Introducción

La diabetes gestacional se define como la alteración de la tolerancia a la glucosa de gravedad variable, detectada durante la gestación independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico o de que continúe después del parto y que no excluye la posibilidad de existencia anterior no observada¹. Esta definición generada en 2007 durante la Quinta Conferencia Internacional de Diabetes Gestacional conserva aún plena validez siendo solo resumida en "cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio o primer reconocimiento durante el embarazo" por múltiples autores incluyendo la Asociación Americana de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés)^2-5.

La diabetes gestacional se ha reportado aproximadamente en el 3-10% de los embarazos en los países desarrollados como Estados unidos⁶ con frecuencias de hasta 20% en países en vía de desarrollo como Bermuda y Nepal⁷, y en Latinoamérica, según la guía de práctica clínica Colombiana, la prevalencia varía entre 4,2% y 7,6%^8,9.

Por otro lado, se ha descrito que las prevalencias reportadas varían incluso de acuerdo con la composición étnica de cada país al ser más frecuente en afrodescendientes, latinas y mujeres del sudeste asiático respecto a la mujer caucásica¹⁰. Según la guía antes mencionada, generada por el ministerio de protección social en 2015, no hay estudios de prevalencia, tampoco sobre la carga de la enfermedad en términos de mortalidad, morbilidad y pérdida de años de vida saludable⁹. Sin embargo, es posible encontrar estudios que sugieren una prevalencia de 6,3% en una población de Manizales en el 2014¹¹ y de 7,5% para una población de Bogotá en el 2000, este último por García y colaboradores¹², que citan cifras de la Asociación Latinoamericana de Diabetes¹³. Quienes recientemente, junto con otros autores, advierten de que se trata de una condición que va en aumento^14,15 debido fundamentalmente a una mayor frecuencia de obesidad en la edad fértil¹⁶.

La intolerancia a la glucosa como génesis de la diabetes gestacional tiene ocasión por una modificación en el metabolismo de los carbohidratos que condiciona una reducción de la sensibilidad a la insulina^10-17. Más específicamente el defecto consiste en una alteración en la capacidad de adaptarse al incremento de la resistencia a la insulina fisiológica en el embarazo^10,15,18,19, secundaria al efecto diabetógeno de algunas hormonas a partir del segundo trimestre de gestación²⁰, como lo son el lactógeno placentario, la hormona placentaria del crecimiento y prolactina¹⁸.

El fenómeno de resistencia a la insulina llega a representar en un embarazo normal aproximadamente un 50% de disminución en la disponibilidad de glucosa mediada por insulina y hasta un 200% de incremento en la secreción de insulina para tratar de mantener euglicémica a la madre¹⁸.

Existe amplia literatura sobre los factores de riesgo para desarrollar diabetes gestacional los cuales incluyen^{7,9,15,18,21,22} edad materna avanzada (OR 3,0 con IC 1,73-5,19)^21,22, historia familiar de diabetes mellitus (OR 1,86 con IC 1,29-2,77)^21,22, antecedente de diabetes gestacional, sobrepeso y obesidad (OR 10,1 con IC 5,61-18,39)^21,22, antecedente de feto macrosómico (OR 2,08 con IC 1,52-2,86)^21,22 y grupo étnico.

La diabetes gestacional trae consigo un incremento en la morbilidad materna y fetal, guardando una relación estrecha entre los niveles de glucemia materna y los resultados adversos, aunque no se ha descrito un umbral de glucemia en función del riesgo de cada complicación²³.

Las complicaciones maternas más frecuentes que se han descrito son los trastornos hipertensivos del embarazo, la mayor tasa de cesáreas, parto pretérmino, polihidramnios y mayor probabilidad de desgarros durante el parto vaginal^24-26. Respecto a los efectos maternos a largo plazo, se ha advertido una mayor probabilidad de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 en las pacientes que padecieron diabetes gestacional, pues, aunque esta condición resuelve generalmente después del parto^27,28, entre el 15% y el 50% de las gestantes progresan a diabetes tipo 2 en la siguiente década^29-32.

A nivel de producto las complicaciones en orden de frecuencia son la macrosomía fetal, hipoglicemia neonatal, hiperbilirrubinemia, recién nacido grande para la edad gestacional, distocia de hombros y la muerte perinatal^1,24,33,34, y a largo plazo existe evidencia de que el ambiente intrauterino será determinante en su predisposición a obesidad, diabetes mellitus tipo II, enfermedad cardiovascular y síndrome metabólico en la edad adulta^32,35-37.

Estos importantes efectos deletéreos en el recién nacido y en la madre resaltan la importancia de focalizar la atención en la diabetes gestacional por lo que el objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de diabetes gestacional en pacientes de un municipio colombiano, a la vez que se describen las características sociodemográficas y la frecuencia de factores de riesgo en la misma población.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de corte transversal, de tipo descriptivo y retrospectivo, donde se incluyeron todas las historias clínicas de gestantes que acudieron a sus controles prenatales al Hospital Gestionar Bienestar de Zapatoca, Santander y que culminaron la gestación (incluyendo partos, abortos y muertes perinatales) en la institución entre junio 2013 y abril 2017. Sin hacer distinción por edad materna o tipo de afiliación a seguridad social.

