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Introducción
La hepatitis B es una infección viral, potencialmente mortal, que puede tener manifestaciones clínicas agudas y crónicas1. En la fase aguda, se puede presentar desde una hepatitis anictérica, subclínica y silente, hasta una hepatitis con ictericia que puede llegar a ser grave o, en menor frecuencia, fulminante. La infección puede resolverse espontáneamente en 4 a 8 semanas con recuperación completa o cursar hacia la cronicidad2. En la fase crónica, la enfermedad puede fluctuar entre períodos de actividad e inactividad con estabilización de las aminotransferasas, también conocido como portador inactivo; el periodo de actividad implica un riesgo significativo para el desarrollo tanto de cirrosis como de hepatocarcinoma1,3.
El virus de la hepatitis B (VHB) se transmite a través del contacto con fluidos corporales infectados: sangre, relaciones sexuales, uso de drogas inyectables infectadas y transmisión vertical (madre-hijo)4. Entre los factores de riesgo están las conductas sexuales de riesgo, violencia sexual, uso de técnicas invasivas, ser del personal de salud, entre otros (ver Tabla 1).
Tabla 1 Factores de riesgo para infección por VHB
| Factores de riesgo para infección por el VHB | |
|---|---|
| Ocupacional: personal salud, cuerpos de seguridad del Estado, colaboradores en autopsias (prosectores y encargados del embalsamamiento), personas que ejercen la prostitución, internos o personal de instituciones penitenciarias. | Conductas sexuales de riesgo: múltiples parejas sexuales, contacto sexual de pacientes con hepatitis B aguda, crónica y portadores inactivos. |
| Pacientes en programa de hemodiálisis o trasplante | Personas con infección por VIH |
| Pacientes con hepatopatías crónicas o hepatitis C positivos | Personas diagnosticadas recientemente con una infección de transmisión sexual |
| Mujeres transgénero | Habitantes de calle |
| Usuarios de drogas por vía parenteral | Uso frecuente de técnicas invasivas: acupuntura, tatuajes, piercings |
| Hijos de madres portadoras del VHB | Viajeros a zonas endémicas del VHB |
VHB (Virus de la hepatitis B), VIH (Virus de la inmunodeficiencia humana).
Fuente: elaborada por los autores, adaptada de Goldman-Cecil, Sociedad Española de Geriatría y Gerontología y Asociación Española de Pediatría4,5,6.
A nivel molecular, el VHB tiene un genoma que se divide en 4 marcos de lectura abierta (S, P, C y X), los cuales contienen genes que codifican proteínas del core, de la envoltura, de la polimerasa y de las proteínas X7,8,5. Dentro del fragmento S, se encuentran las regiones Pre-S1, PreS-2 y S, que codifican a las proteínas de la envoltura: la proteína grande, la proteína mediana y la proteína pequeña (HBsAg) (ver Figura 1). Estas proteínas son las principales encargadas de la respuesta inmune humoral7,10.
La vacuna es el medio principal para prevenir la infección y las complicaciones de este virus. La primera vacuna para el VHB se desarrolló en 1980; se calificó como la primera forma de inmunización preventiva de un tipo de cáncer (hepatocarcinoma). Esta consistía en plasma sanguíneo obtenido de pacientes portadores crónicos, sin embargo, supuso un riesgo considerable de infección de otros agentes infecciosos como el VIH, lo que dificultó la obtención de grandes cantidades de donantes que fueran portadores12. Por esta razón, en 1984, se desarrolló la llamada vacuna de segunda generación, la cual usa la tecnología de ADN recombinante que contiene un gen para la síntesis de HBsAg, usando como vehículo la Saccharomyces cerevisiae (levadura de cerveza) y adyuvancia con aluminio. Esta vacuna se utiliza ampliamente en todo el mundo como parte del esquema de vacunación actual12,13.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) estimó una cobertura de vacunación contra el VHB del 81 % para el 2019 y 0,1 % de prevalencia de hepatitis B en menores de 5 años en las Américas14. En Colombia, en el 2019, el Ministerio de Salud reportó una cobertura del 92,5 %15. Aunque los datos epidemiológicos de la cobertura de vacunación son prometedores, esta infección sigue siendo relevante en el mundo debido a que continúa estando presente. En el 2019, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reportó 820 000 muertes, 296 millones de personas con infección crónica por VHB y se estiman 1,6 millones de nuevos casos anuales en el mundo16. En el 2022, el Instituto Nacional de Salud de Colombia reportó 2622 casos de infección por VHB en el país, lo cual muestra un aumento de casos en comparación con el 2021, que fue de 1974 casos diagnosticados17,18. De los 1974 casos, el 76,3 % se dio por transmisión sexual, 15,7 % por transmisión horizontal, 7 % por transmisión parenteral/percutánea y 1 % por transmisión materno-infantil18.
