Introducción

A nivel mundial, el consumo de tabaco es una de las causas de mortalidad prevenibles¹; sin embargo, más de ocho millones de muertes son atribuidas a este hábito anualmente, de las cuales, cerca del 90% corresponden a fumadores activos, y las restantes a fumadores pasivos². En México, 43 000 personas fallecen al año por enfermedades atribuibles al tabaquismo. De hecho, en la última Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol y Tabaco, realizada en 2017, se estimó que 14,9 millones de mexicanos fuman tabaco, esto es, el 17,6 % de la población del país³. La alta mortalidad debida al tabaquismo, tanto global como nacional, se debe a la diversidad de padecimientos, ampliamente documentados, de los sistemas respiratorio, reproductor, integumentario, inmunológico, cardiovascular y digestivo^4-10. De igual manera, se ha relacionado con el desarrollo de enfermedad isquémica cardíaca, tumores malignos en diversos órganos y, actualmente, con la progresión severa de síntomas de SARS-CoV-2^11-13.

Los esfuerzos para controlar el consumo del tabaco a nivel mundial promueven la generación del Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el Control del Tabaco (CMCT), el cual es un tratado internacional que incluye medidas eficaces en forma de artículos para el control del tabaquismo en cada país participante. Del CMCT surgen las medidas MPOWER, por sus siglas en inglés, que incluyen seis artículos altamente eficientes en el control del tabaquismo; M: vigilar el consumo de tabaco y las políticas de prevención; P: proteger a la población del humo de tabaco; O: ofrecer ayuda para dejar el tabaco; W: advertir de los peligros del tabaco; E: hacer cumplir las prohibiciones sobre publicidad, promoción y patrocinio del tabaco, y R: aumentar los impuestos al tabaco. Con estos esfuerzos se ha logrado que el número de países que adoptan las medidas MPOWER aumente año tras año. En el 2020, el 69 % de la población mundial aplica como mínimo una medida en su más alto nivel, según lo establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Aunque muchos países de la región de las Américas implementan dichas medidas, su nivel de aplicación es heterogéneo: México y Colombia solo aplican dos medidas en su nivel más alto, Canadá aplica cuatro medidas en su nivel más alto y Brasil aplica cinco medidas en su nivel más alto; a pesar de este avance, aún falta un largo camino por recorrer para lograr eliminar el tabaquismo como un problema de salud pública^14,15.

Bajo la hipótesis de que las repercusiones en la salud por el consumo de tabaco provenían de la combustión de la hoja de tabaco, surgieron en China los cigarrillos electrónicos (CE) en 2003, los cuales no contenían esta hoja¹⁶. Dichos cigarrillos son dispositivos que contienen en un cartucho una sustancia líquida (e-liquid), compuesta principalmente por propilenglicol (PG), glicerina, saborizantes y un nivel de nicotina graduable. Durante su uso, la inhalación del consumidor activa un circuito que calienta el atomizador, lo cual convierte el e-liquid en aerosol que se exhala a manera de neblina¹⁷. El PG es un alcohol que se considera como "sustancia segura" ya que se utiliza en cosméticos y alimentos, sin embargo, se ha reportado que ante su inhalación produce irritación ocular y respiratoria. Por su parte, la glicerina, también es considerada segura en su forma tópica, pero se desconocen sus efectos al ser inhalada¹⁸.

Otro componente de los CE es la nicotina, la cual viaja por medio de partículas de humo hacia los pulmones, donde es absorbida hasta la circulación y finaliza en el cerebro, donde actúa a nivel neuronal al unirse a receptores colinérgicos, provocando así la liberación de numerosos transmisores; destacándose entre estos la dopamina, que regula, efectos de placer e intensifica los efectos de la nicotina al ser liberada en zonas destinadas al placer y a la recompensa¹⁹.

El uso a nivel global de los CE ha ido creciendo rápidamente con el paso de los años²⁰, aumentando de 7 millones a 41 millones de usuarios entre 2011 y 2018²¹. En México, los CE han tenido un gran impacto, ya que más de 5 millones de mexicanos entre 12 y 65 años mencionaron haber probado alguna vez el CE, y casi un millón de mexicanos refirió utilizarlo de manera constante³. A pesar de la creciente popularidad de los CE, estos entraron al mercado como alternativas al cigarrillo convencional (CC), sin mayores pruebas toxicológicas preclínicas o ensayos de seguridad a nivel mundial. Aunado a esto, no parece existir un consenso global en el aspecto legal, pues hay países en donde está prohibido y otros en los cuales no existe regulación alguna^19,22,23.

