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Iatreia

Print version ISSN 0121-0793

Iatreia vol.15 no.1 Medellín Jan./Mar. 2002

 

INVESTIGACIÓN ORIGINAL

 

La hipermocisteinemia un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, fácil de modificar

 

 

ALFONSO CÓRDOBA PORRAS, MSc, MDc, PhD.1; BEATRIZ E. MENESES LONDOÑO, M 2.

 

1 Departamento de Fisiología y Bioquímica. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia y Fundación Universitaria San Martín. Medellín, Colombia.

2 Residente de ginecología y Obstetricia, Ministerio de Sanidad de España.

 

 


LA HOMOCISTEÍNA (HCY), ES UN METABOLITO INTERMEDIARIO en la conversión de metionina a cisteína. La eliminación metabólica de esta sustancia es dependiente de las vitaminas B6, B12 y ácido fólico y de enzimas tales como la cistationina β-sintasa, metionina sintasa y metilenotetrahidrofolato reductasa. Los denominadores comunes en las deficiencias hereditarias de una de estas enzimas o de las que intervienen en metabolismo del folato o de la vitamina B12 son el aumento severo de Hcy en sangre y las enfermedades cardiovasculares. A partir de estas observaciones, se empezó a relacionar Hcy en sangre y las enfermedades cardiovasculares. A partir de estas observaciones, se empezó a relacionar Hcy con enfermedad vascular. Los estudios de las dos últimas décadas también señalan al aumento moderado de Hcy como un factor de riesgo de alteraciones vasculares. Este metabolito por mecanismo que incluyen activación de algunos factores de la coagulación e inactivación de los anticoagulantes naturales favorece la formación de trombos y el daño del endotelio vascular. El aumento de esta sustancia es fácil de modificar mediante intervención dietética o farmacológica. Por este motivo la Hcy constituye un parámetro analítico de utilización creciente en la práctica clínica, enpacientes con enfermedades cardiovasculares, en el diagnóstico y monitorización de la respuesta al tratamiento de anemias por déficit de vitaminas B12 y/o ácido fólico, en la valoración del riesgo de padecer defectos del tubo neural o aborto espontáneo, sobre todo en aquellos casos en que éstos son repetitivos.

PALABRAS CLAVE

HOMOCISTEÍNA, ÁCIDO FÓLICO, VITAMINA B6 Y B12, ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR


SUMMARY

THE HOMICYSTEINE (HCY), IS AN INTERMEDIA METABOLITY in the transformation of metionine to cysteine. Metabolic elimination of these substance depends on vitamins B6, B12 and folic acid and enzymes such like cistationine Β-sintase, and metilentetrahidrofolate reductase.

The common denominators in heredity deficiency of one fo these enzymes or the ones taking part of the metabolism of the folate or the vitamin B12 are a significant raise of Hcy in blood and cardiovascular diseases. Since these observations, they began to relate the Hcy vith vascular disease.

Researches in the last two decades point a moderate raise of Hcy as a risk factor in vascular alterations. This metabolity for mechanisms including activation of some ciagulation factors and inactivation of natural anticoagulants helps the thrombi forming and vascular endothelium damage. The raise of this substance is easy to midify through drug and diet media. Due to this, the Hcy takes part of an analytic parameter of growing use in clinical practice, in cardiovascular diseases patients, in the diagnosis and motitorizing of the response to anemia treatment caused by lack of vitamins B12 and/or folic acid, the value of the risk of having defects of the neural tube or espontaneus abortion, specially in cases where they are repetitive.


 

 

LA HOMOCISTEÍNA (HCY) SE ORIGINA a partir del aminoácido esencial, metionina. Esta última se encuentra en todas las proteínas. La Hcy y su metabolismo han sido objeto de especial interés a partir de los años sesenta, cuando se describió un grupo de pacientes con un defecto genético en la enzima cistationina b-sintasa y un aumento en la excreción urinaria de homocistina (dimero de Hcy), por lo que se denominó homocistinuria (1-3). Estos pacientes presentaban frecuentemente luxación del cristalino, compromiso óseo y neurológico, así como trombosis arterial y venosa. Las oclusiones vasculares en esta enfermedad son graves y frecuentes, y causan la muerte aproximadamente al 50% de los individuos antes de los 30 años de edad (4).