Si bien la vacuna ADN recombinante (segunda generación) alcanza una eficacia superior al 95 % tras las tres dosis, existen diferentes factores que influyen en la respuesta inmunológica a la vacuna y que provocan una disminución o alteración de esta. Estos factores incluyen la obesidad, el tabaquismo, la edad mayor a 40 años, las infecciones y el abuso de drogas2,19.
Asimismo, se han descrito en la literatura condiciones especiales que también han reportado niveles menores de inmunogenicidad y que han supuesto un reto científico para la creación de vacunas que puedan permitir el desarrollo normal de anticuerpos mediante la inmunización activa. En estas condiciones, se encuentra la infección por VIH, la enfermedad renal crónica, la terapia biológica, los pacientes "no respondedores" y la enfermedad celíaca20,21. Adicionalmente, en los casos de violencia sexual y accidente biológico, es necesario usar un esquema de vacunación diferente al estándar.
Es por esto que es de vital importancia que el médico conozca estas condiciones especiales en la vacunación de hepatitis B y las diferentes alternativas que existen en la actualidad, teniendo en cuenta que es recomendable optar por un manejo individualizado del paciente. En consecuencia, el objetivo de este artículo es describir la vacunación contra el virus de la hepatitis B en los pacientes con VIH, no respondedores, pacientes renales y pacientes en terapia biológica. Además, se incluyen las nuevas opciones de vacunas disponibles en el mercado, con base en la literatura reciente. Se decidió incluir las anteriores enfermedades debido a la relevancia que pueden tener en nuestro contexto latinoamericano.
Metodología
Se realizó una búsqueda bibliográfica en los buscadores Pubmed y ScienceDirect en julio del 2023. Para ello, se usaron los términos "Non-responsiveness", "HIV", "renal patients", "dialysis patients" y "biological therapy, junto a la palabra MESH "Hepatitis B vaccine" en búsquedas individualizadas, cada una con una búsqueda avanzada que limitara los términos en título/abstract. Se filtraron los artículos con resultados por año a partir del 2014, debido a la poca bibliografía que se encontraba de los últimos 5 años.
Las ecuaciones arrojaron un total de 289 artículos, a los cuales se les aplicó los criterios de inclusión y exclusión mediante la lectura minuciosa del título y abstract. Posteriormente, se eliminaron los artículos duplicados y se seleccionaron 40 artículos que abarcaban la información necesaria para responder al objetivo del presente artículo (ver Figura 2). Adicionalmente, se agregó 1 artículo que contribuía con información sobre la respuesta inmunológica en pacientes que reciben terapia biológica, debido a los pocos artículos encontrados sobre este tema. Este artículo fue sugerido por la base de datos durante la revisión de uno de los resultados de la ecuación de búsqueda.
Los criterios de inclusión se dividieron por tipo de artículo (artículos originales, revisiones sistemáticas y metaanálisis), por contenido (enfoque en respuesta inmunitaria a la vacuna para VHB en las condiciones buscadas), idioma (español o inglés) y accesibilidad completa gratuita. Se excluyeron artículos con población pediátrica o gestante, así como aquellos cuyo objetivo principal era estudiar enfermedades, condiciones y/o virus distintos a los incluidos en la búsqueda.
