Introducción

La enfermedad crónica no transmisible representa una carga de salud creciente para las sociedades. Dentro de la misma, la enfermedad cardiovascular, y de manera particular la enfermedad coronaria, ocupa un lugar preponderante: para el 2014 cerca de 17,5 millones de muertes fueron causadas por enfermedad cardiovascular, con 7,4 millones de muertes por cardiopatía isquémica en el mundo¹. En Colombia se registraron 628 630 muertes por enfermedad cardiovascular entre los años 1998 y 2011, siendo más de la mitad atribuibles a cardiopatía isquémica². Estudios al respecto han demostrado que desde el 2005 la cardiopatía isquémica es la primera causa de pérdida de salud expresada como años de vida ajustados por discapacidad a nivel mundial y el comportamiento de la enfermedad en los aspectos de factores de riesgo y epidemiología no permite prever que esta situación se revierta en el corto o mediano plazo³.

La mortalidad por síndromes coronarios agudos (SCA) ha tenido una marcada disminución, de manera que actualmente se acerca a una cuarta parte de la observada hacia la mitad del siglo XX, todo esto gracias a los avances en el conocimiento de la enfermedad⁴. A medida que el conocimiento en SCA se ha venido expandiendo, se han identificado distintas subpoblaciones de interés, siendo una de ellas la de los pacientes que sufren un SCA en quienes no se identifica la presencia de enfermedad coronaria.

La tercera definición universal de infarto, publicada en el 2012 de manera conjunta por las principales sociedades de cardiología a nivel mundial, define el infarto tipo 2 como aquel en el cual existe necrosis miocárdica, pero con una condición distinta a enfermedad coronaria que genera un desbalance entre la oferta y la demanda de oxígeno en el corazón⁵. Si bien se ha reconocido que el comportamiento clínico puede ser tan grave como el de cualquier otro tipo de infarto, el hecho de que la enfermedad coronaria no sea el principal factor participante, necesariamente pone a consideración si intervenciones universalmente aceptadas en el infarto tipo 1 (como la antiagregación plaquetaria o la terapia con estatinas) tendrán la misma importancia en el tratamiento de estos pacientes⁶.

Aunque no existen estudios tan grandes como aquellos de pacientes con síndrome coronario agudo asociado a enfermedad coronaria, hay algunas series que han explorado esta población. La iniciativa CRUSADE es una de las primeras series grandes que han evaluado este tipo de población utilizando una base de datos alimentada por más de 450 hospitales en los Estados Unidos. En tres años de evaluación se incluyeron 88 097 pacientes a esta base de datos, de los cuales 38 301 (43,4%) cursaban con infartos sin elevación del segmento ST y a su vez 3306 pacientes (el 8,6%) no presentaban enfermedad coronaria. Las principales variables asociadas a la ausencia de enfermedad coronaria fueron el género femenino (OR 2,81), la ausencia de cambios transitorios del segmento ST o de diabetes mellitus (OR 1,93 cada uno), la ausencia de tabaquismo (OR 1,86) y la edad (OR 1,51 por cada década menos)⁷. Aunque este registro no se restringe a los pacientes jóvenes, sí muestra que la edad es un factor importante en la presentación de SCA sin enfermedad coronaria.

El vacío del conocimiento alrededor de esta población de pacientes en la región es evidente al revisar la literatura. No existen publicaciones que exploren este tipo de población, y aunque si existen algunos estudios sobre SCA en adultos jóvenes, el estudio más grande al respecto data del 2004⁸, siendo realizado con la información de pacientes atendidos entre 1997 y 2002, lo cual corresponde a un momento histórico completamente distinto al actual (en dicha época apenas se publicaba el estudio CURE en base al cual la FDA aprobó el uso de clopidogrel en SCA). En vista de este vacío en el conocimiento, se decide generar este reporte sobre las características de pacientes adultos jóvenes con SCA y en quienes no se identificó enfermedad aterosclerótica coronaria obstructiva.

