INTRODUCCIÓN
La salud es un derecho fundamental y es definida según la OMS como “estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” (1. Con el fin de permitir alcanzar este concepto de salud es necesario optimizar e implementar herramientas que permitan mejorar la efectividad por parte de los servicios de salud. Una de las herramientas desarrolladas para conseguir este objetivo es la Hospitalización Domiciliaria (HD), la cual es un modo de asistencia médica que permite al paciente ser atendido en la comodidad de su hogar con la misma calidad que en un hospital, brindando un mejor ambiente durante su recuperación2,3.
La HD, al permitir recibir atención y tratamiento médico en el lugar de residencia del paciente, posibilita al personal de salud (médicos, enfermeros y terapeutas) entrar en contacto directo con el ambiente en el cual vive diariamente el paciente. Esto permite identificar factores tanto protectores como de riesgo y entender los desencadenantes que pueden conllevar a perpetuar la condición actual del paciente, razón por la cual unas de las principales actividades realizadas dentro de la HD son la prevención de la enfermedad y promoción de la salud2,3.
Buscando promover la HD, la Academia Americana de Pediatría (AAP, American Academy of Pediatrics), ha propuesto como componentes de aquella la accesibilidad, la familia como centro, continuidad, integralidad, coordinación, compasión y eficacia; esto con el fin de buscar una uniformidad en este servicio4,5, lo que ha facilitado el enfoque al evaluar este modelo en diferentes países e instituciones.
A pesar del esfuerzo por parte de la AAP, pocos han sido los estudios que involucran la HD en niños, enfocándose la mayoría de estos en evaluar la accesibilidad al servicio, desde enfoques socioculturales5 o buscando evaluar sus componentes ya planteados, demostrando que el componente que mejor desenlace implica en la HD es la atención integral. De los estudios realizados llama la atención que no se evalúa la efectividad ni se toman en cuenta las diferentes patologías4,5,6.
Otros estudios han mostrado beneficios de la HD, tales como el menor tiempo de hospitalización y el menor uso de los servicios de urgencias, aunque estos se han realizado en pacientes con patologías crónicas, como son asma, diabetes, cáncer o aquellas que requieren equipos especiales (nutrición parenteral, diálisis, oxígeno, entre otras) (7-8-9.
En cuanto a la situación de Colombia, las razones por las cuales se ha implementado este modelo son varias: reducir la posibilidad de contagio de otras enfermedades que podrían empeorar la salud del niño10-11-12; evitar la hospitalización innecesaria en caso de ciertas patologías13,14; disminuir el estrés psicológico, pues se ha demostrado que el niño presenta estrés emocional por estancias hospitalarias prolongadas o repetitivas, que pueden llevar a la familia y al niño a tener repercusiones inmediatas o a largo plazo dificultando su retorno a la sociedad11,15-16-17-18-19-20-21-22; optimiza la rentabilidad para la familia pues disminuye los gastos de transporte y de la habitación dentro de las instalaciones del hospital11,12,19-20-21,23-25; y por último, permite al personal médico crear acciones individualizadas de prevención y promoción según el contexto de cada paciente2,3 .
El objetivo principal del estudio fue demostrar la tasa de reingreso hospitalario en las siguientes 72 horas al ingreso de la HD en el Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt (IOIR) en Bogotá, Colombia. Asimismo, identificar cuáles fueron las enfermedades más prevalentes en el programa de HD en el IOIR y qué factores tanto demográficos como sociales están asociados al reingreso hospitalario.
MATERIALES Y MÉTODO
PARTICIPANTES
El estudio incluyó 661 pacientes del IOIR en Bogotá, Colombia y fue liderado por el área de comunidad del instituto, la cual se encarga de desarrollar el modelo de hospitalización domiciliaria. El modelo de HD abarca las siguientes patologías pediátricas: bronquiolitis, infección de vías urinarias, sinusitis/ mastoiditis, celulitis, neumonía/bronconeumonía, síndrome bronco obstructivo y asma, teniendo en cuenta la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevenibles de la Infancia (AIEPI).
Los pacientes eran hospitalizados dentro de la institución inicialmente y luego aceptados en HD si cumplían los siguientes criterios de inclusión: niños desde recién nacidos hasta los 16 años de edad; paciente con estabilidad hemodinámica y tolerancia a la vía oral; vivienda ubicada dentro de la cobertura de la HD, es decir, en el área urbana de la ciudad de Bogotá; aceptación por parte de la familia del paciente; además se debe contar con un familiar o acompañante permanente y el hogar debe disponer de : elementos básicos para la higiene y alimentación del paciente; servicios públicos básicos (agua, electricidad, gas natural, acueducto, recolección de basuras); línea telefónica (fijo o celular) que permita la fácil comunicación, para seguimiento del paciente; y un correo electrónico.