Desarrollo del tema
VIH
Las personas VIH positivas tienen un alto riesgo de infección por VHB, ya que tienen formas de transmisión en común. Esta población cursa por un estado proinflamatorio y un compromiso del sistema inmune que los hace más susceptibles a desarrollar una respuesta débil o a no responder a la vacunación para VHB, y a tener una progresión más rápida de la enfermedad hepática por el VHB, que puede terminar en una cirrosis o un hepatocarcinoma22.
La vacuna ADN recombinante (Engerix-B®) con el esquema estándar de 20 μg ha variado en su respuesta inmunológica en esta población, dando un rango promedio entre el 30 al 85 %; sin embargo, son diversos los factores que pueden influir en esta respuesta, como el recuento de CD4, la edad, la carga viral, la previa vacunación y el tiempo de uso de los antirretrovirales22,23,24.
Las explicaciones de esta hiporrespuesta son diversas. Un estudio demuestra una relación entre el nivel de CXCL-13 (biomarcador del centro germinal) con la respuesta a la vacuna: en los pacientes en donde se encontró un nivel alto de este biomarcador antes de la vacunación, hubo una menor respuesta postvacuna. Además de esto, las respuestas conservadas de las células Thi específicas de antígeno se han encontrado en los pacientes VIH respondedores25.
Por otro lado, la implicación de un recuento específico de CD4 en la respuesta inmunológica ha variado en los estudios. Algunos sugieren que un recuento <350 células/μl es un factor de riesgo de no respuesta, mientras que otros estudios utilizaron de base en su investigación un recuento <200 células/μl. Lo que se recomienda es que en los pacientes VIH donde el recuento de CD4 sea bajo, se busque una alternativa diferente a la vacunación estándar, ya sea aplicando dosis más altas o aplicando una vacuna diferente a la de segunda generación26,27,28,29. De igual forma, se recomienda medir los anticuerpos de superficie de la hepatitis B entre 6 y 12 meses después de finalizar el esquema de vacunación, con el objetivo de identificar un fracaso temprano de la protección, ya que un estudio demostró una disminución significativa de la seropositividad después de 180 días de completado el esquema30.
Ahora bien, la senescencia humoral ha demostrado ser un factor importante en la seroconversión. Se ha observado una relación inversa entre la respuesta a la vacuna y la edad en varios estudios23,29,31. En una investigación realizada por Chatkittikunwong y colaboradores, con una muestra de 120 personas VIH positivas, se descubrió que aquellos mayores de 40 años mostraban una menor tasa de seroconversión26.
La alternativa de una dosis más alta de la vacuna recombinante en los pacientes VIH positivos ha sido ampliamente estudiada32,33,34. La mayoría de estudios sugieren que existe una mayor respuesta en los pacientes a los que se les aplica una dosis de 40 o 60 μg, alcanzando una tasa de seroconversión que varía entre el 90 % y el 95 %, a diferencia de los pacientes vacunados con dosis estándar donde se alcanza entre 70 % hasta un 85 %31,35.
En adición, Feng Y. y colaboradores realizaron un estudio con 182 pacientes, divididos en dos grupos de 91 personas cada uno. Ambos grupos recibieron tres dosis de vacuna administradas a los 0, 1 y 6 meses. Uno de los grupos recibió un esquema de inmunización con dosis más altas (60 μg), mientras que al otro se le administró el esquema estándar (20 μg). Después de 7 a 42 meses de completar el esquema de vacunación, se observó una disminución en la tasa de respuesta del 90,3 % al 51,6 % en el grupo con dosis más altas, y del 84,1 % al 44,6 % en el grupo con el régimen estándar. Esto sugiere que las dosis más altas pueden ofrecer una mayor durabilidad en la respuesta inmunitaria en comparación con el régimen estándar36. También se ha evidenciado que las dosis de refuerzo pueden contribuir a una mayor persistencia de los anticuerpos en el tiempo37.