Se excluyeron las gestantes con diagnóstico previo de diabetes mellitus tipo 2 y aquellas de las cuales no se pudo continuar seguimiento de sus controles prenatales en la institución por cambio de residencia o de afiliación a entidad promotora de salud con subsecuente cambio de institución prestadora de salud durante el periodo en estudio. No se excluyeron las gestantes que antes de la semana 23 culminaron su gestación, para el estudio de las variable sociodemográficas en el primer control prenatal, pero si lo fueron para calcular la prevalencia de diabetes gestacional. Cada gestación se consideró una oportunidad para adquirir diabetes por lo que fue medida como caso independiente durante el periodo en estudio.

De manera sistemática se revisó la historia clínica completa de las gestantes incluyendo los controles prenatales por medicina general y las valoraciones por medicina especializada. En todos los casos el personal de enfermería adscrito a promoción y prevención recolectó información por vía telefónica a las participantes sobre el desenlace de la gestación cuando este se produjo en una institución diferente, esta última actividad de carácter protocolario para el cierre de la historia materna.

En todas las historias se observó el empleo de los criterios del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) planteados en 2013 para el diagnóstico de la diabetes gestacional, evaluándola en dos momentos, en primer lugar mediante tamizaje entre las semanas 24 y 28 de gestación con una carga de 50g de glucosa; de cursar con alteración, se indica la realización de una segunda prueba de tolerancia con una carga de 100g de glucosa con los siguientes puntos de corte para definir alteración: >95mg/dl en ayunas, >180mg/dl una hora después de administrada la carga, >154mg/dl dos horas después y >140mg/dl tres horas después.

Adicionalmente, se observó que desde el segundo semestre del 2016 se emplearon en la institución de manera simultánea a los criterios antes mencionados los propuestos por los grupos de estudio de la Asociación Internacional de Diabetes en 2010 (IADPSG, por sus siglas en inglés) adoptados por la Asociación Americana de Diabetes en 2011, que consisten en una única prueba de tolerancia entre la semana 24 y 28, con carga oral de 75g en ayunas con medición previa a la carga, a la hora y dos horas post carga; en este caso el diagnóstico se hace si se obtiene al menos un valor alterado, con los siguientes puntos de corte: >92mg/dl en ayuno, >180mg/dl a la hora y >153mg/dl a las 2 horas³⁸. Ambos métodos fueron considerados válidos para realizar el diagnóstico que en todo caso fue confirmado con la interpretación de los resultados en el control programado por ginecología entre la semana 30 y 34 de gestación.

Para la clasificación según estado nutricional se empleó la escala de Atalah validada para gestantes con más de diez semanas de gestación³⁹, y en aquellas maternas que iniciaron controles con edades gestacionales menores, se emplearon los criterios propuestos por el comité de estado nutricional durante el embarazo del Instituto de Salud Estadounidense⁴⁰.

Se obtuvo de las historias clínicas información acerca de las variables edad, residencia, escolaridad, antecedente previo de diabetes gestacional, Índice de masa corporal (IMC) al inicio de los controles, vía de parto, presencia de parto pretérmino, desarrollo de trastorno hipertensivo durante el embarazo y muerte perinatal. La información fue procesada en los programas EPI INFO 7 y Microsoft Excel. Se reportaron las frecuencias de todas las variables estudiadas con límites de confianza del 95% y medidas de tendencia central para las variables cuantitativas continuas. Solo se estratificó mediante cuatro intervalos la edad materna de la siguiente manera: < 17 años, 18 a 26 años, 27 a 36 años y ≥37 años.

Resultados

En total 297 gestaciones se registraron entre el 1 de junio de 2013 y el 1 de abril del 2017, de estas, nueve gestantes abandonaron el programa antes de la semana 23 por cambio en el centro de atención o fueron excluidas por antecedente de diabetes mellitus tipo I o II (Ver Figura 1). Las gestaciones cuyo desenlace fue aborto se excluyeron del cálculo de prevalencia, pero no para el estudio de variables sociodemográficas al primer control prenatal. Ninguna gestante cesó sus controles luego de la semana 24 por causas diferentes a la atención del parto en institución de mayor nivel de complejidad.

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Figura 1 Formación de la muestra 

El máximo número de gestaciones presentadas por la misma mujer durante el periodo en estudio fue de dos en 25 participantes, pero de estas ninguna fue diagnosticada con diabetes gestacional; la prevalencia de diabetes gestacional fue 4,46% (IC al 95% 2,03-6,89). El 3,13% de las gestantes ya contaba con antecedente personal de diabetes gestacional. En promedio las gestantes empezaron sus controles con 12 ± 0,74 semanas de gestación y con una edad también promedio de 25 ± 0,7 años. El intervalo de edad que con mayor frecuencia incluyó pacientes con diabetes gestacional fue entre 27 y 36 años con un 58,3% (IC al 95% 27,67-84,83) de los casos.

