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INTRODUCCIÓN
La anestesia regional subaracnoidea es una de las técnicas anestésicas más usada en la práctica diaria. Sus ventajas han creado históricamente cierto entusiasmo clínico en el medio desde su descripción inicial a finales del siglo XIX, al inyectarse por primera vez en el espacio subaracnoideo alguna sustancia con efecto anestésico como la cocaína. Su relativa facilidad técnica, efectividad, ventajas en postoperatorio como control de dolor y función respiratoria, al igual que la baja frecuencia actual de complicaciones, han sido la causa de su popularidad y éxito.
Sin embargo, no está exento de riesgos y efectos secundarios; el impacto hemodinámico que se manifiesta puede traer serias consecuencias, y los síntomas pueden variar desde simple sintomatología vagal hasta eventos isquémicos coronarios y neurológicos.
La relevancia clínica es la relación directa con mortalidad1),(2) por lo cual es necesario identificar factores de riesgo, etiología, fisiología, manejo. La incidencia de hipotensión bajo este tipo de anestesia alcanza valores hasta el 33% en población no obstétrica3),(4),(5) y aumenta hasta 50 - 60%, en maternas que no se encuentran en trabajo de parto6. Estos valores difieren según el criterio de hipotensión que se haya utilizado: algunos autores la definen como sistólica menor de 90mmHg o menos del 70 - 80% de la presión arterial sistólica basal; otros utilizan la presión arterial media2),(8),(9. Una revisión sistemática de la literatura demostró que no existe un consenso en la definición de hipotensión en la literatura mundial, y que pequeñas variaciones en ésta generan grandes cambios en la incidencia reportada, lo que hace difícil comparar estudios y limita el progreso en este campo8.
El sitio efecto de la anestesia subaracnoidea se limita a la médula espinal y raíces nerviosas. El grado de bloqueo depende del diámetro de las fibras nerviosas y la mielinización; las pequeñas no mielinizadas tipo C que conducen el dolor se bloquean con menor concentración que las largas mielinizadas tipo A, responsables de la función motora10. El compromiso cardiovascular es más evidente y proporcional a la altura del bloqueo simpático. Niveles por encima de T1 a T4 bloquean las fibras cardioaceleradoras afectando frecuencia cardíaca y el llenado auricular derecho, comprometiendo el gasto y la estabilidad hemodinámica.
La importancia de la hipotensión en pacientes bajo anestesia subaracnoidea en población no obstétrica, radica en la necesidad de identificar pacientes a riesgo, intervenirlos preventivamente, realizar un diagnostico precoz y ofrecer el manejo mas óptimo una vez establecida la hipotension. Esto requiere conocer tanto la fisiopatologia como los factores de riesgo y las opciones terapeuticas, evitando complicaciones cardiovasculares y neurológicas con el fin de disminuir morbimortalidad. No obstante, no hay un consenso del manejo, pues al incluir población adulta y población mayor con otras comorbilidades es dificil unificar las conductas. Se realizó entonces una revisión de la literatura, enfatizando en los factores de riesgo más frecuentes y los diferentes tipos de manejo farmacológico y no farmacológico para brindar a los pacientes la mejor opción terapeútica.
METODOLOGÍA DE BÚSQUEDA
Se realizó una búsqueda de la literatura en las bases bibliográficas PubMed, Science Direct, EbscoHost y MEDLINE, bajo los términos MeSH “Anesthesia”, “Spinal”, “Hypotension”, “Vasoconstrictor Agents”, “Physiopathology”. La búsqueda se limitó a artículos de revisión, meta-análisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, estudios de cohorte, en inglés y español. Se encontró un total de 110 artículos, con fecha de publicación desde 1927 hasta 2014. Al ser escasas las publicaciones durante los últimos 10 años, se incluyeron artículos con fechas anteriores con el fin de fortalecer la discusión. Se excluyó gran parte de los artículos que incluían únicamente población obstétrica sometida anestesia regional subaracnoidea para cesárea, y la totalidad de artículos que incluía población pediátrica. Al final, 63 artículos cumplieron los criterios de búsqueda y se incluyeron en el estudio.
RESULTADOS
FISIOPATOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
La hipotensión bajo anestesia regional subaracnoidea se debe a la disminución en la resistencia vascular sistémica; una dilatación arterial y venosa que sumado al alto porcentaje de volumen sanguíneo venoso (cerca del 75%), hace que la repercusión hemodinámica sea notoria. La regulación hemodinámica de estos cambios se modula a nivel del sistema nervioso central11, por lo tanto, dicha regulación podría presentarse como un probable predictor de hipotensión.