Otra alternativa para los pacientes con VIH son las nuevas vacunas contra el VHB. La vacuna PreHevbrio® (Sci-B-Vac), también llamada vacuna de triple antígeno, utiliza las proteínas de Pre-S1 y Pre-S2 junto con el antígeno de superficie del VHB. Esta vacuna ha alcanzado una protección hasta del 84 % a través de un esquema de 0, 1 y 6 meses con 10 μg de vacuna en los pacientes VIH positivos (ver Figura 1)38.
También está la vacuna Heplisav-B® (HepB-CpG), la cual usa la misma tecnología de ADN recombinante, pero con el adyuvante CpG 1018, el cual activa el receptor tipo toll 9 (TLR9) que desencadena una cascada inmunoestimuladora que puede inducir una respuesta que genera linfocitos T y B de memoria, lo cual resulta en una estimulación inmunitaria directa. El uso de esta vacuna en pacientes VIH negativos ha mostrado una seroconversión del 90-100 % y, en pacientes VIH positivos, hasta del 87 %39.
Por último, se encuentra la vacuna Fendrix® (HepB-AS04), también llamada de tercera generación, por su tecnología de ADN recombinante, complementada por el adyuvante AS04. Esta vacuna se destaca por su capacidad mejorada de presentación de antígenos a través de una mayor síntesis de citocinas y regulación de la molécula CD86, que ha mostrado una respuesta de hasta el 100 % en pacientes VIH positivos, sin registrar reacciones adversas significativas40,41.
Pacientes con enfermedad renal crónica
Las personas con enfermedad renal crónica tienen un deterioro del funcionamiento renal que puede progresar a un estadio en donde sea crucial recurrir a la hemodiálisis como medida vital. Aunque este tratamiento genera diversos beneficios para el paciente, también implica riesgos significativos a nivel inmunológico42.
La prevalencia de hepatitis B en pacientes con hemodiálisis es más alta que en la población general, debido a que tienen una mayor exposición a transfusiones sanguíneas y a técnicas invasivas que pueden llegar a estar contaminadas43. Por esta razón, la vacunación contra el VHB es fundamental dentro de las estrategias de tratamiento de estos pacientes. No obstante, la seroconversión no es tan alta; oscila entre el 50-80 %44. Esta hiporrespuesta se explica porque en estos pacientes hay un deterioro de la inmunidad humoral específica del VHB, caracterizado por disminución en la función de las células presentadoras de antígeno y a su vez en los linfocitos T auxiliares. Sumado a lo anterior, los pacientes en hemodiálisis también pueden estar inmunocomprometidos debido a la producción exagerada de lL-6 y TNF alfa, así como una baja producción de IL-1045.
Algunos estudios han relacionado la baja respuesta a la vacuna de ADN recombinante con los niveles bajos de albúmina (<30 g/L) y la desnutrición, categorizando la primera como un indicador de respuesta a la vacuna42,46. Por otra parte, la edad, al igual que en los pacientes con VIH, se mostró como un factor de riesgo para la no seroconversión en los pacientes de hemodiálisis. Un estudio con una muestra total de 108 personas mostró que el grupo de pacientes de hemodiálisis entre 18 a 55 años, el 76 % respondió a la vacuna contra VHB; el grupo de 56 a 75 años, el 36,5 % y el grupo de 76 a 95 años, solo el 22,2 %, lo cual concuerda con lo que la literatura afirma sobre la senescencia humoral44. También se encontró que los pacientes VHC positivos tienen un riesgo 5,5 veces mayor de no tener respuesta, mientras que los pacientes con un IMC >30 kg/m2 presentan un riesgo 2,4 veces mayor y aquellos con tratamiento de diálisis >5 años tienen un riesgo 3,5 veces mayor43.