Materiales y métodos

Este es un estudio observacional, de corte transversal, retrospectivo, desarrollado en el Instituto del Corazón de Bucaramanga en su sede de la Clínica Chicamocha, una institución de referencia de Cardiología de alta complejidad en Bucaramanga, Colombia. Se revisaron los registros de historia clínica electrónica en búsqueda de todos los pacientes entre 18 y 50 años de edad, llevados a arteriografía coronaria entre el 1 de enero del 2009 y el 31 de diciembre del 2014 con diagnósticos por códigos CIE-10 que pudieran ser compatibles con SCA (todos los comprendidos entre I20X-I25X y Z955). Aunque no existe uniformidad en las definiciones de adulto joven en los estudios sobre SCA en dicha población, se seleccionó el límite de edad hasta los 50 años (utilizado en algunos estudios), con base a reportes previos que sugieren esta como la edad a partir de la cual, de manera significativa, se da el decline fisiológico asociado al envejecimiento⁹. Una vez se obtuvo la lista de pacientes que cumplían con estos criterios, se hizo revisión de las notas de historia clínica para comprobar que efectivamente la descripción clínica y paraclínica de la enfermedad actual fuera de un SCA, así como que el estudio de arteriografía diagnóstica hubiera sido realizado en la institución y en la sede de la Clínica Chicamocha para finalmente incluirse al estudio.

Una vez se definieron los pacientes incluidos al estudio se extrajeron de la historia clínica las variables de interés, organizadas conceptualmente en los siguientes cuatro grupos:

Para la construcción de este reporte se analizaron únicamente los datos de aquellos pacientes en quienes no se identificó la presencia de enfermedad coronaria aterosclerótica. Las variables categóricas y nominales se reportaron como porcentajes. Las variables cuantitativas fueron analizadas mediante la prueba de Shapiro-Wilk (valores no incluidos) para determinar si presentaban o no comportamiento normal y según esto reportar medidas de tendencia central con promedios y desviaciones estándar o medianas y rangos intercuartílicos, respectivamente. La base de datos fue generada en Microsoft Excel 15.39 para macOS (Microsoft Corporation) y el análisis estadístico se realizó con el programa STATA/ MP 13.0 para macOS (STATA Corporation).

Resultados

En la figura 1 se presenta el flujograma del estudio. De los 128 pacientes incluidos para el estudio completo, se reportan aquí los datos de los 50 pacientes en quienes no se identificó enfermedad coronaria aterosclerótica. La mediana de edad fue de 43 años (rango intercuartílico 35 - 47 años), con una clara predominancia del género masculino el cual representó el 74% de los pacientes (n=37).

CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades - 10 versión. Fuente: Autores

Figura 1 Flujograma del estudio 

La presentación clínica de los pacientes no varió demasiado en comparación con la que se observa típicamente en pacientes mayores con enfermedad coronaria aterosclerótica (Ver Tabla 1). El síntoma más frecuente fue el dolor torácico típico, definido como aquel que inicia de manera súbita, se ubica en la región precordial con la posibilidad de irradiarse hacia el miembro superior izquierdo o el cuello, desencadenado por actividad física o estresores emocionales y que mejora con el reposo y con la posibilidad de mejorar con nitratos si estos son administrados. Los síntomas autonómicos fueron menos frecuentes y ninguno de los pacientes analizados cursaron en la presentación inicial con parada cardiorrespiratoria. La mayoría consultaron de manera temprana, con una mediana de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la consulta de seis horas (rango intercuartílico 2 - 24 horas). La gran mayoría de los pacientes tenían clasificación 1 de Killip-Kimball.

Con respecto a los factores de riesgo, hubo una baja prevalencia de factores de riesgo cardiovascular clásicos en comparación con la que típicamente se describe en pacientes mayores (Ver Tabla 2). Se menciona por separado el IMC, el cual tuvo una mediana de 25 kg/m² (rango intercuartílico 23,6 - 29,6 kg/m²), siendo los trastornos del peso el factor de riesgo más frecuente: 57,7% (n=26) de los pacientes en quienes se disponía del dato de IMC (n=45) tenían sobrepeso u obesidad y 22,2% (n=10) tenían obesidad de cualquier severidad. Uno de los factores de riesgo relacionados con síndrome coronario sin enfermedad aterosclerótica es el consumo de sustancias: en este estudio se identificaron 11 pacientes que referían el consumo previo a los síntomas de algún tipo de sustancias (seis referían consumo de alcohol, cuatro consumo de cocaína y un paciente administración intramuscular de esteroides anabolizantes).

Con respecto a la presentación electrocardiográfica, la mayoría de los pacientes mostraban trazados en ritmo sinusal (98%, n=49). Solamente un paciente presentó bloqueo AV de segundo grado y ninguno de los sujetos evaluados cursó con arritmias ventriculares. La distribución entre los distintos tipos de SCA (angina inestable, infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST e infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST) se describe en la figura 2. Entre los pacientes que presentaron infartos con elevación del segmento ST la pared más afectada fue la anterior (n=10) seguida de la inferior (n=6).

