollaron un ensayo clínico controlado aleatorizado en pacientes con DM2 con HbA1c ≥ 6,5% durante nueve meses, asignados en grupos control (sedentarios) y experimentales (ejercicio de resistencia, aeróbicos y combinados). El cambio en la HbA1c solo fue estadísticamente significativo en el grupo de entrenamiento combinado versus el grupo control (reducción: -0,34%; IC:95%: -0,64% a -0,03% ; p= 0,03). Solo el grupo de ejercicio combinado mejoró al máximo el consumo de oxígeno (media, 1,0 mL/kg/ minuto, p< 0,05), es decir el ejercicio combinado tiene significancia estadística aunque no puede establecerse como efecto protector (IC: 95%: 0,5-1,5) en comparación con el grupo control. En cuanto al perímetro abdominal, se redujo entre -1,9 a -2,8 cm en comparación con el grupo control. Los grupos de ejercicio de resistencia y combinado tuvieron una reducción significativa de grasa (reducción de -1,4 Kg; IC: 95%: -2,0 a -0,7; p< 0,05 y -1,7Kg; IC: -2,3 a -1,1 Kg, p< 0,05 respectivamente) es decir los ejercicios de resistencia y combinado son un factor protector estadísticamente significativo al adecuar las células para lograr el control de la enfermedad con la reducción de la grasa total.

En el 2007 Sigal et al46, en su ensayo clínico controlado aleatorizado, buscaron determinar los efectos del entrenamiento aeróbico exclusivo, entrenamiento de resistencia exclusivo y la práctica de ejercicio combinado en los valores de HbA1c en pacientes con DM2, ya que este consideraba como hipótesis que la disminución del valor de la HbA1c es mayor en los grupos de entrenamiento aeróbico y de resistencia que en el grupo control, e incluso aún mayor en el grupo de ejercicio de entrenamiento combinado que el grupo de entrenamiento aeróbico exclusivo o de resistencia exclusivo. Todos los grupos experimentales tuvieron un descenso de la HbA1c en todos los períodos de medición (tres y seis meses) y el que tuvo el mayor descenso fue el grupo de entrenamiento combinado (HbA1c inicial: 7,46; HbA1c a los seis meses: 6,56), permitiendo establecer que aunque el ejercicio aeróbico y el de resistencia son factores protectores (OR: -0,87 a -0,14 y OR: -0,72 a -0,22 respectivamente), el ejercicio combinado es el factor protector más benéfico para el control de la HbA1c (OR: -0,95 a -0,23 ) estadísticamente significativo (p=0,01).

En cuanto al peso corporal e índice de masa corporal se redujo más en el grupo de entrenamiento aeróbico que en el grupo control. La circunferencia abdominal disminuyó más en el entrenamiento aeróbico y de resistencia que en el grupo control al igual que la grasa abdominal subcutánea.

En el 2011 Larose et al47, establecieron como objetivo de estudio determinar si las mejoras en el consumo máximo de oxígeno o VO2 estaban asociadas con mejoras en el control glicémico. Los pacientes fueron distribuidos en cuatro grupos y seguidos por seis semanas; las primeras cuatro semanas fueron de la fase de ejecución, donde estabilizaron el nivel de HbA1c para todos los pacientes y luego se aleatorizaron en cada grupo

Para la intervención los participantes realizaron 15 a 20 minutos de ejercicio aeróbico a una intensidad moderada (60% VO2 pico), tres veces a la semana y una o dos series de siete ejercicios de resistencia a una intensidad moderada dos veces por semana con supervisión. El análisis estadístico permite deducir que aunque el entrenamiento aeróbico muestra asociación benéfica significativa para el control de la enfermedad, el ejercicio combinado brinda la mejor protección en los cambios en el VO2 (p= 0,008), la carga de trabajo (p = 0,034) y el umbral ventilatorio (p=0,003), frente a los cambios en la HbA1c.

DISCUSIÓN

La HbA1c proporciona información acerca del control en los dos a cuatro meses previos y además predice las complicaciones micro y macrovasculares, por lo que constituye el principal parámetro para el control glicémico de la DM2 y cuyo valor depende de la terapéutica del paciente que inicialmente está basada en cambios en el estilo de vida a través de dieta, ejercicio, disminución de peso, control de adicciones, educación y tratamiento de comorbilidades, que de no ser efectivo deberá ser complementada con el tratamiento farmacológico48,49.

Tanto el tratamiento farmacológico como el no farmacológico puede verse influenciado por factores no modificables como la edad, raza, género, duración de la enfermedad y factores sociales como el acceso a la seguridad social y el empleo. La importancia de conocer y estudiar los factores asociados al control de la diabetes radica en realizar prevención secundaria y terciaria en una patología cuya morbimortalidad va en aumento.

Los artículos tomados en esta revisión analizaron los factores que podían predecir el control glicémico del paciente con DM2, a través de medidas de efecto como Odds ratio, intervalo de confianza y la p (Tabla 2) estableciendo como factores asociados la HbA1c de base, los programas de educación de alta frecuencia de contacto como el autocuidado, el conocimiento de la enfermedad y estilos de vida, la edad, la duración de la enfermedad, la raza, la dieta y el ejercicio (Tabla 3).

Dado el enfoque de la Escuela de Medicina de la Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia atención primaria en salud, se hace necesario hacer énfasis en la importancia para el control de la diabetes de los programas de educación que han demostrado importantes cambios en éste como se evidencia en estudios analizados en esta revisión. Según la Asociación Latinoamericana de la Diabetes, los programas de educación en diabetes constituyen parte fundamental del tratamiento del paciente diabético y facilitan alcanzar los objetivos de control metabólico pues le permite involucrarse activamente en el proceso. Estos programas deben ir enfocados hacia temáticas como factores de riesgo, conocimiento de la patología, medicamentos, estilos de vida saludables, prevención de complicaciones y autocuidado49-51 que en Colombia aún no se han establecido y que no solo influirían en esta patología sino también en otras patologías con graves consecuencias en la salud de la población.

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