La OMS menciona que muchas industrias tabacaleras han anunciado el CE como una opción menos dañina comparada con el CC. A pesar de esto, sus efectos en la salud se desconocen, pero resaltan mayores riesgos tanto a nivel sistémico como celular. Sin embargo, el riesgo es muy heterogéneo, dependiendo de factores como el tipo de CE, su uso, la cantidad, el patrón de consumo y de sus componentes¹⁴.

A nivel mundial existen múltiples organizaciones que han adoptado una postura en contra del uso y distribución de los sistemas electrónicos de administración de nicotina (SEAN) y los sistemas similares sin nicotina (SSSN). Las sociedades científicas respiratorias como la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), la Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT), la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía del Tórax (SMNyCT) y la European Respiratory Society, se congregaron en el año 2018 en el Foro de Sociedades Científicas frente al CE, en el cual se constató que no hay pruebas suficientes que indiquen que los CE son útiles para dejar de fumar tabaco, que los CE no son dispositivos seguros para la salud de los consumidores y, por último, que los CE promueven un mayor consumo tabáquico²⁴.

En los últimos años, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC por sus siglas en inglés) reportó numerosas hospitalizaciones por enfermedades relacionadas con el uso de CE^25,26. Al respecto, en México, en el 2019, el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) impartió un comunicado en el cual se une a la postura del CDC, alertando sobre el posible daño grave pulmonar a corto plazo²⁷. Por otro lado, los consumidores de CE pueden clasificarse como activos y pasivos^28,29; los primeros inhalan directamente el aire del CE, y los segundos inhalan el aerosol exhalado por los activos³⁰. En los consumidores activos las partículas ultrafinas de los CE podrían tener efectos a nivel respiratorio y cardiovascular; a nivel respiratorio se han observado cambios en la expresión génica de la mucosa nasal, aumento del riesgo de presentar síntomas de bronquitis crónica y afectación pulmonar directa en forma de inflamación y estrés oxidativo. A nivel cardiovascular se activan procesos inflamatorios implicados en el desarrollo de enfermedad cardiovascular, eventos cardiovasculares agudos y deterioro de la función vascular. Igualmente, los CE liberan sustancias carcinógenas que, a pesar de encontrarse en concentraciones leves, podrían tener efectos tras la exposición repetida²³.

A pesar de que los riesgos para la salud de los consumidores activos de CE han sido reportados en la literatura^16,22,31,32, la información todavía es escasa respecto a las personas expuestas al aerosol de estos dispositivos, por lo tanto, el objetivo de esta revisión es identificar los efectos de la exposición pasiva al aerosol de los CE en estudios realizados in vivo e in vitro.

Metodología de búsqueda

Se realizó una revisión de la literatura sobre los riesgos para la salud de los fumadores pasivos de CE siguiendo la guía PRISMA (por sus siglas en inglés: Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses)³³. Para cumplir con el objetivo propuesto, se realizó la búsqueda en las bases de datos PubMed, Scielo y EBSCO. Para la estrategia de búsqueda se utilizaron las palabras clave "Electronic Nicotine Delivery Systems", "Electronic Cigarettes", cada uno en conjunto con (operador booleano AND) "Vaping", "Secondhand Smoking", "Tobacco Smoke Pollution", entre los últimos el operador booleano OR; las palabras se identificaron tanto en el título como en el abstract de los documentos.

A partir de esta búsqueda se obtuvo un total de 323 artículos de las bases de datos y 5 artículos mediante búsqueda manual en publicaciones relacionadas con el tema. Posterior a la eliminación de los duplicados (46) restaron 282 artículos, de los cuales fueron seleccionados 52 tras la lectura del título y resumen. Posteriormente, se procedió a la lectura completa de estos 52 artículos, para lo cual se emplearon los siguientes criterios de inclusión: i) artículos contenidos en revistas indexadas y revisadas por pares, ii) publicados entre el 1 de enero de 2003 (año de aparición del cigarrillo electrónico) y el 15 de junio de 2020, iii) contar con los términos de búsqueda en el título y resumen, iv) disponibilidad del documento completo, v) idioma de la publicación (inglés o español), vi) diseño del estudio observacional y experimental, y vii) estudios en seres humanos, animales e in vitro. Los estudios observacionales incluidos fueron reportes de caso, estudios transversales y de cohorte; mientras que los experimentales fueron cuasiexperimentales y estudios controlados aleatorizados.

