INTRODUCCIÓN
Las especies de Aspergillus son ubicuas en la naturaleza y de distribución universal. El espectro clínico de su infección es muy amplio y dentro de este se destaca la Aspergilosis Pulmonar Cavitaria (APC) que es una enfermedad de presentación heterogénea con diferentes formas clínicas que incluyen: aspergiloma simple, Aspergilosis Pulmonar Cavitaria Crónica (APCC), aspergilosis pulmonar fibrosante crónica, aspergilosis nodular y aspergilosis invasiva subaguda necrotizante crónica o semi-invasiva, en donde el subtipo cavitario crónico es una forma frecuente de afectación1),(2. Hay una tendencia hacia una mayor frecuencia en el sexo masculino y tiene una fuerte asociación con alteraciones estructurales del parénquima pulmonar, especialmente cavitaciones y bronquiectasias, entre ellas cabe mencionar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y por tratarse de una enfermedad frecuente en Colombia se destaca la tuberculosis pulmonar3.
La APC fue descrita como una patología fatal por primera vez en el Reino Unido en 1842 y desde entonces se han realizado varias descripciones para tratar de unificar criterios y clasificar esta patología que puede tener presentaciones clínicas variables1. (Ver Tabla 1).
La carga global de APC como consecuencia de tuberculosis pulmonar es sustancial, lo que resalta la importancia de su conocimiento, teniendo en cuenta la alta incidencia de tuberculosis pulmonar en Colombia. De esta manera, cerca del 50% de quienes han tenido tuberculosis presentan secuelas pulmonares estructurales y se ha descrito que el 22% de las personas con cambios estructurales tienen un compromiso sobreimpuesto por Aspergillus spp4.
No solo las alteraciones estructurales del parénquima pulmonar se catalogan como factores de riesgo para adquirir el germen, se mencionan medicamentos o condiciones preexistentes que alteran crónicamente la respuesta inmune tales como el manejo con corticoide sistémico de forma prolongada, los quimioterapéuticos o patologías como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana2),(5),(6) .
La APCC en general, muestra múltiples cavidades que pueden contener o no un aspergiloma, ocasionando síntomas sistémicos y pulmonares durante al menos tres meses de seguimiento, la infección pulmonar crónica por Aspergillus puede cursar con tos y hemoptisis, sin embargo, en algunas personas la enfermedad puede ser netamente asintomática4. La afectación pulmonar se observa de forma preferencial hacia los lóbulos superiores, como lesiones únicas o múltiples7.
Para el diagnóstico se requiere de la combinación de características clínicas, hallazgos imagenológicos compatibles y de la evidencia directa o indirecta de infección por Aspergillus spp, excluyendo otras condiciones probables7. Entre los diagnósticos diferenciales se debe considerar, la histoplasmosis, paracoccidioidomicosis y coccidioidomicosis2.
Dentro de los métodos diagnósticos se puede optar por el antígeno galactomanano, el cual es útil ante la sospecha diagnóstica de infección micótica en estadios iniciales, cuando no se encuentran hallazgos clínicos o imagenológicos claros, sin embargo, la sensibilidad y especificidad varía dependiendo de el tipo de muestra a estudio, el uso conjunto de algunos esquemas antibióticos y el estadio de la enfermedad8.
El tratamiento tiene como objetivo el control de la infección, reducir o detener el daño pulmonar estructural, mejorar la calidad de vida y prevenir los episodios de hemoptisis6. La decisión de manejo médico y la duración del mismo dependen del tipo de variante de APC. Hasta ahora, con los datos disponibles, se considera que el tratamiento antifúngico provee algunos beneficios terapéuticos en caso de APC en progresión o sintomática7 . No existe consenso sobre la duración del tratamiento pero se asume con respecto a la respuesta clínica del paciente en cada variante de APC6. El manejo quirúrgico es la estrategia de manejo curativo que se debe implementar en estos casos, la cual previene las complicaciones previamente descritas.