La estimación preoperatoria de la regulación del sistema nervioso autónomo puede postularse como una herramienta que detecte pacientes en riesgo de compromiso hemodinámico significativo7. A través de un método no invasivo que mide y analiza la variabilidad de la frecuencia cardíaca12; varios estudios han demostrado el valor predictivo de este en maternas programadas para cesárea13),(14; sin embargo, queda determinar su aplicabilidad en población no obstétrica7. El análisis se realiza bajo los estándares del Task Force15, consiste en un registro de 5 minutos de ondas R rápidas en electrocardiograma a una frecuencia de 1024 Hz; se calcula un espectro de densidades para frecuencias bajas y para frecuencias altas, LF y HF por sus siglas en inglés, respectivamente7),(16. Se ha propuesto que la relación LF/HF refleja el balance de la regulación del sistema nervioso autónomo es decir, la relación entre los componentes simpático y parasimpático13, siendo LF la actividad vasomotora (como índice indirecto de actividad simpática) y HF la actividad vagal17),(18),(19),(20. Los estudios han propuesto una relación LF/HF mayor a 2,5 como predictor de hipotensión, con sensibilidad y especificidad alta7. Sin embargo aún hace falta más estudio al respecto puesto que al ser un método no invasivo, es una medida indirecta de la actividad del sistema nervioso autónomo17),(18),(21.
En población no obstétrica, las principales variables que se han encontrado relacionadas con hipotensión son la altura del bloqueo superior a T5, edad > 40 años, obesidad, ASA (estado físico preoperatorio del paciente según clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología ASA, por sus siglas en inglés), sitio de punción superior L3-L4, variabilidad de frecuencia cardíaca3. Un estudio conducido en 2002, Hartmann y cols22) asociaron también el consumo de alcohol, historia previa de hipertensión y cirugía de emergencia.
La edad es una variable independiente y uno de los factores más importantes para desarrollar hipotensión; varios estudios así lo confirman; Carpenter y cols.4) determinaron un riesgo 2,4 veces mayor en pacientes mayores de 40 años; Tarkkila y cols.5identificaron mayores de 50 años como población de alto riesgo concordando con Singla y cols.2quienes determinaron un riesgo 2,3 veces mayor en esta misma población.
La progesterona predispone a mayor sensibilidad al efecto de los anestésicos locales, es decir, el factor hormonal del género femenino constituye un factor de riesgo2),(23. La obesidad aumenta la incidencia de hipotensión casi el doble en comparación con pacientes no obesos, probablemente secundario al efecto de masa del contenido abdominal sobre la vena cava inferior, distendiendo la red venosa extradural y reduciendo el volumen de líquido cefalorraquídeo, o por el estado de disfunción endotelial y aumento en inflamación vascular haciendo que fisiopatológicamente se dé un cuadro similar al de hipertensión arterial2.
La historia de hipertensión y mala adherencia al tratamiento mostraron ser hallazgos relevantes; probablemente los cambios estructurales de los vasos sanguíneos propios de la enfermedad jueguen un papel definitivo en la respuesta cardiovascular y expliquen la respuesta hemodinámica2. Estos pacientes presentan un aumento en la actividad simpática y en los niveles de noradrenalina, lo cual induce cambios estructurales a nivel de la pared arteriolar24. Se ha encontrado una relación entre el grado de hipotensión postanestésica y las cifras tensionales preoperatorias25),(26. Sin embargo, paciente hipertensos en tratamiento, pueden revertir dichos cambios estructurales y atenuar la respuesta hemodinámica secundaria27),(28.
La anemia y deshidratación también se asocian con riesgo elevado por la compensación hemodinámica que presentan estos pacientes29; la actividad simpática aumentada, traducida en incremento de la frecuencia cardíaca, predispone a mayor inestabilidad en el contexto de un bloqueo subaracnoideo30.
El papel de la posición al momento de la anestesia aún no es claro (sentado versus. decúbito lateral); se cree que mantener los miembros inferiores en el mismo eje de la mesa disminuye el secuestro venoso. La posición posterior a la anestesia tampoco esta establecido, los ensayos clínicos han sido muy pequeños para detectar efectos positivos31.
Manejo
El manejo ha sido tema de estudio y debate. Varios esquemas se han propuesto, al igual que el momento en el que la intervención es más efectiva. La precarga con cristaloides ha sido estudiada en población obstétrica más que en otro grupo32, y los resultados no han demostrado mayor beneficio33),(34),(35. Estudios más recientes prefieren asociar vasopresores, fenilefrina, etilefrina, efedrina.
Hace tiempo que la ineficacia de la precarga se hizo notoria36. A pesar de ser la estrategia estándar37, se ha abandonado y se ha propuesto en su lugar la precarga con coloides como un método más efectivo38),(39 por su permanencia en el espacio intravascular transcurrido 30 min, en comparación a los cristaloides (100% versus. 28% respectivamente)40. Sin embargo el uso de coloides es muy controvertido por serios eventos adversos como riesgo de falla renal, coagulopatía o sepsis en pacientes críticos como población no obstétrica en las unidades de cuidado intensivo.
La farmacocinética de los cristaloides ha demostrado que la expansión de volumen plasmático con su infusión, aumenta cuando esta se realiza después de la inducción de anestesia41. El compartimiento central se disminuye y se hace menor que el volumen plasmático al haber un traslado al compartimiento periférico, es decir, hacia las extremidades y el lecho esplácnico, en el momento que se instaura el bloqueo42),(43. De igual manera, disminuye la depuración de líquidos y distribución al compartimiento intersticial por la caída en presión hidrostática intravascular que acompaña la vasodilatación e hipotensión. Esto se traduce en mayor expansión de volúmen cuando un determinado volumen de líquido se infunde como co-carga más que con la precarga44.