Fuente: Autores.

Figura 2 Distribución entre los distintos tipos de SCA 16 

Solo uno de los pacientes fue llevado a tratamiento trombolítico (un hombre de 48 años con dolor torácico típico y elevación del segmento ST en la pared anteroseptal); el estudio angiográfico posterior de este paciente no mostró imagen de trombosis u otra lesión que pudiera explicar los síntomas y las manifestaciones electrocardiográficas presenciadas. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo tuvo una mediana de 60% (rango intercuartílico 50 - 63%) observándose compromiso de la función ventricular en tan solo cuatro pacientes.

En el estudio angiográfico la mayoría de los pacientes presentaban sistemas coronarios con dominancia derecha (86%, n=43). Siete pacientes presentaban imágenes de trombosis coronaria sin identificar enfermedad coronaria aterosclerótica, siendo tres de ellos llevados a procedimientos de angioplastia con balón para el manejo endovascular. En un paciente se identificó una imagen de puente intramiocárdico en la descendente anterior; sin embargo, el electrocardiograma demostraba una elevación generalizada del segmento ST y la revisión retrospectiva del caso sugiere que, aunque cumple los criterios diagnósticos para la definición universal de infarto, puede clasificarse de manera más adecuada como un caso probable de miocarditis.

Las complicaciones fueron escasas: tan solo dos pacientes (4%) presentaron hematomas en el sitio de acceso que resolvieron sin requerimiento de procedimientos quirúrgicos o transfusiones; adicionalmente un paciente cursó con lesión renal aguda asociada al medio de contraste que resolvió antes del alta hospitalaria. Ninguno de los pacientes presentó mortalidad intrahospitalaria. La mediana de tiempo al egreso fue de dos días (rango intercuartílico uno a tres días).

Discusión

La enfermedad coronaria como protagonista central en la epidemia de enfermedades crónicas no transmisibles ha traído varias lecciones a la medicina en general, mencionando entre ellas el hecho de que ha demostrado cómo el estudio de las enfermedades termina traduciéndose en oportunidades de mejora en los tratamientos que se brindan a los pacientes en la práctica clínica diaria, repercutiendo en su condición a largo plazo. La observación de la presencia de pacientes que presentan SCA pero no demuestran obstrucción de las arterias coronarias genera cada vez más interés al observarse cada vez más frecuentemente en la práctica diaria por la mayor disponibilidad de instituciones de Cardiología Intervencionista. Este interés trasciende de la mera curiosidad académica de especialistas en cardiología: la Sociedad Europea de Cardiología en su versión más reciente de las guías para el manejo de pacientes con infarto con elevación del segmento ST incluyen una sección exclusiva sobre este tipo de pacientes y ofrece una aproximación al enfoque diagnóstico que debe seguirse¹⁰.

Varios aspectos de los resultados merecen ser comentados. En la presentación clínica es llamativa la alta prevalencia de síntomas de dolor torácico típico teniendo en cuenta la ausencia de enfermedad coronaria; esto podría corresponder a una alta prevalencia de disfunción microvascular, la cual puede producir dolor torácico completamente típico (finalmente también cursa con isquemia del miocardio), pero sin demostrar la presencia de obstrucción coronaria significativa. Desafortunadamente, esta hipótesis no puede ser comprobada de manera definitiva en la práctica clínica teniendo en cuenta la ausencia de biomarcadores u otros exámenes que puedan de manera fácil, práctica y reproducible confirmar o descartar esta condición, ante lo heterogéneo de la misma y por lo tanto requiere de una evaluación cuidadosa caso a caso¹¹.

Es importante mencionar la mediana de tiempo de consulta de los pacientes de seis horas, siendo una población joven en la cual podría esperarse una menor sensibilidad ante la importancia de la patología cardiovascular por su menor prevalencia en comparación con la población adulta mayor. Esto puede interpretarse como un éxito de la educación en salud buscando tiempos de consulta más cortos, que permitan al paciente ganar el mayor beneficio de terapias de reperfusión e invita a reforzar a los pacientes y sus familiares la importancia de buscar un corto tiempo, desde el inicio de los síntomas al contacto médico, algo que también es reforzado en las guías de práctica clínica de las sociedades internacionales de cardiología.