Se presenta el caso de un hombre inmunocompetente, trabajador de la piedra, con antecedente y secuelas por tuberculosis pulmonar, que tuvo síntomas respiratorios y constitucionales crónicos; consultó por hemoptisis masiva recurrente que derivó en una serie de intervenciones médicas en pro de su estabilización antes de realizar la resección quirúrgica de la lesión.
La aspergilosis pulmonar aumenta su incidencia de forma significativa cuando existen alteraciones estructurales del parénquima pulmonar y paralelamente aumentan las complicaciones subyacentes a esta enfermedad, entre ellas la hemoptisis que en caso de ser significativa puede poner en riesgo la vida de los pacientes que la padecen, de esta manera el presente reporte de caso busca estudiar la forma de presentación y abordaje diagnóstico de aspergilosis y su asociación con secuelas de tuberculosis pulmonar.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se presenta el caso de un hombre de 44 años, trabajador de la piedra, procedente de San Gil, Santander, con historia de tuberculosis pulmonar tratada en el 2008. Consultó por una semana de hemoptisis intermitente asociada a fiebre no cuantificada y escalofríos, adicionalmente, disnea de esfuerzos y pérdida de peso de 3 kg. Tuvo un episodio puntual de hemoptisis cuantificada en 400 mL. En el hospital en donde consultó inicialmente, le realizaron una tomografía axial del tórax que mostró una lesión cavitada apical derecha con una imagen en su interior que sugería una “bola de hongos”, fue derivado para valoración en el servicio de neumología de una institución de salud terciaria. Como antecedentes a destacar, tuvo un episodio de hemoptisis similar cinco meses antes, e historia de tuberculosis en dos de sus hermanos. Adicionalmente, consumía de manera habitual bebidas alcohólicas.
Ingresó febril, taquicárdico y sin hallazgos signifacativos a la auscultación del tórax. Fue evaluado por el servicio de neumología que no encontró hallazgos preponderantes en el examen del tórax, sin embargo, en la revisión de sus imágenes se ratificó la presencia de una cavitación apical derecha de paredes irregulares con una lesión circunferencial de densidad de tejido blando en su interior, hallazgo que dibujaba el signo del “aire creciente” lo cual condujo a la sospecha de una “bola de hongos”. (Ver Figura 1 y 2). Se le realizó una fibrobroncoscopia diagnóstica en donde no se observaron alteraciones estructurales mayores en el árbol bronquial, pero se pudo determinar que la hemoptisis se originaba en el lóbulo superior derecho. Las baciloscopias en esputo fueron negativas para bacilos ácido alcohol resistentes, al igual que el estudio de biología molecular GENEXPERT MTB / RIF y otros estudios microbiológicos, salvo, la presencia de hifas hialinas septadas en la tinción de hidróxido de potasio, KOH. No se encontraron hallazgos clínicos o paraclínicos que configuraran un estado de inmunodeficiencia.
Se le indicó anfotericina de oxicolato como parte de su manejo pero, no tuvo mayores cambios en su evolución clínica. Por indicación del grupo de neumología se cambió el tratamiento antimicótico a itraconazol oral.
Durante su observación hospitalaria tuvo un descenso importante en los niveles de hemoglobina y hematocrito asociado a la presencia de hemoptisis significativa y persistente. (Ver Gráfica 1). Se solicitó la embolización selectiva de las arterias bronquiales involucradas detectadas por angiografía, como medida transitoria a la lobectomía terapéutica. (Ver Figura 3). Posterior al procedimiento hubo una discreta reducción del sangrado, no obstante, al cabo de 48 horas presentó un episodio de hemoptisis masiva con compromiso hemodinámico que derivó en un procedimiento quirúrgico de emergencia. Se realizó lobectomía superior derecha por toracotomía y se observó una caverna apical sin ruptura ni drenaje al espacio pleural (Ver Figura 4). Su postoperatorio en unidad de cuidado intensivo fue satisfactorio, lográndose su extubación temprana sin complicaciones. Finalmente, el paciente fue trasladado a hospitalización en donde se retiraron los tubos de drenaje del tórax. El estudio histopatológico (tinción básica de hematoxilina-eosina y plata metenamina) confirmó la presencia de Aspergillus spp. (Ver Figura 5).