Siguiendo la línea de evidencia científica de la vacuna de segunda generación en este grupo de pacientes, la literatura indica que la dosis debe ser de 40 μg en el esquema habitual43,47,48. La respuesta a esta vacuna, como se mencionó anteriormente, ha variado entre los estudios; algunos demuestran que puede alcanzar una seroconversión por encima del 85 %, mientras que en otros se ha encontrado que es del 60 % o incluso menos. Sin embargo, hay algunas consideraciones que pueden influir, como la previa vacunación contra el VHB. En un estudio se observó respuesta adecuada en el 88,9 % de los pacientes que habían recibido vacunación antes de iniciar la hemodiálisis y 78,5 % en los que fueron inmunizados después de iniciar la hemodiálisis47,49. Además, es relevante mencionar que la vía de administración también ha sido un aspecto por tener en cuenta en la respuesta observada en estos pacientes. Una revisión sistemática evaluó la seroconversión de los pacientes en hemodiálisis a los cuales se les aplicó la vacuna de ADN recombinante intradérmica versus pacientes a los que se les aplicó intramuscular; se concluyó que había una mayor respuesta en los pacientes con aplicación intradérmica50.
Ahora bien, las nuevas vacunas son también una opción importante por considerar en los pacientes con enfermedad renal crónica. Para iniciar, la vacuna HBV-AS04 (Fendrix®), desde su creación, ha sido ampliamente estudiada en estos pacientes y se ha encontrado una alta seguridad y adecuada inmunogenicidad asociada en gran medida al nuevo adyuvante. La dosis y el esquema usado de esta vacuna en los pacientes renales es de 0,5 ml intramuscular en 0, 1, 2 y 3 meses. La seroconversión oscila entre el 81 % y el 95 %41,51. Un estudio evaluó las tasas de seroconversión en 102 pacientes con enfermedad renal crónica en etapa de prediálisis después de cada dosis y meses posteriores al completar el esquema de vacunación; se reportó una tasa de seroconversión del 12 % después de la primera dosis, del 58 % después de la segunda, del 89 % después de la tercera y del 95 % un mes después de completar el ciclo de vacunación. Además, se observaron tasas de seguimiento del 88 % después de 50 meses de la vacunación. Esto es un panorama muy favorable para los pacientes renales, debido a que mantener títulos >10 mUI/mL de anti-HBs en el tiempo es uno de los retos en estos pacientes52.
Pasando a la vacuna PreHevbrio® o Sci-B-Vac (vacuna triple antígeno), esta se usa en dosis de 10 μg en intervalo de 0, 1 y 6 meses. Un ensayo clínico aleatorizado evaluó la seroconversión en pacientes renales usando PreHevbrio® versus Engerix-B® (40 μg) en grupos de 43 personas cada uno, se encontró una tasa de respuesta del 73,2 % y 69,8 % respectivamente. Asimismo, se estudiaron los títulos de anticuerpos a los 7 meses y se encontraron niveles más altos en los pacientes con la vacuna triple antígeno48.
Por último, la vacuna HepB-CpG (Heplisav-B®) tiene un esquema de vacunación en los pacientes renales de únicamente 2 dosis. Un estudio amplio, que incluyó a pacientes con enfermedad renal terminal sometidos a diálisis de mantenimiento, comparó la seroconversión entre Heplisav-B® y la vacuna estándar. Se encontró que el 62,9 % de los pacientes que recibieron Heplisav-B® mostraron seroconversión en comparación con el 50,1 % de los pacientes que recibieron la vacuna estándar. Sin embargo, se decidió colocar 2 dosis de refuerzo de la vacuna HepB-CpG para un total de 4 dosis para que fuera equiparable con las 4 dosis de la Engerix-B®, se encontró que la seroconversión aumentó al 82 %, por lo que se concluyó que se debe reevaluar la cantidad de dosis en los pacientes en diálisis53.