Los factores de riesgo más frecuentemente observados en estos pacientes son los trastornos del peso (sobrepeso y obesidad en su conjunto), los cuales deben llamar la atención hacia dos puntos. En primera instancia se debe tener en cuenta que la amplia mayoría de casos de obesidad son causados por un inadecuado balance entre la ingesta y el consumo calórico y de esta manera es un factor de riesgo enteramente modificable, por lo que consideramos que identificar este como el principal factor de riesgo es una oportunidad para que se intensifiquen las intervenciones dirigidas a modificar los estilos de vida en la atención diaria de los pacientes e incluso en políticas de salud pública. En segunda instancia se debe analizar que estos pacientes tienen en teoría al menos dos décadas más de expectativa de vida, por lo que la exposición desde temprana edad a los trastornos del peso acarrean un mayor riesgo de desarrollo de patología cardiovascular y metabólica y por tanto el manejo del paciente a largo plazo debe llevar una mirada holística que permita intervenir todos los factores de riesgo modificables y detectar de manera temprana complicaciones de las mismas para tratarlas de manera pronta y efectiva.

En este estudio no hubo disponibilidad de seguimiento a largo plazo por lo que el comportamiento de estos pacientes respecto a desenlaces y terapia médica posterior a su evento agudo es desconocido. Es importante mencionar que ya existen estudios grandes que evalúan este aspecto, siendo uno de los más importantes el registro SWEDEHEART recientemente publicado¹². En este estudio se demostró que terapias como estatinas e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/antagonistas de receptores de angiotensina tienen un beneficio a largo plazo en pacientes que cursan con SCA sin demostrarse enfermedad coronaria obstructiva; igualmente se evidenció un efecto neutral de la terapia antiplaquetaria con aumento del riesgo de sangrado, lo que sugiere que estos últimos agentes no deberían ser incluidos en la terapia a largo plazo si no existe otra indicación para su utilización.

La comparación con otros estudios es difícil de realizar por las diferencias metodológicas entre los mismos. Grandes estudios de bases de datos como el de Gupta¹³ parte de datos poblacionales multicéntricos; cohortes como la del GENESIS-PRAXY¹⁴ enrolan a los pacientes y hacen un seguimiento activo, con pruebas ancilares no disponibles en este estudio; ambos tipos de estudios parten de fuentes de datos y cuentan con seguimiento distintos al de este estudio. Estudios latinoamericanos de pacientes jóvenes no describen de manera dedicada las características o hallazgos en pacientes sin enfermedad coronaria^15-17 o los mencionan marginalmente pero sin profundizar en sus características clínicas como se hace en este estudio¹⁸.

Este estudio posee varias limitaciones que deben ser mencionadas para interpretar en su justa medida los resultados obtenidos. En primera instancia debe mencionarse su carácter retrospectivo por lo que no hubo un formulario dedicado que evaluara de manera sistemática todas las variables. Sin embargo, también debe mencionarse que se encontraron escasa cantidad de datos faltantes en las historias clínicas revisadas probablemente debido al hecho de realizarse en una institución de referencia en Cardiología. El hecho de basar el diagnóstico de comorbilidades y factores de riesgo en el autorreporte y la historia clínica previa de los pacientes abre la posibilidad de subdiagnóstico de algunas de estas condiciones y es uno de los aspectos que debe ser mejorado en futuros estudios. De igual manera existen fortalezas como son el hecho de ser el primer reporte de este tipo publicado en el oriente colombiano y el hecho de haber sido conducido en una institución de referencia con amplia disponibilidad de recursos diagnósticos para asegurar un estudio completo y adecuado de cada paciente a nivel individual. El análisis del reclutamiento también abre una interesante oportunidad para estudios futuros: de haber incluido los pacientes hospitalizados en otras instituciones la población del estudio principal hubiera sido casi cuatro veces mayor, considerándose que esto demuestra la importancia de los estudios multicéntricos en futuros protocolos creados y desarrollados en nuestra región.

Conclusiones

Con base en este estudio podría esperarse que en pacientes jóvenes que cursen con un síndrome coronario agudo, hasta más de un tercio no demuestren lesiones obstructivas coronarias. En esta población el principal factor de riesgo identificado es el exceso de peso y de esta manera pone de relevancia la importancia de las intervenciones sobre estilos de vida en la población general. El comportamiento clínico durante la hospitalización será usualmente benigno, con una baja tasa de complicaciones, aunque deben mantenerse las medidas de vigilancia estándar correspondientes. La naturaleza retrospectiva y el tamaño de muestra, así como la no disponibilidad de seguimiento a largo plazo hacen necesarios futuros estudios que permitan mejorar estos aspectos y robustecer la evidencia disponible para el tratamiento de estos pacientes buscando así mejorar sus desenlaces a largo plazo.