Gráfica 1. Comportamiento de los niveles de hemoglobina y hematocrito durante la hospitalización
Fuente: autor
En el caso presentado el manejo quirúrgico de urgencia fue necesario por hemoptisis masiva luego de una embolización arterial sin complicaciones. El tratamiento fue exitoso, lográndose la compensación clínica, la resección de la lesión y el estudio histopatológico pulmonar que permitió la confirmación de la APC. El paciente no requirió intervenciones adicionales posteriores a la resección lobar y su evolución clínica fue satisfactoria luego de unos meses de observación.
DISCUSIÓN
La aspergilosis pulmonar crónica se ha descrito con una amplia variedad de presentación, desde el aspergiloma simple hasta la aspergilosis fibrosante crónica, en cuanto a la variable observada en el caso, se encontró que es un claro ejemplo de una APCC la cual, en general, muestra múltiples cavidades que pueden contener o no un aspergiloma, ocasionando síntomas sistémicos y pulmonares durante al menos tres meses de seguimiento. En la literatura revisada no se evidencia una prevalencia mayor de una u otra variedad, pues esto depende de los factores de riesgo y el estado de inmunidad innato de cada paciente6.
Las alteraciones del parénquima pulmonar se describen como factor de riesgo para la colonización pulmonar por aspegilus, entre ellas, las secuelas secundarias a tuberculosis pulmonar hasta en un 22%9, lo que se evidencia en este caso. Por lo anterior, este diagnóstico debe ser sospechado y descartado en paciente con síntomas respiratorios y antecedente de daño estructural del parénquima pulmonar. Cuervo y cols. describen que las lesiones por aspergillus se presentan preponderantemente en los lóbulos superiores y pueden ser únicas o múltiples7, lo cual coincide con los hallazgos imagenológicos y anatomopatológicos de este caso.
La presentación clínica de esta patología es inespecífica y puede ser confundida con otros agentes etiológicos, lo que se observa en este caso, en el que se presenta con síntomas respiratorios inespecíficos y un episodio de hemoptisis; series de casos describen una presentación clínica de aspergilosis con hemoptisis hasta en un 70%, en menor proporción tos, fiebre y dificultad respiratoria10),(11.
Se cuenta con una variedad de métodos diagnósticos de esta patología, entre los que se encuentra la medición de antígeno galactomanano en suero y lavado broncoalveolar, con una sensibilidad variable y una especificidad cercana al 80%; sin embargo, el uso de betalactámicos, entre otras causas, puede generar falsos positivos7. El uso previo de betalactámicos en este paciente fue un motivo que llevó a no realizar dicho estudio, inclinando el abordaje diagnóstico al lavado broncoalveolar con resultados inespecíficos.
Las complicaciones pueden aparecer en el curso de la enfermedad, siendo la hemoptisis una de las más temidas por el riesgo de compromiso vital del paciente con APCC, con una mortalidad que oscila entre el 7-30%6),(12. El presente caso es un claro ejemplo de hemoptisis masiva con compromiso sistémico en un paciente con diagnóstico clínico y radiológico de aspergilosis pulmonar. Se describe la diseminación hematógena en pacientes con inmunocompromiso marcado como otra complicación, la cual no se presenta en este caso, pues no se documentó inmunosupresión12.
Dentro del manejo de la aspergilosis pulmonar cavitaria se plantea el uso de antimicóticos, entre estos el itraconazol es el medicamento de elección, el cual fue escogido para el tratamiento médico del paciente, ya que revisiones han encontrado buenas concentraciones en el seno del aspergiloma cuando se usan dosis de 100 - 200 mg/día; esto se logra por la alta penetración a través de la pared de la caverna y la buena concentración en material purulento. Por el contrario, por la poca vascularización del aspergiloma no se logra buena penetración de otros antimicóticos como la anfotericina, y esta alternativa terapéutica se reserva para aspergilosis invasiva13.
