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INTRODUCCIÓN
El Tomboembolismo Pulmonar (TEP) es la causa más común de muerte prevenible en pacientes hospitalizados. En Estados Unidos se ha reportado que la mortalidad varía entre 15 al 30% en dichos pacientes1. Siendo el Troemboembolismo Venoso (TEV) el desencadenante mas importante, se ha registrado que la incidencia de TEV en cirugía mayor, sin profilaxis antitrombótica, alcanza el 25% y puede ser tan alta como el 60% en trauma mayor y 90% en lesiones de la médula espinal1. Colombia participó en el Registro Internacional sobre Prevención Médica del TEV (IMPROVE) donde se evidenció que en los centros colombianos participantes se hizo mayor profilaxis contra TEV en pacientes apropiados, a comparación con el resto de paises. Teniendo en cuenta la importancia del TEP es vital reconocer que el resultado final depende del tamaño del trombo, la función cardiopulmonar de base y la prontitud del diagnóstico e instauración del tratamiento. De acuerdo a esto, se debe sospechar en casos de hipoxemia, hipotensión y compromiso hemodinámico.
La incidencia del TEP en pacientes hospitalizados es del 25%2, donde se tiene como opciones terapéuticas el manejo médico con anticoagulación y trombolisis, así como quirúrgicas con la embolectomía pulmonar. Al comparar la mortalidad del tratamiento con trombolisis (9,84%) con la mortalidad de la embolectomía pulmonar quirúrgica (3,33%) se obtuvo que las complicaciones por sangrado son mayores con la trombolisis, donde se ha descrito hemorragias a nivel cerebral y gastrointestinal las cuales pueden ser fatales8.
Por medio de este reporte de caso se pretende resaltar las indicaciones actuales de embolectomía pulmonar quirúrgica en el paciente con TEP agudo.
FACTORES DE RIESGO
La base principal para el desarrollo de TEP es el TEV, el cual se fundamenta en la tríada de Virchow, la cual consiste en estasis, lesión del vaso e hipercoagulabilidad3. La estasis venosa puede verse en pacientes con inmovilidad y falla cardíaca. En cuanto a la lesión del vaso, esta se evidencia en pacientes con antecedente de cirugía o trauma. Por otro lado, la hipercoagulabilidad se observa en pacientes con cáncer, medicamentos, anticonceptivos orales y con herencia de síndromes protrombóticos como resistencia a la proteína C activada, deficiencia de proteína C y S, mutaciones de la protrombina y elevación de la homocisteína. Otros factores de riesgo incluyen la ventilación mecánica invasiva, el uso de bloqueadores neuromusculares, la presencia de catéteres venosos centrales, la insuficiencia renal terminal y el embarazo1),(4.
FISIOPATOLOGÍA
La mayoría (80-90%) de los trombos se originan de la trombosis en las venas profundas de las extremidades inferiores5. Por tanto, el TEP ocurre secundario a la obstrucción mecánica del flujo sanguíneo en la arteria pulmonar por émbolos provenientes de dichas venas y la respuesta humoral desencadenada. El émbolo se sitúa en la arteria pulmonar, produciendo una activación de las plaquetas y liberación de agentes vasoactivos, como la histamina, el complemento, el tromboxano y la serotonina, los cuales incrementan la resistencia vascular pulmonar1. Debido a esto se desencadena un aumento del volumen telediastólico del ventrículo derecho, lo cual lleva a dilatación del mismo y desplazamiento del septo interventricular. Seguido de esto se da una disminución del llenado en el ventrículo izquierdo y el flujo coronario dando como resultado una disfunción cardíaca global, colapso hemodinámico e hipoperfusión sistémica3. No obstante, la presencia de un foramen oval permeable empeora el cuadro secundario al shunt intracardíaco, el cual exacerba la hipoxia y la vasoconstricción pulmonar8.
OPCIONES TERAPÉUTICAS
Dentro de las opciones de tratamiento para el TEP se cuenta con la anticoagulación, la trombolisis sistémica, la embolectomía pulmonar por catéter o la trombolisis dirigida por catéter, y la embolectomía pulmonar quirúrgica. La anticoagulación como única medida de manejo está indicada en los pacientes estables hemodinámicamente que tienen función ventricular derecha normal. La trombolisis sistémica está indicada en pacientes que tienen evidencia de disfunción ventricular derecha. Los tratamientos con catéter, como la embolectomía y trombolisis, se consideran en casos donde falla la trombolisis sistémica y cuando la embolectomía quirúrgica no es posible, como es el caso de los pacientes que se encuentran hospitalizados en centros donde no se cuenta con la disponibilidad de circulación extracorpórea. Por último, la embolectomía pulmonar quirúrgica debe ser implementada cuando las anteriores técnicas son fallidas o en los pacientes donde no hay suficiente tiempo para realizar una terapia trombolítica efectiva1),(9.