Posteriormente, tras la lectura completa y el análisis de los documentos, cada autor capturó mediante el uso del programa Microsoft Office Excel® los criterios encontrados, así como la información más relevante de cada documento (tipo de estudio, año de publicación, lugar de publicación, tamaño de muestra, resultado principal, entre otros) para su posterior cotejo. Se consideraron como criterios de exclusión la ausencia de una versión digital del artículo, ausencia de información acerca de los efectos nocivos en la salud, redacción del cuerpo del artículo en un idioma distinto al español e inglés, así como artículos de revisión, editoriales o cartas al editor; se eliminaron así 35 artículos (Figura 1).

Fuente: elaboración propia.

Figura 1 Diagrama de flujo de las publicaciones incluidas en la revisión. 

Se encontraron 17 artículos que cumplían con todos los criterios requeridos y que contenían información alusiva a los efectos de la exposición al aerosol de segunda mano de CE. Toda la literatura incluida fue publicada a partir del año 2013, en el idioma inglés, y fueron realizados en los Estados Unidos (60 %) y países europeos como Grecia, Italia, Reino Unido y Francia (40 %). Para su análisis, los artículos fueron agrupados en tres categorías: i) estudios realizados en seres humanos, ii) estudios realizados en animales y iii) estudios realizados in vitro. Dos artículos contaron con dos muestras de distintos grupos, clasificándose tanto en estudios realizados en animales como in vitro. Una de las limitantes fue la diversidad en la terminología utilizada en los documentos para referirse a los CE.

Resultados

Discusión

Se revisaron 17 artículos para determinar los efectos adversos en la salud a partir de la exposición pasiva al aerosol de los CE. La mayoría de los documentos reportaron efectos adversos particularmente del aparato respiratorio.

A pesar de que el surgimiento de los CE data del año 2003, el primer artículo encontrado sobre los efectos de los CE en la salud de personas expuestas al aerosol de los CE fue publicado en el 2013. De los estudios revisados, todos fueron publicados en el idioma inglés y no se encontraron artículos sobre el tema en español.

Los principales efectos de la exposición pasiva al aerosol del CE en estudios realizados en seres humanos fueron las exacerbaciones del asma y EPOC^34,35. Las exacerbaciones del asma ya habían sido descritas desde hace casi 30 años, relacionadas con la exposición pasiva al humo del CC en infantes y en niños entre 7 y 12 años mediante el análisis de cotinina urinaria^52,53.

Johnson et al.⁴⁰, en 2019, congregaron a jóvenes de entre 19 y 30 años previamente sanos, sin antecedentes de consumo de CC o CE, para que fueran a convenciones de CE para así reportar los efectos de la exposición pasiva, los cuales fueron dolor de cabeza, boca seca, tos, irritación de los ojos, elevación de niveles de cotinina y de acroleína. Respecto a esta última sustancia, dos estudios determinaron que es un agente etiológico del cáncer de pulmón a través del daño en el ADN o por inhibición de su reparación^54,55.

En contraste, Flouris et al.³⁸, en 2013, comentaron que, a pesar de encontrar niveles de cotinina en sangre, estos no producen alteraciones en la función pulmonar en humanos; y Poulianiti et al.³⁹, en 2013, afirmaron que la misma exposición no produce cambios significativos en los biomarcadores de estrés oxidativo. Las principales diferencias reportadas en estos estudios pueden atribuirse a la utilización de diferentes marcas de CE, que varían desde la composición del propio CE, la concentración de nicotina, los componentes en los e-liquids, el tamaño de la cámara eléctrica, si son desechables o no y la empresa que los distribuye⁵⁶. Por lo tanto, en países en los que su venta está permitida se deben regular las especificaciones en el contenido de cada elemento, para así permitir un mejor estudio de los efectos ocasionados en la salud^57,58.

En los estudios realizados en animales e in vitro, se encontraron efectos proinflamatorios y de estrés oxidativo^46-50; en los estudios que analizaron los cambios proinflamatorios, uno de los hallazgos en común fue el aumento de la IL-6^47,48,50. El aumento de IL-6, junto con el de su receptor soluble (sIL-6R), actúa como mediador de la respuesta inflamatoria y es capaz de provocar la transición de inflamación aguda a crónica⁵⁹. Otro hallazgo interesante fue la detección de un aumento de MCP-1⁴⁸, una proteína quimioatrayente de neutrófilos que se ha asociado con la progresión y metástasis de diversos tumores, entre ellos, el cáncer de pulmón⁶⁰.