En el caso descrito se presenta una APCC complicada por una hemoptisis masiva recurrente que requirió manejo antimicótico y embolización selectiva de las arterias bronquiales como terapia puente para la resección quirúrgica de la lesión14. Las guías clínicas para el manejo de hemoptisis masiva incluyen en su algoritmo de tratamiento la embolización selectiva de arterias bronquiales en pacientes inestables hemodinámicamente en caso de localizar mediante angiografía el sitio de sangrado15),(16; para la hemoptisis severa específicamente en el contexto de aspergilosis pulmonar está indicado el manejo como terapia puente con embolización selectiva de arterias bronquiales de cara a la cirugía. En el trabajo realizado por Corr17, se logró concluir que la embolización bronquial es efectiva para tratar hemoptisis aguda severa secundaria a una aspergilosis cavitada, permitiendo estabilizar al paciente para el manejo quirúrgico definitivo; en la embolización de arterias bronquiales se ha descrito un porcentaje de éxito, que oscila entre el 50-90%2),(18, sin embargo, la tasa de recidiva no es despreciable y compromete alrededor de la cuarta parte de los pacientes afectados13.
Lo anterior se pudo observar en el presente caso, ya que se presentó una recidiva del sangrado de forma masiva, lo que generó inestabilidad hemodinámica y respiratoria. Existen otras medidas descritas frente a pacientes con hemoptisis masiva dentro de las que se incluyen la intubación selectiva y el taponamiento endobronquial, las cuales también son medidas temporales que buscan estabilizar al paciente de para ser llevado al tratamiento quirúrgico, que de lograrse la resección completa de la lesión sin inoculación de elementos al espacio pleural suele ser curativa2. En este caso se implementó la intubación selectiva y de inmediato se realizó manejo quirúrgico con lobectomía superior derecha, la cual logró el control del sangrado y resolución de la enfermedad.
Las limitaciones de este trabajo corresponden a las propias de los estudios de casos, los cuales proceden de las prácticas y experiencias clínicas individuales donde el contexto clínico hace que la aplicación de las mismas aquí expuestas deban ser individualizadas.
CONCLUSIONES
La APC es una enfermedad con un espectro de presentación amplio lo que puede llevar a un abordaje diagnóstico inadecuado; algunas de sus variantes se han asociado a patologías que ocasionan cambios estructurales pulmonares, como es el caso de la tuberculosis, que es muy frecuente en este medio.
La detección y manejo de complicaciones de la APCC permite evitar la progresión de la enfermedad impidiendo un mayor daño pulmonar y la aparición de hemoptisis masiva que puede poner en riesgo la vida del paciente.
Aún hay discrepancias sobre el mejor tratamiento antifúngico, su efectividad y su papel en el tratamiento de la APC. Se requieren más estudios que permitan realizar recomendaciones con un mayor peso estadístico. Sin embargo, el uso de triazoles como el itraconazol, puede contemplarse en el tratamiento de mantenimiento de la APCC con el fin de mejorar la calidad de vida y reducir la intensidad de los síntomas.
La embolización arterial bronquial selectiva es la medida de rescate inicial frente a los casos de hemoptisis masiva y permite la planeación de un procedimiento curativo mayor.
El manejo quirúrgico sin duda es la estrategia de manejo definitivo para la APCC, ya que permite un rápido control de los síntomas, prevención de complicaciones y en la mayoría de los casos, la curación del proceso infeccioso pulmonar.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
El presente trabajo corresponde a un reporte de caso por lo que no implica riesgo inherente a la intervención en los individuos incluidos. Según lo que establece la resolución colombiana clasifica como un estudio sin riesgo pues no realiza ninguna intervención o modificación intencional en ninguna variable sobre el paciente incluido. Se solicitó consentimiento informado al paciente quien aceptó la publicación del caso para fines científicos.