Como criterios de exclusión se establecieron: paciente que requiera vigilancia intrahospitalaria estricta; patología infecciosa diferente asociada; persistencia de signos de respuesta inflamatoria sistémica o de dificultad respiratoria; inadecuada respuesta a tratamiento antibiótico instaurado; paciente con antecedente de haber recibido el modelo de hospitalización domiciliaria con reingreso al IOIR en los siguientes 21 días por la misma causa; no aceptación de familiares; pacientes menores de tres meses con antecedente de malformación de las vías urinarias, para pacientes con infección de vías urinarias.
RECOLECCIÓN DE DATOS
Durante el periodo de enero a julio del 2013, 735 pacientes fueron admitidos al modelo de HD, de los cuales 661 cumplieron con los criterios planteados. La información se obtuvo una vez se aceptaba el paciente en el programa, posteriormente se confirmó con las visitas al lugar de residencia por parte del personal médico, médico general, y finalmente se verificó por vía telefónica en el mes siguiente a la admisión en el modelo de HD por el servicio de comunidad del IOIR. Se explicaron riesgos y beneficios del modelo de hospitalización a los cuidadores, quienes aceptaron de manera voluntaria la inclusión al programa y la utilización de los datos provistos para el estudio, el cual aprobado por el comité de ética de la institución y fue liderado por el área de comunidad del mismo.
VARIABLE DE RESULTADO
Se evaluó el reingreso en las primeras 72 horas, también conocido como readmisión en el periodo temprano26, asumiendo que la mayoría de los pacientes que reingresan durante este periodo presentaron una evaluación o tratamiento inadecuados, siendo incluidos dentro de grupos de alto riesgo por algunos autores26,27. Además, es muy probable que el reingreso posterior a este tiempo se deba a causas diferentes a la condición en la cual egresó el paciente.
VARIABLES INDEPENDIENTES
Edad (categorizada como recién nacidos, lactantes, preescolares, escolares y adolescentes), género (masculino o femenino), patología (categorizada como bronquiolitis, infección de vías urinarias, neumonía, enfermedades cráneo faciales que incluye sinusitis y otomastoiditis, atopia que incluye asma y síndrome bronco obstructivo), cuidador (hombre o mujer) y localidad en la que se encuentra el lugar de residencia (codificado como zona norte, noroccidental, sur, suroriental, suroccidental y centro).
ANÁLISIS DE DATOS
Se construyó una base de datos con la información recolectada en Excel 2013. La misma se analizó utilizando el software estadístico SPSS 2.2. Se realizó el análisis descriptivo de los datos calculando promedios y proporciones de la población en estudio; posteriormente se llevó a cabo el análisis multivariado utilizando regresiones logísticas binomiales.
RESULTADOS
Durante el periodo del estudio se incluyeron 661 pacientes, encontrando una ligera predominancia del género femenino con 341 pacientes (51,6%) a comparación del masculino con 320 pacientes (48,4%). El 34% de los pacientes eran menores de un año, siendo esta población la más representativa del estudio. Las patologías más frecuentes correspondieron a las del tracto respiratorio, siendo la más prevalente la bronquiolitis; la patología menos frecuente fue otomastoiditis (1,5%). En cuanto a los cuidadores, se observa que la mayoría son mujeres (91%). El noroccidente de Bogotá representó la zona con mayor cantidad de pacientes incluidos en el programa, siendo la localidad de Suba la más representativa (15%) (Ver Tabla 1).
Se encontró una tasa de reingreso en las primeras 72 horas del 2% (13 pacientes), la cual en el análisis multivariado de las características de los pacientes del estudio demostró asociación con recién nacidos (OR 4.2 - p=0,039) y patologías cráneo faciales (OR 12.1 - p=0,046), incluidas en este grupo sinusitis y otomastoiditis (Ver Tabla 2).
DISCUSIÓN
Si bien la hospitalización domiciliaria ha sido una alternativa empleada con frecuencia en pacientes geriátricos con el fin de descongestionar las salas hospitalarias y reducir costos, a la par en que se brinda un ambiente favorable y humano para el paciente; poco es lo que se ha escrito sobre esta modalidad en pacientes pediátricos2,3, la cual puede disminuir o evitar complicaciones que se deriven del proceso de hospitalización tradicional en pacientes de este grupo etario, como infecciones asociadas al cuidado de la salud, estrés psicológico, problemas familiares y costos adicionales10-12,15-16-17-18-19-20-21-22. Este estudio es uno de los primeros elaborados sobre el tema en Latinoamérica en pacientes pediátricos.