Terapia biológica
La terapia biológica no solo hace parte del esquema de tratamiento de las enfermedades autoinmunes, sino que se ha ido incluyendo para los pacientes que tienen un difícil manejo con el tratamiento convencional de enfermedades como el asma, cáncer, esclerosis múltiple, dislipidemia, enfermedad de Alzheimer, entre otras. No obstante, el uso de esta terapia aumenta el riesgo de adquirir infecciones oportunistas como la tuberculosis o la reactivación del virus de la hepatitis B, lo que podría ser fatal para el paciente54. Es por esta razón que la vacunación para el VHB hace parte de las medidas de prevención en la población en tratamiento con terapia biológica55.
Ahora bien, la respuesta a la vacunación contra el virus del VHB se ha encontrado hasta del 80 %, sin embargo, múltiples factores pueden influir como el medicamento que se usa, la enfermedad, la edad o las dosis necesarias para alcanzar una respuesta adecuada54,55,56. Se ha encontrado que los pacientes con enfermedades autoinmunes que han usado tratamiento con corticoides han tenido peor respuesta a la vacunación para VHB, de igual forma, la edad también es un predictor de mala respuesta en los pacientes que usan terapia biológica54,56. Fernández-Prada y colaboradores estudiaron la respuesta a la vacuna Fendrix® en una población de 301 pacientes mayores de 18 años con enfermedades autoinmunes en tratamiento con terapia biológica y encontraron que la progresión de la enfermedad estaba relacionada con menor respuesta a la vacuna. También mostraron que había una relación entre la tasa de seroconversión y el diagnóstico del paciente: las personas con diagnóstico de artritis psoriásica y psoriasis tuvieron tasas de seroconversión 19 y 9 veces más, respectivamente, que los pacientes con otras enfermedades autoinmunes56.
No respondedores
Se entiende por "no respondedor" al individuo que, tras un mes de haber finalizado el esquema de vacunación contra el VHB, no logra producir títulos de anti-HBs superiores a 10 mUI/mL, lo cual indica que no ha desarrollado una protección contra la hepatitis B. Alrededor del 5 % al 15 % de la población vacunada con el régimen de 3 dosis con vacuna de ADN recombinante se clasifica como no respondedora, lo que presenta un reto particular para los trabajadores de la salud57,58. Dado su elevado riesgo de sufrir accidentes biológicos, estos profesionales están obligados a mantener niveles adecuados de protección contra el VHB. En un estudio realizado en Taiwán, se encontró que, de 256 trabajadores del sector de la salud en un centro médico, el 13,6 % no respondió a la vacunación59.
La falta de respuesta a la vacunación puede ser atribuida a diversas causas en pacientes sanos, entre las cuales se destacan factores genéticos, factores inmunológicos y variables individuales60,61. Un estudio reciente ha identificado Polimorfismos de un Solo Nucleótido (SNP) en los genes CXCR5 y CXCL13 como determinantes importantes de la eficacia de la vacuna. Específicamente, se ha observado que los alelos G de rs3922 y rs676925 en el gen CXCR5 están vinculados con una mayor probabilidad de no respuesta a la vacuna. De manera similar, el alelo menor G en rs676925 también incrementa el riesgo de falta de respuesta. Además, el polimorfismo rs497916 en el gen CXCR5 muestra que los genotipos TT y CT están asociados con una mayor predisposición a no responder adecuadamente a la vacunación contra el VHB62. Sumado a lo anterior, diversos estudios sostienen que ciertos alelos del sistema de Antígenos Leucocitarios Humanos (HLA) han sido vinculados con una respuesta subóptima a la vacuna contra el virus de la hepatitis B (VHB). Sin embargo, otros estudios llegan a la conclusión de que no existe una correlación57. Estos resultados plantean una significativa área de investigación en el campo genético enfocado en la vacunación.
Otros factores que pueden influir en la hiporrespuesta son el marcador para anticuerpos contra el antígeno core (anti-HBc) positivo, el género masculino, el número de dosis y una edad superior a 40 años al momento de la vacunación. Un estudio encontró que, por cada año adicional, las personas presentan un aumento de 0,7 % de probabilidad de no desarrollar seroprotección59,60.