La mayoría de estudios se han encaminado a determinar la conducta más apropiada en la población obstétrica por el riesgo de la madre y el feto. Sin embargo el debate existe todavía, un reciente metaanálisis no logró demostrar disminución de requerimiento de vasopresor con cocarga versus precarga de cristaloides45. Los estudios de co-carga versus precarga de coloides46),(47),(48) co-carga de coloides49),(50) tampoco han demostrado beneficio en ninguno de los escenarios41. Ngan Kee y cols.51 y Gununsen y cols.52 demostraron la eficacia de cocarga de cristaloides e infusión de vasopresor41.
Dentro del grupo poblacional no obstétrico el estudio ha sido menos agresivo. El ensayo clínico de Mojica y cols. del momento de administración de líquidos demostró que no hay impacto en la disminución de hipotensión o efectos cardiovasculares secundarios y que es inefectivo administrar cristaloides antes del bloqueo versus placebo. Por el contrario la co-carga de cristaloides resultó en disminución significativa de aparición de eventos cardiovasculares secundarios comparado con placebo y con precarga32.
Vasopresores
El capítulo de vasopresores en población no obstétrica es tema de poco protocolo; y en esta, los estudios predominan en la población de mayor edad. Si bien la disminución de 25-30% de la presión arterial sistólica amerita una intervención53),(54, la mayoría de pacientes lo toleran55. Los efectos cardiovasculares secundarios que se acompañan de signos de alarma como dolor torácico, dificultad respiratoria, alteración del estado de conciencia, entre otros, sí son eventos que ameriten conductas individualizadas y en el contexto.
El agente vasopresor ideal debería ser capaz de revertir los efectos fisiológicos secundarios del bloqueo subaracnoideo, sin inducir sus efectos adversos propios; esto es, hacer vasoconstricción de los lechos vasculares y tener propiedades inotrópicas y cronotrópicas positivas, sin alterar o tener efectos de estimulación cerebral, hipertensión prolongada o interferencia con la duración del bloqueo, ni irritar el miocardio o sensibilizarlo a las catecolaminas56.
La efedrina fue el primer agente en utilizarse eficazmente en el tratamiento de hipotensión bajo anestesia en 192757; posteriormente se introdujeron la metoxamina, metedrina, fenilefrina, metaraminol, dopamina y dobutamina56. En pacientes ancianos el estudio de agonistas alfa adrenérgicos es limitado ya que la simpatectomía secundaria al bloqueo anestésico, sumado al manejo con alfa agonistas, inducen bradicardia que puede terminar en paro cardíaco58.
Las infusiones de efedrina son menos efectivas y requieren un estado de normovolemia59. En pacientes no obstétricos, inicialmente se consideró la efedrina como el agente ideal, sin embargo, sus propiedades de estimulación cerebral, irritabilidad miocárdica y taquicardia lo fueron descartando56.
La metoxamina es un agente agonista alfa directo que vasocontrae consistentemente, sin irritar el miocardio ni tener efectos cerebrales o problemas de taquifilaxia56. Buggy y cols. demostraron que presenta mayor estabilidad hemodinámica comparado con la infusión de coloide en pacientes ancianos con fractura de fémur60; también se ha mostrado como un vasopresor efectivo en población no obstétrica61. La fenilefrina es un agonista alfa puro que no tiene repercusión en gasto cardíaco ni efectos cerebrales, aunque irrita el miocardio e induce bradicardia refleja56.
Las infusiones de metaraminol profilácticas son altamente efectivas en el mantenimiento de la presión arterial, pero pueden causar eventos de hipertensión62),(63; de manera intramuscular mantiene las cifras tensionales estables/normales aproximadamente una hora, aunque tiene una latencia larga de 10 minutos, lo cual resulta ineficiente durante la fase inicial de anestesia. Inyectarlo antes de la anestesia en pacientes ancianos con alteraciones anatómicas que dificulte la administración de la anestesia, podría resultar en hipertensión previa62.
CONCLUSIONES
Los factores de riesgo establecidos desde hace ya varias décadas, siguen teniendo vigencia; la edad, comorbilidades cardiovasculares, estado físico y deshidratación.
No son muchas las intervenciones adicionales que pueden realizarse, ya que la naturaleza del procedimiento no permite otro tipo de manejo. La co-carga con cristaloides sigue siendo el punto de partida de manejo. Los agentes vasopresores deben manejarse con prudencia y total conocimiento de efectos secundarios.
Como siempre, no puede generarse un protocolo único y estricto de manejo en estos pacientes, el conocimiento sigue siendo clave en la toma de decisiones respecto a medidas profilácticas y manejo intraoperatorio. Finalmente el criterio del anestesiólogo es el que finalmente determina el éxito del procedimiento.
