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Introducción
El dolor abdominal es una de las quejas más frecuentes en la población pediátrica y representa una consulta frecuente en los servicios de urgencias. La mayoría de las causas de este síntoma son derivadas de patologías leves y autolimitadas, como la constipación, la gastroenteritis, o síndromes virales; sin embargo, hay un grupo de pacientes que sí pueden presentar una patología quirúrgica grave, que necesita atención e intervención oportuna (manejos invasivos quirúrgicos o intervenciones médicas como la instauración de antibioticoterapia). Es por esto que para los médicos tratantes, se convierte en un reto la identificación de los pacientes con condiciones que amenazan potencialmente la vida1 . En estudios observacionales se ha encontrado que, alrededor del 22% de los niños atendidos en urgencias por dolor abdominal, tienen diagnósticos que requieren algún tipo de intervención (cirugías o tratamiento con antibióticos), alrededor del 9% necesitan procedimientos quirúrgicos y 1% tienen patologías que amenazan gravemente la vida2,3,4.
Definición
Se conoce como abdomen agudo al proceso patológico caracterizado por dolor abdominal como principal síntoma, de inicio reciente, carácter progresivo, con repercusión sistémica y que requiere de un rápido diagnóstico y tratamiento. Puede estar asociado con otras manifestaciones como cambios en el hábito intestinal: diarrea, constipación y vómitos.
En los niños en especial se presentan algunas situaciones que hacen más complejo su enfoque diagnóstico, entre las que se encuentran: la especificidad de ciertas entidades quirúrgicas según la edad del niño, la dificultad de estos pacientes para describir y caracterizar el dolor, la aprehensión de estos frente al examinador, y la ansiedad por la enfermedad. Se debe ser muy juicioso en la elaboración de la historia clínica, hacer un recuento especial de los síntomas asociados al dolor abdominal, los antecedentes médicos y quirúrgicos y elaborar de forma ordenada y responsable, un examen físico apropiado que incluya los signos vitales y la valoración de todos los sistemas, ya que es frecuente en los niños, la presencia de dolor abdominal secundario a patologías extra abdominales (falso abdomen agudo)5 .
Clasificación
El abdomen agudo puede clasificarse según su etiología en: obstructivo (obstrucciones congénitas o adquiridas), inflamatorio (apendicitis aguda, diverticulitis, etc), traumático (trauma cerrado o penetrante), vascular (poco frecuente en la edad pediátrica, en el cual se encuentran patologías como la isquemia mesentérica o las complicaciones secundarias al aneurisma de aorta abdominal) o misceláneo (corresponde a una combinación de los anteriores).
Se puede además clasificar según su origen en: verdadero, cuando la patología que causa el dolor es de origen intraabdominal, y falso cuando el padecimiento abdominal es manifestación de una patología extra abdominal (por ejemplo, neumonías basales, migraña abdominal, torsión testicular, entre otros).
También se puede clasificar según su tratamiento en quirúrgico y no quirúrgico.
Fisiopatología
Los receptores de dolor visceral que están localizados en las superficies de la serosa, mucosa y muscular de las vísceras huecas y en el mesenterio, responden a los estímulos químicos, a la distensión y a la isquemia a través de fibras C amielínicas de dolor visceral, que entran a la médula espinal de forma bilateral y a múltiples niveles, haciendo que el dolor sea pobremente localizado, inespecífico y percibido a nivel de la línea media. Hay tres áreas de dolor con diferentes asociaciones anatómicas: las que vienen del intestino anterior (esófago y estómago) que son percibidas en el área epigástrica, las del intestino medio (intestino delgado) que se sienten en el área peri umbilical y el dolor de las estructuras del intestino posterior (colon) que es percibido en el hemiabdomen inferior.
Los receptores del dolor somato parietal son localizados en el peritoneo parietal, el músculo y la piel, y los estímulos a este nivel son transmitidos a través de fibras α mielínicas a ganglios específicos de la raíz dorsal. Es así como este tipo de dolor se caracteriza por ser punzante, más intenso y con una localización más precisa; además, es agravado por los movimientos del paciente, por lo que el niño tiende a permanecer quieto. Por su parte, el dolor referido se siente en áreas distantes del mismo dermatoma cutáneo del órgano afectado6 .