La observación inicial que relacionó la concentración de Hcy plasmática y la enfermedad cardiovascular la realizó McCully (5,6), a partir del estudio postmortem de un paciente con homocistinuria ocasionada por un defecto enzimático en el metabolismo de la vitamina B12. En dicho estudio se observó alteraciones vasculares similares a las observadas en la homocistinuria clásica. En ambos defectos enzimáticos, el aumento de la concentración de Hcy en sangre fue la anormalidad común. A partir de estas observaciones, McCully, propuso que la elevación de Hcy en sangre estaba relacionada con aterosclerosis y trombosis (5,6).

A partir de estas observaciones un número creciente de estudios clínicos y epidemiológicos demuestran que la elevación moderada de la concentración de Hcy plasmática constituye un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular independiente de los factores convencionales (tabaquismo, obesidad, hipertensión, diabetes, etc) (7-13). En general, estos estudios indican que estos pacientes presentan con frecuencia hiperhomocisteinemia moderada (HHM) hasta en un 42% de los casos (14). En algunos pacientes esta alteración se presenta en ayunas y/o después de una sobrecarga oral de metionina. Siendo esta última la más frecuente (15). La HHM basal y tras una sobrecarga oral de metionina indican por tanto, defectos diferentes aunque relacionados. La omisión de una u otra determinación reduce de manera significativamente la probabilidad de detectar los individuos con HHM. Cuando ambas determinaciones se encuentran alteradas el riesgo de padecer una enfermedad vascular aumenta considerablemente (16) o cuando coexiste con un defecto en la coagulación o fibrinólisis el riesgo puede aumentar hasta 20 veces (17,18) y predisponen a las arterias y a las venas a eventos aterotrombóticos.

Los mecanismos por los cuales la Hcy promueve la aterosclerosis y trombosis en arterias y venas de todos los calibres incluye: un efecto citotóxico sobre el endotelio (19) y mitogénico sobre las fibras lisa de la arteria (20), aumenta la afinidad de la lipoproteína (a) por la fibrina (21) y la síntesis del inhibidor del activador tisular del plasminógeno-1 22), activa el factor V de la coagulación (23), disminuye la producción de óxido nítrico (NO) (24) y la actividad de la antitrombina III (25, 26), inhibe el complejo trombomodulina-trombina (27), la proteína C (27, 28) y selectivamente la unión del activador tisular del plasminógeno a las células endoteliales, así como la actividad del que se encuentra ligado a ellas (29) entre otros.

Las concentraciones de Hcy plasmática en ayuno que se consideran «normales» en términos estadísticos varia entre los países y también entre los laboratorios. Debido al método analítico empleado, a las características de los controles seleccionados. Así como también, por el tipo de dieta, la edad, el sexo, la ingesta de medicamentos, las concentraciones séricas y tisulares de folato y vitamina B12. En general, estas concentraciones oscilan entre 5,0 y 16,0 µmol/L. Las personas con concentraciones plasmáticas de Hcy superiores al promedio más dos desviaciones estándar de los valores de la población control se consideran hiperhomocisteinémicas.

Las causas por las cuales se produce un aumento moderado de la concentración de Hcy en sangre incluye la disminución de la actividad de la enzima cistationina â-sintasa, metilenotetrahidofolato reductasa o metionina sintasa (4), la utilización de algunos medicamentos (metotrexate, anticonvulsivantes, anticonceptivos orales) (30-32) o un déficit de ácido fólico, vitamina B12 o B6 (33, 34) o ciertas enfermedades (35, 36). El tratamiento con estas vitaminas es inocuo, seguro y modifica facilmente la concentración de Hcy en sangre (37-39).

Por tanto, la HHM es un nuevo factor de riesgo de enfermedad vascular, que es posible modificar mediante intervención dietética o farmacológica. Por este motivo la Hcy constituye un parámetro analítico de utilización creciente en la práctica clínica, en pacientes con enfermedades cardiovasculares. La determinación de la concentración de Hcy en sangres es de interés en otros casos, tales como en el diagnóstico y monitorización de la respuesta al tratamiento de anemias por déficit de vitaminas B12 y/o ácido fólico o en la valoración del riesgo de padecer defectos del tubo neural o aborto espontáneo, sobre todo en aquellos casos en que éstos son repetitivos.

 

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