Teniendo en cuenta la escasa literatura relacionada con la HD, especialmente en Latinoamérica, durante el presente estudio se buscó medir la tasa de reingreso hospitalario en las primeras 72 horas y algunos factores relacionados con el mismo, resaltando que el IOIR sigue los componentes recomendados por la Academia Americana de Pediatría. Así, se encontró una tasa de reingreso en las primeras 72 horas del 2%, la cual se considera una tasa baja al compararla con otras cifras, como la tasa de reingreso en niños encontrada en 177 hospitales del estado de New York, Estados Unidos a los 30 días, cuyo valor es de 3,0 - 4,1%28, o teniendo en cuenta que el 4,4% de los niños que consultan a un servicio de urgencias reconsultaron a estos mismos en las siguientes 72 horas, aún sin contar con criterios de hospitalización29, a diferencia de los pacientes incluidos en el estudio.
Se encontró que los pacientes con mayor tasa de reingresos pertenecían al grupo de recién nacidos (OR 4,2 - p=0,039), lo cual se podría asociar al requerimiento mayor de soporte médico y práctico, secundario a las necesidades de los padres en cuanto a autocuidado y cuidados del recién nacido, hallazgos descritos por Kurth y cols en 201630. Igualmente, Liu y cols en 1997 y Malkin y cols en el 2000 demostraron que los recién nacidos a quienes se les da de alta temprana posterior al parto, incluso sin patologías asociadas, presentaron mayor riesgo de reingreso (OR 1,28) y muerte a los 28 días (OR 3,65), respectivamente31,32, lo que en parte podría explicar la mayor tasa de reingresos en los pacientes de este grupo etario en el presente estudio.
La mayoría de los usuarios de la hospitalización domiciliaria presentaron enfermedades respiratorias, viéndose estas representadas en mayor cantidad en niños menores de dos años, esto secundario a la prevalencia de estas en el grupo etario como ya se ha demostrado en otros estudios23. También se evidenció mayor tasa de reingreso en pacientes con enfermedades cráneo faciales, sinusitis y otomastoiditis (OR 12,1 - p=0,046), teniendo en cuenta que patologías como la mastoiditis aguda han presentado tasas de reingreso hospitalario por recurrencia del 4,3% de los pacientes y que hasta el 10% de los pacientes no presentan una recuperación completa después del inicio del tratamiento antibiótico33, lo que podría explicar la mayor tasa de reingreso encontrada.
Teniendo en cuenta la baja tasa de reingresos y los beneficios para el paciente descritos de la HD10-11-12,15-16-17-18-19-20-21-22, Restrepo y cols en el 2007 demostraron que el costo de la hospitalización domiciliaria corresponde al 18% del costo de la hospitalización tradicional24, lo cual puede beneficiar tanto al paciente como al sistema de salud. Se puede concluir que la HD puede considerarse como una alternativa en pacientes pediátricos, siguiendo las indicaciones propuestas por la AAP y teniendo en cuenta que se debe tener especial cuidado con su empleo en recién nacidos y pacientes con patologías cráneo faciales, ya que estos presentan mayor tasa de reingreso según las asociaciones encontradas en este estudio.
Como limitaciones del presente estudio, hay que tener en cuenta que los pacientes corresponden a un sólo instituto lo cual restringe el estudio de la HD., si bien la institución es un hospital pediátrico de referencia en Colombia y América Latina y se incluyeron todas las localidades de Bogotá. Adicionalmente, siendo un estudio de corte transversal es imposible hablar de causalidad y no se encontraron otros estudios con un mismo tiempo de seguimiento al empleado en el presente. Se requieren estudios adicionales para confirmar la efectividad de la hospitalización domiciliaria y su aplicabilidad en otras condiciones y en un mayor número de pacientes. Sin embargo, la HD se ha considerado como una adecuada alternativa a la hospitalización tradicional, teniendo en cuenta sus beneficios sobre esta.
CONCLUSIONES
La hospitalización domiciliaria ha surgido como una alternativa a la hospitalización tradicional, con diferentes beneficios, tanto para el paciente como para el sistema de salud, incluso en el ámbito de pacientes pediátricos. En el presente estudio se encontró una tasa del dos por ciento de reingreso hospitalario en las primeras 72 horas, siendo mayor en el grupo de recién nacidos y enfermedades cráneo faciales, enfatizando en otomastoiditis. Teniendo en cuenta lo anterior, la HD en pacientes pediátricos es una estrategia útil en el IOIR, y puede considerarse igualmente en otras instituciones, siempre y cuando se sigan las indicaciones propuestas por la AAP.