Enfoque inicial
Lo primero que debe tenerse en cuenta en la valoración del dolor abdominal en niños es identificar las condiciones que amenazan la vida del paciente y que requieren intervenciones emergentes. A continuación se presenta un enfoque de los niños con abdomen agudo desde la anamnesis hasta la implementación de ayudas diagnósticas.
La anamnesis permite identificar factores que puedan explicar la causa del dolor abdominal, como el antecedente de trauma, anemia de células falciformes, cetoacidosis diabética, entre otros. Se debe recordar que la edad es fundamental para el enfoque diagnóstico.
De igual forma, es de gran importancia tratar de definir la localización del dolor, la irradiación, el tiempo de evolución, la presencia de síntomas asociados (en especial, fiebre, vómito y sus características, diarrea, síntomas urinarios o respiratorios). Por otra parte, en las niñas en etapa puberal, se debe indagar por su historia ginecológica (menarca, ciclos, fecha de la última menstruación y dismenorrea).
El interrogatorio para definir el dolor y los síntomas asociados en niños muy pequeños puede ser muy complejo, y es por eso que en este tipo de pacientes son los padres quienes describen e intuyen que el niño tiene dolor abdominal, por comportamientos como la irritabilidad constante, flexión de las piernas, o permanencia en la misma posición (dolor parietal); o por el contrario, porque está muy inquieto (dolor visceral); o por los cambios en el hábito intestinal. Es aproximadamente después de los 5 años cuando los niños pueden caracterizar mejor el dolor abdominal5 .
El examen físico se debe iniciar por una valoración de la apariencia del niño, su estado de hidratación y de perfusión (los pacientes con perforación intestinal o peritonitis, enterocolitis necrosante, invaginación intestinal, trauma o vólvulo se caracterizan por su pobre perfusión). Así también, es importante describir la presencia de palidez mucocutánea, cianosis o ictericia (patologías hepáticas, de las vías biliares, hemólisis).
Los signos vitales son fundamentales para determinar el estado hemodinámico del niño, por lo cual nunca deben faltar en el examen físico. Todos los niños con dolor abdominal y taquicardia deben ser estudiados, ya que los estados inflamatorios y la deshidratación pueden producir taquicardia, que además están relacionados con patologías más graves.
La taquipnea puede ser secundaria a patologías respiratorias o metabólicas (acidosis metabólica por peritonitis, cetoacidosis diabética). Por su parte, la hipotensión puede ser explicada por vasodilatación por infección o por pérdida de volumen (hemorragia en trauma, vómito o diarrea) o por retención en tercer espacio (obstrucción intestinal, vólvulo).
La fiebre indica un proceso inflamatorio e infeccioso de base. Generalmente en las patologías quirúrgicas abdominales el dolor precede la fiebre.
Examen abdominal: en la inspección se debe definir si hay distensión abdominal (enterocolitis, íleo, obstrucción intestinal), cambios en la coloración de la pared abdominal (enterocolitis necrosante, peritonitis), masas abdominales, circulación colateral o signos de trauma.
En la auscultación es importante determinar el patrón de ruidos intestinales, disminuido o ausente en la fase avanzada de la obstrucción intestinal y en el íleo, o aumentado en las gastroenteritis o en la fase inicial de la obstrucción intestinal.
En la percusión tenemos en cuenta datos importantes como la pérdida de la matidez hepática en el neumoperitoneo, y también puede ser usada para definir puntos dolorosos.
Por su parte, la palpación es fundamental para evaluar si hay defensa de la pared abdominal, si hay dolor y su localización, para evaluar signos de irritación peritoneal o la presencia de masas, megalias o de hernias. La palpación abdominal debe empezarse por un sitio diferente al de mayor dolor. Además, no se recomienda de rutina realizar tacto rectal en la valoración del dolor abdominal en niños, a no ser que su patología lo haga necesario (enterocolitis por enfermedad Hirschsprung, impactación fecal)7 .
Finalmente, los hallazgos extra abdominales son importantes en el niño con dolor abdominal, ya que hay patologías que causan falso abdomen agudo. Entre las más frecuentes están la faringitis, la neumonía, la pericarditis, las pielonefritis, la torsión testicular, entre otros; por esto la importancia de un examen físico completo.