La embolectomía pulmonar quirúrgica consiste en la extracción del trombo a través de una arteriotomía en la arteria pulmonar, previa esternotomía. Esta tecnica debe considerarse en los pacientes con trombo intracardíaco o complicaciones sistémicas embólicas secundarias a un foramen oval permeable u otros defectos septales1, así como la presencia de refractariedad al manejo médico con anticoagulación, contraindicación para trombolisis o insuficiente tiempo para realizar una trombolisis efectiva. Es importante conocer esta técnica dado que los estudios han demostrado que la embolectomía pulmonar quirúrgica tiene resultados superiores cuando se compara con la trombolisis a repetición11(Ver Figura 1).
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 64 años, hospitalizada en la Clínica FOSCAL Internacional de la ciudad de Floridablanca, Santander, sexo femenino, con antecedente de hipertensión arterial, enfermedad renal crónica e hipotiroidismo, quien presentó disnea de aparición súbita. Se realizó angiotomografía pulmonar y se documentó TEP con un trombo en la arteria lobar derecha (Ver Figuras 2 y 3). Además se realizó un ecocardiograma transtorácico que mostró trombo en silla de montar con extensión a las dos aurículas a través de un foramen oval permeable. Se realizó esternotomía mediana, disección por planos hasta ingresar a cavidad pericárdica, canulación aortocava, arteriotomía pulmonar y aspiración de los trombos localizados en las ramas pulmonares por medio de aspiración directa con cánula de succión. Luego se hizo una atriotomía derecha extrayendo un coágulo de 6 cm de longitud y se amplió el defecto del septo interauricular retirando un coágulo de 5 cm de longitud. Posteriormente, se realizó el cierre de la comunicación interauricular con un parche de pericardio autólogo. A través del ventrículo derecho se introdujo un aspirador al árbol pulmonar logrando extraer otro trombo de 3 cm de longitud (Ver Figura 4). A las 48 horas la paciente presentó un episodio de TEP recurrente requiriendo una nueva intervención quirúrgica. De esta manera, como medida de control al TEP recurrente se implantó un filtro de vena por vía percutánea para luego realizar la arteriotomía pulmonar longitudinal, logrando extraer tres coágulos más de las ramas pulmonares. La paciente evolucionó satisfactoriamente en su recuperación postoperatoria permitiendo suspender el soporte ventilatorio y hemodinámico de manera temprana en la Unidad de Cuidado Intensivo. Posteriormente, se trasladó a piso donde no presentó complicaciones dándose egreso a las tres semanas de su ingreso a urgencias. Acudió al control por consulta externa un mes después sin presentar complicaciones cardiopulmonares. (6
DISCUSIÓN
Este caso clínico de TEP es de vital importancia e interés dado que nos remonta a la situación donde el manejo médico de esta entidad no es suficiente, teniendo que recurrir al abordaje quirúrgico como medida terapéutica. La paciente del presente caso, además de presentar TEP, tuvo un trombo localizado en el foramen oval permeable, hallazgo que indicó la embolectomía pulmonar quirúrgica como única alternativa de tratamiento. En todos los estudios realizados en los últimos años se recomienda el abordaje quirúrgico para aquellos pacientes con trombo intra-cardíaco o en un foramen oval permeable, en comparación con la anticoagulación y trombolisis, incluso, se resaltan los resultados superiores de la cirugía en comparación con la trombolisis a repetición12),(13. Al paciente con TEP que presenta inestabilidad hemodinámica se le debe valorar la función ventricular derecha con un ecocardiograma. De esta manera, el abordaje médico inicial en estos pacientes es con heparina no fraccionada, la cual brinda la ventaja de poder monitorizar su acción estrictamente. Existe la opción de tratamiento médico con heparina de bajo peso molecular, inhibiendo el factor Xa, sin embargo, esta heparina no se puede vigilar y revertir de manera urgente en comparación con la heparina sódica. Según los hallazgos ecocardiográficos se definirá la indicación de trombolisis, embolectomía pulmonar quirúrgica o embolectomía por catéter. Adicionalmente, todo paciente inestable hemodinámicamente requiere trombolisis si no presenta ninguna contraindicación para la misma7, por el contrario, si se presenta contraindicación para trombolisis debe ser llevado a una embolectomía pulmonar quirúrgica. Es contraindicación absoluta de la embolectomía pulmonar quirúrgica el hecho que el paciente pueda ser sometido a trombolisis si no tiene un trombo intra-cardíaco o a través de un foramen oval permeable. Es por esto que la gran mayoría de los pacientes con TEP no requieren una embolectomía pulmonar quirúrgica y es indispensable, por lo tanto, tener claras las indicaciones mencionadas previamente. (10
Fuente: FOSCAL Internacional
Figura 2 Angiotomografía de tórax con trombo en la arteria lobar derecha, corte coronal.
Fuente: FOSCALInternacional.
Figura 3 Angiotomografía de tórax con trombo en la arteria lobar derecha, corte axial.
CONCLUSIÓN
La embolectomía pulmonar quirúrgica tiene un importante impacto en la mortalidad del TEP agudo comparado con la terapia de trombolisis sistémica y anticoagulación cuando los pacientes presentan inestabilidad hemodinámica asociada refractariedad de la trombolisis, contraindicación a la misma, o si presentan un trombo intracardíaco o a través de un foramen oval permeable. Este abordaje quirúrgico incluso tiene menores tasas de mortalidad comparado con la trombolisis a repetición en este tipo de pacientes.