En relación a las nuevas vacunas, un estudio realizado por Krawczyk A y colaboradores reveló que la vacuna de triple antígeno (Sci-B-Vac™) demostró eficacia en un grupo de 21 pacientes voluntarios no respondedores o con baja respuesta (<100 UI/L). Posterior a la inmunización, se realizaron ensayos de interferón (IFN)-ELISPOT que detectaron una proliferación de linfocitos T específicos para PreS/S en el 53 % y 83 % de los pacientes no respondedores y pacientes con baja respuesta, respectivamente58. De igual forma, Körber y colaboradores encontraron que de 11 pacientes con historia previa de no respondedores a la vacuna Engerix® or Twinrix®, el 90,9 % (10/11) consiguieron tener una inmunización correcta con la vacuna triple antígeno (Sci-B-Vac™). El paciente que no respondió tenía factores de riesgo como hipertensión, obesidad y tabaquismo61.
Panorama de las nuevas vacunas en Colombia
Las vacunas recientemente desarrolladas contra la hepatitis B representan una prometedora opción para pacientes que se encuentran en situaciones especiales, ya que existe la posibilidad de que no respondan adecuadamente a la vacunación tradicional debido a factores tanto genéticos como inmunológicos.
En su informe de abril de 2022, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) emitieron recomendaciones actualizadas para la vacunación contra el virus de la hepatitis B en adultos. En estas recomendaciones se destacan las nuevas vacunas Heplisav-B® y PreHevbrio®, además de las vacunas recombinantes tradicionales (ver Tabla 2)63. Sin embargo, es importante destacar que, en Colombia, estas actualizaciones aún no se han implementado por completo.
En la guía de "Lineamiento para el tamizaje y la vacunación contra el virus de la hepatitis B a poblaciones vulnerables", del Ministerio de Salud de Colombia del 2021, que se enfoca en poblaciones con factores de riesgo por una mayor exposición que conlleve a la adquisición del virus, no se contemplan las diferentes alternativas de vacunas, sino que solamente se presenta la vacuna Euvax B, que contiene HBsAg y gel de hidróxido de aluminio como adyuvante2.
Tabla 2 Recomendación de vacunación para el VHB en adultos por la CDC
| Dosis (microgramos) | Plan de vacunación | |
|---|---|---|
| Recombivax HB® | 10 | 3 dosis: 0,1 y 6 meses |
| 40 (pacientes en hemodiálisis o inmunocomprometidos ≥ 20) | 4 dosis: 0,1,2 y 6 meses | |
| Engerix- B® | 20 | 3 dosis: 0,1 y 6 meses |
| 40 (pacientes en hemodiálisis o inmunocomprometidos ≥ 20) | 4 dosis: 0,1,2 y 6 meses | |
| Heplisav-B® | 20 | 2 dosis: 0 y 1 mes. |
| PreHevbrio® | 10 | 3 dosis: 0,1 y 6 meses |
Fuente: elaborada por los autores, adaptada de Weng MK y colaboradores63.
En cuanto a los pacientes VIH, la Guía de Práctica Clínica (GPC) del Ministerio de Salud de Colombia para pacientes VIH adultos, jóvenes y gestantes, recomienda la vacunación para el VHB independientemente del recuento de CD4, sin embargo, no menciona ninguna vacuna en específico64.