La necrosis del colgajo, en estudios en animales, tras la exposición pasiva al aerosol de los CE fue reportada por Rau et al.⁴², en 2017, y por Troiano et al.⁴³, en 2018. Este hallazgo es similar al encontrado en los fumadores de CC, debido a que la necrosis del colgajo se ha asociado al tabaquismo en diversas ocasiones, en donde se establece que la prevalencia en fumadores de CC es más del doble que en no fumadores⁶¹.

En los estudios revisados en seres humanos no se encontró información respecto a los efectos neurológicos causados por la exposición pasiva al aerosol de los CE. Sin embargo, en ratones se reportó una activación de los receptores nicotínicos que producen una regulación positiva de α4ß2; otros efectos neurológicos como la ansiedad y comportamientos compulsivos fueron encontrados tras la abstinencia espontánea al aerosol de CE⁴⁴.

Considerando los hallazgos reportados en la literatura revisada sobre los efectos nocivos a la salud, es importante el abordaje de las actitudes de los consumidores de CE y las legislaciones al respecto. Los consumidores activos de CE acostumbran a hacerlo en lugares "libres de humo", con la premisa de que los CE son menos dañinos que los CC, ante la creencia de que el aerosol contiene solamente vapor de agua y que este no afecta a las personas expuestas al aerosol. Los lugares más comunes en donde se rompen las restricciones "libres de humo" son bares, restaurantes o discotecas, por lo que la población más propensa a violar estas restricciones son los jóvenes de entre 18 y 29 años^62-64. Aunado a esto, las personas expuestas al aerosol de los CE de manera pasiva no suelen confrontar a los consumidores activos de CE dentro de lugares cerrados, en zonas "libres de humo" o cercanos a ellos⁶⁴, debido a que los CE no emiten un olor desagradable, pues existen diversos sabores y olores que los vuelven menos molestos que los CC, por lo cual un mayor número de personas se expone a la inhalación pasiva de estos aerosoles^62,63,65.

Otro aspecto que debería abordarse es que los sitios "libres de humo" suelen tener señalizaciones que no son específicas para los CE, ya que la mayoría de las imágenes hacen alusión a un CC en combustión. Ante esta situación, los consumidores de CE ignoran estos letreros al no identificar los CE en la imagen. Además, al encontrar puntos de venta cercanos a áreas "libres de humo", se genera mayor confusión en el consumidor⁶⁶.

Desde el 2008 se prohibió la comercialización de los CE en México, en virtud de la interpretación que la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios realizó del artículo 16, fracción VI, de la Ley General para el control del Tabaco⁶⁷, en el cual se prohíbe: "Comerciar, vender, distribuir, exhibir, promocionar o producir cualquier objeto que no sea un producto del tabaco, que contenga alguno de los elementos de la marca o cualquier tipo de diseño o señal auditiva que lo identifique con productos del tabaco", puesto que los CE, a pesar de no ser "productos del tabaco", contienen elementos que los identifican como tal⁶⁸.

En el 2014, se propuso una modificación al mismo artículo y fracción, con el objeto de, por una parte, señalar la importación como una conducta prohibida, y, por otra, hacer alusión expresamente a los CE dentro de dicha fracción. No obstante, las Comisiones Unidas de Salud y Asuntos Legislativos rechazaron dicha propuesta, al considerar que los CE no son productos del tabaco y, por ende, no forman parte del objeto de la ley en comento⁶⁹. Recientemente, mediante decreto publicado el 19 de febrero de 2020 en el Diario Oficial de la Federación (DOF), se crearon diversas fracciones arancelarias a la tarifa de la Ley de los Impuestos Generales de Importación y Exportación, a partir de las cuales se estableció expresamente la prohibición de la importación y exportación de los CE y de las soluciones y mezclas utilizadas para su elaboración⁷⁰.

A pesar de la prohibición general existente en torno a la comercialización y venta de los CE en México, se ha reportado un incremento de su conocimiento y uso en estudiantes entre 12 y 13 años; además, el uso de los CE se ha relacionado con el uso del CC, y quienes han probado ambos son más propensos a probar la marihuana⁷¹.

Conclusión

Se encontró evidencia en la literatura sobre los efectos en la salud de la exposición pasiva al aerosol de los CE, sin embargo, en los estudios predominó un tamaño de muestra pequeño, y en cuanto a la duración de los estudios, estos fueron en su mayoría de corto plazo. Por tanto, resulta importante la realización de más estudios que midan los efectos, tanto en humanos como en animales, en el mediano y largo plazo para la toma de decisiones en materia de prevención y legislación de los CE en los países que aún permiten su distribución y comercialización.