Laboratorios
Son útiles para dar una aproximación al estado fisiológico del paciente y otorgar una mayor precisión en el diagnóstico. En caso de requerirlos, porque la anamnesis o el examen físico lo indiquen así, se debe siempre empezar con un hemoleucograma completo que brinda información sobre los valores de hemoglobina, leucocitos y su diferencial y las plaquetas. El extendido de sangre periférica también es útil en pacientes en quienes se sospecha hemólisis o patologías hematológicas de base. Por otra parte, la medición de la glicemia sérica, gases y electrolitos es fundamental en pacientes críticos enfermos en quienes se desea establecer su estado de hidratación y su balance ácido-base.
Finalmente, nunca debe faltar un uroanálisis en el enfoque del niño con dolor abdominal, ya que la pielonefritis es causa frecuente de abdomen agudo en la población pediátrica.
Imágenes
La radiografía de abdomen es la herramienta más importante en el paciente con sospecha de obstrucción intestinal o de perforación de víscera hueca, aunque en niños de mayor edad, el neumoperitoneo se evidencia mejor en la radiografía de tórax. También es útil en el neonato que cursa con enterocolitis necrosante. Sin embargo, la radiografía simple de abdomen no debe ordenarse en pacientes con abdomen agudo inflamatorio, ya que en ellos es frecuente el íleo secundario y puede confundir en el enfoque diagnóstico. En los niños más pequeños en quienes no es posible la toma de radiografías verticales, se puede proceder con la realización de una proyección adicional con rayo horizontal.
Por otro lado, la ecografía tiene gran valor en pacientes con masas palpables, en lesiones sólidas, en la invaginación intestinal y en la hipertrofia pilórica. No debe usarse en pacientes con obstrucción intestinal de otros orígenes. Además, es sensible y específica para el diagnóstico de apendicitis cuando el apéndice cecal es visible, y para el enfoque inicial del dolor abdominal por ser no invasiva, libre de irradiación y menos costosa que la tomografía8 .De igual forma, tiene gran valor en la evaluación de los órganos genitales femeninos, los riñones y las vías urinarias, el hígado y las vías biliares, el bazo, y en algunos casos, el páncreas9 .
Por último, la tomografía contrastada de abdomen puede ser utilizada cuando la etiología del dolor abdominal no es clara, cuando con los estudios previos no se ha obtenido un diagnóstico, cuando se encuentran masas abdominales y en los casos de niños en quienes el examen abdominal no es confiable (trastornos neurológicos, inmunosupresión, enfermedades de base)10 .
Manejo
El manejo del paciente con abdomen agudo debe ser dirigido a la causa de base. La reanimación inicial es primordial e incluye la hidratación y corrección de desbalances ácido-base y electrolíticos, la corrección de la hipoxemia y en los casos que lo requieran, el inicio de antibioticoterapia. La descompresión gástrica es necesaria en los casos de obstrucción intestinal, vómito persistente o distensión abdominal. También se debe iniciar la analgesia con el fin de mejorar el dolor en estos pacientes y sin temor de que se altere el examen abdominal del paciente, ya que múltiples estudios han demostrado que el uso de analgesia, incluso opiáceos, está indicada en los pacientes con abdomen agudo11,12,13,14.
A continuación, se presenta un resumen de las causas, diagnóstico y manejo de las patologías que conllevan a abdomen agudo en niños según la edad (Tablas 1, 2, 3):
Tabla 1 Causas frecuentes de abdomen agudo en el neonato.
LEV: liquidos endovenosos. NVO: nada via oral.
Fuente: autor.
Abdomen agudo en el neonato
Es importante recordar que la primera causa de abdomen agudo en el neonato es la obstructiva, siendo la más frecuente dentro de esta las atresias. La presentación clínica es similar en todos estos pacientes, incluyendo: vómito, distensión abdominal, ausencia de meconio en las primeras 24 horas de vida o expulsión de un material grisáceo en lugar de meconio.
Al examen físico el niño se encuentra inactivo, hipotónico, irritable, con llanto débil y demás signos secundarios a los trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos que acompañan una disfunción orgánica múltiple. Puede presentarse fiebre, taquicardia, hipotensión o hipertensión. (Ver Tabla 1) se presentan las etiologías más frecuentes del abdomen agudo del neonato.
Abdomen agudo en el lactante
El principal tipo de abdomen agudo quirúrgico en el lactante sigue siendo el obstructivo congénito, pero ya no es completo sino parcial. Empieza a tomar un papel importante el abdomen agudo inflamatorio y el obstructivo adquirido. Las enfermedades que más se asocian a abdomen agudo en el lactante (Ver Tabla 1).