Por otra parte, el consenso colombiano sobre vacunación en pacientes con enfermedad renal crónica, de diciembre del 2022, recomienda tres alternativas en cuanto a esquemas de vacunación en pacientes adultos sin esquema de vacunación completo o títulos serológicos anti-Hbs <10 mUI/ mL, de los cuales uno utiliza la vacuna Heplisav-B® con su adyuvante CpG 1018 mediante el esquema de 2 dosis con al menos 4 semanas de diferencia entre dosis65 (ver Tabla 3). Del mismo modo, la Asociación Española de Pediatría (AEP) presenta dentro de sus opciones de vacunación una de las nuevas vacunas, la Fendrix®, para pacientes mayores de 15 años con insuficiencia renal. En Colombia, las guías aún no reflejan la recomendación de Fendrix®, a pesar de la evidencia científica a favor de esta, especialmente en pacientes renales66. De hecho, dentro de la ficha técnica de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, se especifica que es de uso en pacientes en prehemodiálisis o hemodiálisis67.
Tabla 3 Recomendación de vacunación para el VHB en adultos por el consenso colombiano sobre vacunación en pacientes con enfermedad renal crónica de diciembre del 2022
| Plan de vacunación para el VHB en pacientes con enfermedad renal crónica | |
|---|---|
| Heplisav-B® | 2 dosis: con al menos 4 semanas de diferencia entre dosis |
| Engerix-B® o Recombivax® | 3 dosis: 0,1 y 6 meses con un intervalo mínimo de 4 semanas entre la primera y la segunda dosis, de 8 semanas entre la segunda y la tercera dosis o de 16 semanas entre la primera y la tercera |
| Twinrix® | 3 dosis: 0,1 y 6 meses 4 dosis: 0, 7, 21-30 días y una dosis de refuerzo 12 meses después de la última dosis |
Fuente: elaborada por los autores, adaptada de Silva E. y colaboradores65.
Por último, hay dos situaciones especiales de vacunación mencionadas en la introducción que no se incluyeron en la búsqueda, pero que son de gran importancia en el contexto médico colombiano. Estas son: casos de violencia sexual y accidentes biológicos. El Ministerio de Salud y Protección Social, mediante la resolución 459 de 2012, establece el protocolo de atención integral en salud para víctimas de violencia sexual, en donde se establece la aplicación de la vacuna contra la hepatitis B y la inmunoglobulina68. De igual forma, en Colombia es obligatorio el uso del KIT de profilaxis postexposición en víctimas de abuso sexual durante las primeras 72 horas postexposición, dentro del cual se encuentra tanto la vacuna como la inmunoglobulina69.
En cuanto al accidente biológico, el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia establece en el protocolo para exposición de riesgo biológico laboral o no laboral que, en caso de que la persona afectada no cuente con títulos de anticuerpos adecuados para hepatitis B (superiores a 10 mlU/mL), se debe realizar la vacunación junto con la aplicación de la inmunoglobulina antihepatitis B (HBIG) en sitios diferentes de aplicación, preferiblemente con la dosis recomendada por el fabricante dentro de las primeras 24 horas postexposición, puesto que la efectividad es del 70-90 % para prevenir la infección por el VHB. No obstante, también establece que puede llegar a aplicarse la inmunoglobulina en un plazo máximo de 7 días cuando fue por exposición percutánea o 14 días si fue exposición sexual. Además, en casos donde se rechace la vacunación, se deben aplicar dos dosis de inmunoglobulina con un intervalo de 4 semanas70.
Conclusiones
La infección por VIH y la enfermedad renal crónica son enfermedades que, a nivel inmunológico, pueden afectar la respuesta a la vacunación contra el VHB. Además, la terapia biológica, especialmente en el contexto de una enfermedad autoinmune, puede interferir negativamente en la generación adecuada de anticuerpos en la vacunación. Asimismo, los pacientes no respondedores son aquellos que, posiblemente debido a factores genéticos y ambientales, tienen una respuesta más baja que la población general sana. Por esta razón, es esencial que la vacunación se aborde de manera individualizada, teniendo en cuenta el contexto clínico y considerando las diversas alternativas de vacunas de nueva generación, disponibles en la actualidad, para la inmunización contra el VHB. En esta revisión se mencionan algunas situaciones especiales y las nuevas vacunas disponibles, las cuales se pueden considerar para investigaciones poblacionales y para ser incluidas en las guías que se desarrollen.