La talla y peso promedio al primer control fueron 1,56 ± 0,71mts y 63 ± 1,63 kg respectivamente, el índice de masa corporal al primer control fue de 25,2 ± 0,6. El lugar de residencia más frecuente fue urbano correspondiendo al 52,4%. La escolaridad de las gestantes en el 49.6% correspondió a secundaria completa, mientras un 10,7% se encontró cursando secundaria al momento del primer control prenatal y un 32,9% ya había interrumpido su formación académica secundaria antes de la gestación. Se encontró que el 23,3% de gestantes cursó con sobrepeso y el 18,06% con obesidad para el primer control prenatal. Específicamente, en la población diagnosticada con diabetes gestacional el sobrepeso representó el 50% (IC al 95% 21,09-78,91) y la obesidad el 33% (IC al 95% 9,92-65,11). Con distribución similar de vía de parto entre vaginal y cesárea con 43,7% y 49.6%, respectivamente. (Ver Tabla 1)

Tabla 1 Características de la población incluida 

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Finalmente, otras variables estudiadas como el desenlace mediante parto prematuro y el desarrollo de algún trastorno hipertensivo asociado al embarazo se encontraron frecuencias de 3,72% y 4,83%, respectivamente (Ver Tabla 2).

Tabla 2 Frecuencia de parto pretérmino y trastorno hipertensivo asociado al embarazo 

Fuente: autor

Discusión

La prevalencia obtenida de 4,46% para diabetes gestacional es inferior a la descrita por Burbano¹¹ y García¹² en otros estudios nacionales, realizados en población predominantemente urbanas (superior a 90% en cada estudio). Zapatoca, un municipio con 8929 habitantes según cifras aproximadas del DANE para el 2015, está compuesto en un 60% por población urbana, y solo un hospital que tiene a su cargo la atención de la población de dos de las tres entidades promotoras de salud principales en el municipio, que representan más del 70% de la población gestante, por lo que considera un acercamiento a la distribución de las variables estudiadas en una población pequeña colombiana, con un importante componente rural y el mayor tamaño muestral posible en el único hospital en el municipio durante el periodo en estudio.

Respecto a las cifras de referencia para otros países latinoamericanos, se encontraron prevalencias de entre 8% y 12% para México⁴¹ 12,2% para Cuba⁴², 11,9% para Ecuador⁴³ y de 5,8% para Brasil⁴⁴, de manera que la prevalencia en esta población es menor a la de otros países latinoamericanos, pero en el rango de los valores citados en la guía Colombiana para otros países latinoamericanos (4,2%-7,6%)⁹.

Despierta particular interés el hallazgo de obesidad y sobrepeso en el 83% de la población con diabetes gestacional, superior al reportado en países latinoamericanos como México (58,4%)⁴¹, pero inferior a la frecuencia descrita en Cuba (86.5%)⁴².

Respecto a la edad materna al momento de la gestación, México describe el intervalo de edades entre 28 y 36 años como el de mayor incidencia para diabetes gestacional⁴¹, mientras que es entre 31 y 40 años para cuba⁴²; en ambos países, al igual que en este estudio, describen una frecuencia mayor en edades maternas más avanzadas.

Con relación a los otros factores de riesgo descritos se encontró una frecuencia alta para los trastornos hipertensivos asociados al embarazo y el trabajo de parto pretérmino, lo cual pone en evidencia la necesidad de ejecutar estudios con diseño analítico que permitan evaluar la relación de la prevalencia de diabetes con las frecuencias de los factores de riesgo en la población Colombiana, para de esta manera plantear diferentes estrategias que disminuyan su frecuencia, y con ello la prevalencia de diabetes gestacional.

Es necesario hacer la acotación de que al procurar obtener el mayor tamaño muestral posible se incluyeron en el estudio las gestantes que con más de 29 semanas asistieron a su primer control prenatal lo cual puede ser interpretado como una posible fuente de sesgo de selección, pues si bien a estas gestantes también se les realizó curva de tolerancia oral a la glucosa con un resultado negativo para el diagnóstico de diabetes gestacional, es bien sabido que los valores de los métodos diagnósticos empleados están estandarizados para su aplicación en gestantes de entre 24 y 28 semanas. Por lo que se puede presumir que a edades posteriores los criterios diagnósticos puedan tener una sensibilidad y especificidad diferentes. Fueron 12 las gestaciones que ingresaron a controles prenatales con 29 o más semanas de edad gestacional.

Conclusiones

La prevalencia de diabetes gestacional obtenida en el presente estudio resultó inferior a la descrita en otros estudios en Latinoamérica, sin embargo, los resultados de este estudio permiten generar una alerta sobre la frecuente presencia de malnutrición en la población en edad fértil, por lo que se deberían implementar políticas de salud pública que intervengan de manera eficiente los hábitos dietarios de la población general, para fomentar un peso saludable y de esta manera reducir la incidencia de la diabetes gestacional entre otras múltiples patologías asociadas a sobrepeso y obesidad.